如何規(guī)范病歷書寫

1、怎樣規(guī)范病歷書寫龍南婦幼保健院 第1頁概述：病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成文字、符號、圖案、影像、切片等資料總和，包含門（急診）病歷和住院病歷。病歷：從病歷資料建立之時起到整理歸檔之前。病案：病歷轉交病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔。第2頁病歷功效 1.反應患者病情，反應醫(yī)院醫(yī)療質量、學術水平及管理水平。 2.為醫(yī)療、科研、教學提供基礎資料。 3.為醫(yī)院管理、政府決議提供醫(yī)療信息。病歷功效在擴展刑事或者民事傷害案件中證據(jù)商業(yè)保險理賠依據(jù)醫(yī)保付費憑據(jù)醫(yī)療判定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證主要證據(jù)第3頁病歷單純?yōu)獒t(yī)院教研服務時代已經(jīng)結束，而在處理醫(yī)療糾紛時原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時憑據(jù)作用日顯突

2、出。把存在問題病歷在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師問題暴露在法庭審理中，院方不但不能證實自己醫(yī)療工作中沒有過失，反而在法庭上幫助患者或家眷證實了院方醫(yī)療工作中確實存在問題。第4頁 醫(yī)務人員必須要重新審閱病歷功效、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律高度來對待，將其作為證據(jù)來對待。第5頁 一、 基本要求第6頁基本規(guī)則和要求 客觀、真實、準確 及時、完整、規(guī)范第7頁病歷書寫基本要求2病歷書寫應該使用漢字，通用外文縮寫，無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清楚，表述準確，語句通順，標點正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應該用雙線劃在錯字

3、上，保留原統(tǒng)計清楚、可辨，并注明修改時間，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。第8頁正確修改例：.注意有沒有 潰瘍 出血.錯誤修改例：.注意有沒有 出血.第9頁 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷責任。一頁改動超出3處或者一處字數(shù)超出5個以上則重新書寫。第10頁病歷書寫基本要求4病歷應該按照要求內容書寫，并由對應醫(yī)務人員署名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫病歷，應該經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊醫(yī)務人員審閱、修改并署名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第11頁病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采取二十四小時制統(tǒng)計。 如：4月16日下午

4、4點10分 統(tǒng)計為：-04-16 16：10第12頁病歷書寫基本要求5 對需取得患者書面同意方可進行醫(yī)療活動，應該由患者本人簽署知情同意書。 患者不具備完全民事行為能力時，應該由其法定代理人簽字； 患者因病無法簽字時，應該由其授權人員簽字； 為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字情況下，可由醫(yī)療機構責任人或者授權責任人簽字。第13頁病歷書寫基本要求6因實施保護性醫(yī)療辦法不宜向患者說明情況，應該將相關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時統(tǒng)計。 患者無近親屬或者患者近親屬無法簽署同意書，由患者法定代理人或者關系人簽署同意書。無民事行為能力患者如未成年、精神病人、昏迷者等，

5、遵照自動授權標準。第14頁 住院病歷書寫內容及要求第15頁住院病歷內容住院病歷內容包含住院病案首頁、入院統(tǒng)計、病程統(tǒng)計、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢驗（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢驗匯報單、（心、肺、肝、腎、電解質、血糖、血脂等）體溫單、醫(yī)學影像檢驗資料、病理資料13項。第16頁病歷首頁主要診療選擇總則：選擇此次住院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長診療名稱為患者主要診療。病案首頁中病歷質量、質控日期，由質控人員對病歷質控后手工填寫等級、日期。不得出現(xiàn)空白行或空格。第17頁入院統(tǒng)計要求及內容入院統(tǒng)計是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)過

