急性腦梗死溶栓的護(hù)理全解

1、 急性腦梗死靜脈溶栓護(hù)理 神經(jīng)內(nèi)科 姚怡萍 1第1頁(yè)腦卒中是嚴(yán)重危及生命急癥! 腦梗死發(fā)病率為 110 / 10 萬(wàn)， 約占全部腦卒中60% 80%。我國(guó)平均12秒即有1人中風(fēng)，每21秒因中風(fēng)死亡1人。2第2頁(yè)腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感30秒：腦代謝發(fā)生改變1分鐘：神經(jīng)元功效活動(dòng)停頓5分鐘：腦梗死3第3頁(yè)4綠色通道 科學(xué)流程爭(zhēng)分奪秒第4頁(yè)腦梗死最主要病因5 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成第5頁(yè)腦梗死常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制堵塞小動(dòng)脈，造成腦組織局部供血不足、腦組織壞死血凝塊（血栓）脫落，隨血流抵達(dá)腦部小動(dòng)脈脂質(zhì)板塊破裂、血栓形成6第6頁(yè) 早期溶栓再通是預(yù)防缺血腦組織發(fā)生不可逆性損傷、降低致殘率最理想方法。7第7頁(yè)

2、適應(yīng)癥年紀(jì)18-75歲。發(fā)病在34.5小時(shí)以?xún)?nèi)。腦功效損害體征連續(xù)存在超出1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS評(píng)分7-22分）。腦CT已排除腦出血或外傷（如骨折）證據(jù)。患者或家眷簽署知情同意書(shū)。8第8頁(yè)禁忌癥既往有顱內(nèi)出血史，包含可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血史；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周有胃出血或泌尿系統(tǒng)出血史；近2周有大型外科手術(shù)史；近1周內(nèi)有不可壓迫部位動(dòng)脈穿刺史。近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死，但不包含陳舊小腔隙性梗死，并未遺留神經(jīng)功效體征。體檢發(fā)覺(jué)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）證據(jù)。9第9頁(yè)口服抗凝藥及凝血酶原時(shí)間15S；48小時(shí)內(nèi)接收過(guò)肝素治療（部分酶原時(shí)間超出正常范圍）。血小板計(jì)數(shù)10萬(wàn)者， 血糖2.

3、7mmol/L。收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg。嚴(yán)重心、腎、肝功效不全或嚴(yán)重糖尿病。妊娠。 第10頁(yè)溶栓藥品選擇重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA） -愛(ài)通立（規(guī)格：20mg/50mg）藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保留 藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用11第11頁(yè)溶栓流程溶栓前準(zhǔn)備rt-PA使用方法溶栓觀(guān)察及護(hù)理12第12頁(yè)溶栓前準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備好床單位（鋪好產(chǎn)墊和中單）吸氧裝置、監(jiān)護(hù)、微泵輸液一套（留置針、敷貼，采血針，采血管）耳溫計(jì)、血糖儀、秤溶栓藥品13第13頁(yè)溶栓藥品使用方法rt-PA（3小時(shí)內(nèi)）用量：0.9mg/Kg/次（最高劑量不超出90mg）使用方法：加入原廠(chǎng)配置溶媒中；先用總劑量10%在1-

4、2分鐘內(nèi)馬上iv，其余90%在60分鐘iv.drip完成，輸注完成后生理鹽水沖管。（推注延長(zhǎng)管內(nèi)藥品）14第14頁(yè)溶栓配合（白天）病人入科稱(chēng)體重安置患者溶栓前分工護(hù)士A：和急診護(hù)士交接班。護(hù)士B：吸氧，監(jiān)護(hù)，測(cè)量生命體征并統(tǒng)計(jì)。護(hù)士C：打留置針，開(kāi)通2路靜脈通路，采集標(biāo)本溶栓時(shí)分工護(hù)士B：配置溶栓藥品.護(hù)士A:抽取總劑量10%藥品一分鐘內(nèi)靜脈推注，負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)并統(tǒng)計(jì)生命體征，觀(guān)察有沒(méi)有并發(fā)癥護(hù)士C:抽取剩下劑量藥品微泵1小時(shí)推注完.第15頁(yè)溶栓配合（夜間）病人入科稱(chēng)體重安置患者溶栓前分工護(hù)士A：和急診護(hù)士交接班。吸氧，監(jiān)護(hù)，測(cè)量生命體征并統(tǒng)計(jì)。護(hù)士 B：打留置針，開(kāi)通2路靜脈通路，采集標(biāo)本溶栓時(shí)分