6、問診、查體、輔助檢驗獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成統(tǒng)計?？煞譃槿朐航y(tǒng)計、再次或屢次入院統(tǒng)計、二十四小時內入出院統(tǒng)計、二十四小時內入院死亡統(tǒng)計。第18頁入院統(tǒng)計、再次或屢次入院統(tǒng)計應該于患者入院后二十四小時內完成；二十四小時內入出院統(tǒng)計應該于患者出院后二十四小時內完成，二十四小時內入院死亡統(tǒng)計應該于患者死亡后二十四小時內完成。第19頁入院統(tǒng)計組成： （一）普通項目（二）主訴（三）現(xiàn)病史（四）過去史 系統(tǒng)回顧（完整病歷）（五）個人史（六）婚姻史（七）月經(jīng)史 生育史（七）家族史第20頁（八）體格檢驗（專科情況）（九）試驗室及器械檢驗（十）病歷摘要 （完整病歷）（十一）診療 初步診療（醫(yī)師

7、） 入院診療（主治醫(yī)師）第21頁入院統(tǒng)計（普通情況） 患者普通情況包含姓名、性別、年紀、民族、婚姻情況、出生地、職業(yè)、入院時間、統(tǒng)計時間、病史陳說者（不再作可靠程度判斷）。第22頁主訴（Chief complaints,CC）主訴是指促使患者就診主要癥狀(或體征)及連續(xù)時間。 統(tǒng)計圍繞主要疾病描述，簡明精練，字數(shù)普通不超出20個字（包含標點符號）,能導出第一診療。標準上不能用診療名稱或輔助檢驗結果來代替主訴；若有幾個癥狀，須按發(fā)生先后次序排列。如用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)覺有癥狀需扣分。第23頁現(xiàn)病史（history of present illness, HPI） 1.疾病發(fā)生：時間、地點、

8、起病緩急、前驅癥狀、可能病因及誘因2.癥狀特點：按先后次序描述癥狀部位、性質、時間、程度、加重與緩解原因3.病情發(fā)展與演變：主要癥狀改變，新癥狀出現(xiàn)4.伴隨癥狀：主要陰性癥狀也應反應第24頁現(xiàn)病史（history of present illness, HPI） 5.診治經(jīng)過：病名、藥名、劑量、療程 對患者提供藥名、診療和手術名稱需加引號（“ ”）以示區(qū)分6.病后普通情況改變，如精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重等7.此次住院需要治療疾病也要寫入現(xiàn)病史，另起一行寫第25頁主訴：重復上腹部饑餓樣痛4年，嘔咖啡樣物3小時。 現(xiàn)病史：該患者于4年前，自覺無顯著誘因出現(xiàn)腹痛，位于上腹偏右，呈饑餓樣，無

9、放射。每次連續(xù)半小時或數(shù)小時不等，時有夜間痛，多可忍耐，進餐后可緩解。于當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)胃鋇餐透視診為“十二指腸球部潰瘍”以“西米替丁”治療2個月（用量不詳）癥狀好轉。今后，每年秋季上述癥狀再發(fā)，后未經(jīng)特殊診治，均自服“西米替丁，胃必治”等癥狀緩解。1天前飲白酒4兩，3小時前自覺胃部不適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內容物約1000毫升，來我院急診就診，經(jīng)急診內鏡檢驗為“十二指腸潰瘍A1期”，靜脈補液，推注“洛賽克”并轉入病房?；颊卟頍o反酸，噯氣，無顯著體重減輕，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。第26頁既往史(past history，PH）1、普通健康情況2、曾患疾病，包含傳染病3、手術史、外傷史及輸血史4

10、、預防接種史5、過敏史(食物及藥品、注明過敏原、發(fā)生時間、程度等)對患者提供診療、手術名稱、過敏藥品需加“ ”第27頁個人史1. 普通生活史料（社會經(jīng)歷）：出生、 居留、教育、興趣2. 職業(yè)、工作條件及有沒有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史3. 生活習慣與癖好(煙、酒、藥品）量、年限4. 冶游史第28頁兒科病人個人史生產(chǎn)史（母孕期情況，第幾胎第幾產(chǎn)，是否足月產(chǎn)，新舊法接生，順難產(chǎn)，出生體重，有沒有窒息，阿氏評分）；喂養(yǎng)史（母乳、人工、混合，何時斷奶，斷奶后食物種類）；生長發(fā)育史（體重、身高等增加情況，前囟關閉及乳牙萌出時間；何時抬頭、會笑、獨坐、站立及走路，何時會叫父親媽媽等，學齡兒童問詢在校

11、情況）第29頁（婚育史、月經(jīng)史）婚育史、月經(jīng)史：婚姻情況、結婚年紀、配偶健康情況、有沒有兒女等。 女性患者統(tǒng)計初潮年紀、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年紀），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。生育史統(tǒng)計方式以下： 足月產(chǎn)次數(shù)早產(chǎn)次數(shù)流產(chǎn)次數(shù)現(xiàn)在兒女數(shù)月經(jīng)史統(tǒng)計方式以下： 初潮年紀 末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年紀） 經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）第30頁家族史1.父母、弟兄、姊妹及兒女健康情況2.有否同類疾病、遺傳疾病、傳染病3.家族遺傳傾向疾病如：高血壓、血液病、哮喘、痛風、糖尿病、癲癇、精神病等。4.如有死亡，應該統(tǒng)計已故直系親屬死亡原因。第31頁入院統(tǒng)計（體格檢驗）體格檢驗應該按照系統(tǒng)循序進行書

12、寫內容包含體溫、脈搏、呼吸、血壓，普通情況（發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、體位、查體合作否、入院方式（平車、輪椅、抬入、扶入等），皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器（不作必查項目，依據(jù)患者情況必要時檢驗并統(tǒng)計），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 統(tǒng)計準確，用詞不能模棱兩可。如不可描述為“心濁音界擴大不顯著，肝脾觸診不滿意”等 第32頁?？魄闆r應該依據(jù)?？菩枰y(tǒng)計專科特殊情況。（神經(jīng)內科、外科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科應寫）與診療及判別診療相關陽性及陰性體征。第33頁輔助檢驗指入院前所作與此次疾病相關主要檢驗及其結果。應分類按檢驗

13、時間次序統(tǒng)計檢驗結果，如系在其它醫(yī)療機構所作檢驗，應該寫明檢驗時間、該機構名稱及檢驗號。第34頁入院統(tǒng)計（初步診療）初步診療是指經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)患者入院時情況，綜合分析所做出診療。如初步診療為多項時，應該主次分明。待查病例應列出可能性較大疾病診療，最少2個，標上？。初步診療書寫于病歷頁面左側。主治醫(yī)師或以上職稱可直接寫入院診療，以下職稱寫初步診療，需要主治醫(yī)師加簽字方視為入院診療。對入院診療不明確或診療不全方面者，伴隨住院期間病情明朗化，在病程統(tǒng)計中統(tǒng)計修正診療或補充診療內容。并據(jù)實填入首頁。入院統(tǒng)計上不要求有“修正診療”、“補充診療”、“最終診療”等。第35頁入院統(tǒng)計（初步診療2）疾病診療填寫要

14、求：主要治療疾病在前，未治疾病及陳舊情況在后；危及患者生命疾病在前，非嚴重疾病在后；本科疾病在前，其它科疾病在后；原發(fā)疾病在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病在后；損傷中毒性疾病在前，非這類疾病在后；傳染性疾病在前，非傳染性疾病在后；后遺癥在前，原發(fā)手術或疾病在后；第36頁入院統(tǒng)計（醫(yī)師署名）書寫入院統(tǒng)計醫(yī)師須署名 。署名下不需再注明書寫日期 ，因為前面普通情況已經(jīng)有統(tǒng)計時間。第37頁第38頁二十四小時內入出院統(tǒng)計患者入院不足二十四小時出院，能夠書寫二十四小時內入出院統(tǒng)計（代替入院統(tǒng)計、出院統(tǒng)計）。內容包含患者姓名、性別、年紀、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、出院情況、出院診療

15、、出院醫(yī)囑，醫(yī)師署名等。 第39頁入院8小時內出院者無需書寫首次病程錄。入院超出8小時出院者，需完成首次病程統(tǒng)計。對已經(jīng)書寫入院統(tǒng)計，可按普通住院患者完成病歷書寫。 第40頁二十四小時內入院死亡統(tǒng)計患者入院不足二十四小時死亡，能夠書寫二十四小時內入院死亡統(tǒng)計（代替入院統(tǒng)計、死亡統(tǒng)計） 。內容包含患者姓名、性別、年紀、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診療，醫(yī)師署名等。入院超出8小時死亡者，首次病程統(tǒng)計、搶救統(tǒng)計、死亡病例討論統(tǒng)計仍需書寫。第41頁病程統(tǒng)計病程統(tǒng)計是指繼入院統(tǒng)計之后，對患者病情和診療過程所進行連續(xù)性統(tǒng)計。內容包含患者病情改變情