5、工護(hù)士A:配置溶栓藥品.抽取總劑量10%藥品一分鐘內(nèi)靜脈推注，負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)并統(tǒng)計(jì)生命體征，觀(guān)察有沒(méi)有并發(fā)癥護(hù)士B:抽取剩下劑量藥品微泵1小時(shí)推注完.第16頁(yè)溶栓后觀(guān)察及護(hù)理1715 minutes 2 hours30 minutes 6hours60 minutes until 24 hours1、生命體征監(jiān)測(cè)第17頁(yè)18評(píng)分項(xiàng)目得分1a.意識(shí)水平：0 1 2 31b.意識(shí)水平提問(wèn)：0 1 21c.意識(shí)水平指令：0 1 2 2.凝視：0 1 2 3.視野0 1 2 3 4.面癱：0 1 2 3 5.6.上下肢運(yùn)動(dòng)：0 1 2 3 4 5a.左上肢 5b.右上肢0 1 2 3 4 6a. 左下肢 6

6、b. 右下肢7.共濟(jì)失調(diào)：0 1 2 8.感覺(jué)：0 1 9.語(yǔ)言:0 1 2 3 10.構(gòu)音障礙：0 111.忽略癥：0 1 2 2、NIHSS（用于評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功效指標(biāo)）q1h6h q3h72h第18頁(yè)3、觀(guān)察出血征象皮膚及粘膜：有沒(méi)有皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有沒(méi)有滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識(shí)加深等，頭顱CT檢驗(yàn)（用藥二十四小時(shí)后復(fù)查）19第19頁(yè)204、血常規(guī)、凝血功效監(jiān)測(cè)溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h 次日項(xiàng)目名稱(chēng)參考值范圍凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）11-14秒國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normali

7、zed ratio，INR） 0.8-1.15活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplatin time, APTT) 25-35秒纖維蛋白原（Fibrinogen, FIB） 2-4g/L凝血酶時(shí)間 (thrombin time, TT)15-18秒 第20頁(yè)215、并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥品過(guò)敏皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長(zhǎng)等發(fā)燒、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過(guò)敏性休克第21頁(yè)226、溶栓后護(hù)理注意事項(xiàng)預(yù)防損傷與出血： 防止無(wú)須要觸及病人， 盡可能降低肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)， 藥品注射完成局部按壓5-10分鐘，

8、注意注射部位有沒(méi)有發(fā)紅、疼痛， 如有應(yīng)及時(shí)處理第22頁(yè)23 二十四小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床、防止插胃管用藥30分鐘內(nèi)盡可能防止插尿管 仔細(xì)聆聽(tīng)病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞） 四肢局部疼痛、腫脹（周?chē)o脈阻塞）6、溶栓后護(hù)理注意事項(xiàng)第23頁(yè)24溶栓病例分享病史：患者，女性，67歲，今年7月25日12：00在家無(wú)顯著誘因突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)障礙摔倒在地，伴胡言亂語(yǔ)，口齒不清，遂由家人送至我院就診。入院查體：血壓167/90mmHg，頭顱CT示：未見(jiàn)異常（急性腦梗死24h后CT方能顯影）；試驗(yàn)室：生化、凝血功效、血常規(guī)基本正常。診療：急性腦梗死。入住我科：1、家眷簽字同意靜脈溶栓。 2、14：25予愛(ài)通立66mg靜脈溶栓治療。 3、26/7查體：病情顯著好轉(zhuǎn)，口齒欠清，對(duì)答切題，四肢肌力5-級(jí)，血壓140/90mmHg。 4、