16、況、主要輔助檢驗結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取診療辦法及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬通知主要事項等。分首次病程統(tǒng)計和日常病程統(tǒng)計第42頁首次病程統(tǒng)計1首次病程統(tǒng)計是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫第一次病程統(tǒng)計，應該在患者入院8小時內完成。 首次病程統(tǒng)計內容包含病例特點、擬診討論(診療依據(jù)及判別診療)、診療計劃等。第43頁1.病例特點：應該在對病史、體格檢驗和輔助檢驗進行全方面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包含陽性發(fā)覺和含有判別診療意義陰性癥狀和體征等。 要求：高度概括，突出重點，不能簡單重復入院統(tǒng)計內容，抓住關鍵點，有分析、有看法、充分

17、反應出經(jīng)治醫(yī)師臨床思維活動情況。第44頁首次病程統(tǒng)計22.擬診討論(診療依據(jù)及判別診療): 依據(jù)病例特點，提出初步診療和診療依據(jù)；對診療不明寫出判別診療并進行分析；并對下一步診治辦法進行分析。第45頁3.診療計劃：提出詳細檢驗及治療辦法安排。（不能單純地寫完善相關輔助檢驗，而應該寫清：如血常規(guī)、肝腎功效、凝血四項等）必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。按照段落格式書寫。第46頁第47頁第48頁日常病程統(tǒng)計1日常病程統(tǒng)計是指對患者住院期間診療過程經(jīng)常性、連續(xù)性統(tǒng)計。也能夠由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師署名。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字。 書寫日常病程統(tǒng)計時，首先標明統(tǒng)計時間，另起一

18、行統(tǒng)計詳細內容。第49頁病?；颊?，病情改變隨時統(tǒng)計，天天最少1次，時間詳細到分鐘。病重患者，最少2天1次。病情穩(wěn)定患者，最少3天1次。會診當日、輸血當日、手術前一天、術后連續(xù)3天（最少有一次手術者查看患者統(tǒng)計）、出院前一天或當日有統(tǒng)計。第50頁日常病程統(tǒng)計2日常病程統(tǒng)計內容：病情改變：主要癥狀和體征改變，新癥狀和體征，患者反應，對治療效果和反應觀察，飲食、睡眠、情緒等普通情況。對主要化驗、特殊檢驗、病理結果統(tǒng)計和分析。第51頁相關病史補充資料。診療操作等情況統(tǒng)計。主要醫(yī)囑更改，尤其是抗生素使用、停頓、更改等病程統(tǒng)計，統(tǒng)計應注明理由、使用方法和劑量。家眷及相關人員反應和要求等。第52頁上級醫(yī)師查

19、房統(tǒng)計1是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診療、判別診療、當前治療辦法療效分析及下一步診療意見等統(tǒng)計。第53頁 主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計應該于患者入院48小時內完成。內容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、補充病史和體征、診療依據(jù)與判別診療分析及診療計劃等。 下級醫(yī)師應詳細地統(tǒng)計上級醫(yī)師查房情況，盡可能防止“上級醫(yī)師同意診療、治療”等無實質內容統(tǒng)計。第54頁上級醫(yī)師日常查房統(tǒng)計間隔時間視病情和診療情況確定，病危患者應天天一次，病重者2-3天一次，普通患者應每七天1-2次。內容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、對病情分析和診療意見等。上級醫(yī)師是指主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。第55頁第56頁術前須有主刀查房

20、統(tǒng)計（急診手術，術前準備門診完成且由主刀接診、入院24h內手術可不要求）術后48小時內主刀醫(yī)師必須查房一次。第57頁疑難病例討論統(tǒng)計疑難病例討論統(tǒng)計是指由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格醫(yī)師主持、召集相關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論統(tǒng)計。疑難病例：入院二周診療不明確； 住院期間試驗室或其它輔助檢驗有重大發(fā)覺，將造成診療、治療變更； 療效不佳； 院內感染者； 疑難重大手術。第58頁內容包含討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、詳細討論意見及主持人小結意見等。應有主持人/統(tǒng)計者雙署名。第59頁交(接)班統(tǒng)計交(接)班統(tǒng)計是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分

21、別對患者病情及診療情況進行簡要總結統(tǒng)計。交班統(tǒng)計應該在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班統(tǒng)計應該由接班醫(yī)師于接班后二十四小時內完成。第60頁交（接）班統(tǒng)計內容包含入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年紀、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、當前情況、當前診療、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師署名等。在橫格居中位置標明“交班統(tǒng)計”或“接班統(tǒng)計”。第61頁轉科統(tǒng)計1轉科統(tǒng)計是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫統(tǒng)計。包含轉出統(tǒng)計和轉入統(tǒng)計。第62頁轉出統(tǒng)計由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）。轉入統(tǒng)計由轉入科室醫(yī)師于患者轉入

22、后二十四小時內完成。第63頁轉科統(tǒng)計2轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。第64頁階段小結階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每個月所作病情及診療情況總結。階段小結內容包含入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年紀、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、當前情況、當前診療、診療計劃、醫(yī)師署名等。交(接)班統(tǒng)計、轉科統(tǒng)計可代替階段小結。在橫格居中位置標明“階段小結”小標題。第65頁搶救統(tǒng)計搶救統(tǒng)計是指患者病情危重，采取搶救辦法時作統(tǒng)計。因搶救急?；颊?，未

23、能及時書寫病歷，相關醫(yī)務人員應該在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。內容包含病情改變情況、搶救時間及辦法、參加搶救醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。統(tǒng)計搶救時間應該詳細到分鐘。第66頁有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計 有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計是指在臨床診療活動過程中進行各種診療、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)統(tǒng)計。應該在操作完成后即刻書寫。內容包含操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者普通情況，統(tǒng)計過程是否順利、有沒有不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師署名。第67頁會診統(tǒng)計1會診統(tǒng)計(含會診意見)是指患者在住院期間需要其它科室或者其它醫(yī)療機構幫助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫統(tǒng)計。會診統(tǒng)

24、計應另頁書寫。注意事項：醫(yī)囑中有會診統(tǒng)計。病程統(tǒng)計中有會診結果意見統(tǒng)計。第68頁常規(guī)會診 二十四小時內完成 急會診 會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診統(tǒng)計。急、?；颊邥\應在會診單左上角注明“急”字樣，并注明送出時間（應詳細到分鐘）。或電話請急會診但必須補寫會診申請單。第69頁出院統(tǒng)計出院統(tǒng)計是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況總結，應該在患者出院后二十四小時內完成。內容主要包含入院日期、出院日期、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、輔助檢驗、出院診療、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師署名等。出院醫(yī)囑 門診隨訪、定時復查第70頁死亡統(tǒng)計死亡統(tǒng)計指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)

25、過統(tǒng)計，應該在患者死亡后二十四小時內完成。內容包含入院日期、死亡時間、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過（重點統(tǒng)計病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診療等。統(tǒng)計死亡時間應該詳細到分鐘。第71頁死亡病例討論統(tǒng)計死亡病例討論統(tǒng)計是指在患者死亡一周內，由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析統(tǒng)計。內容包含討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、詳細討論意見及主持人小結意見、統(tǒng)計者署名等。第72頁常見錯誤：1.出院診療不能以功效診療為第一診療： 出院診療排列次序以下： 一.主要診療：1. 病因診療 2.病了解剖診療 3.病理生理診療 4.功效診療 5.并發(fā)癥

26、和或合并癥 二.次要診療：診療多于一個時，按主次排列第73頁正確排列次序以下：例1：1）肺癌術后骨、腦轉移（病因病理診療） 多器官功效衰竭（功效診療） 2）膽囊結石（合并癥）第74頁例2：1）風濕性心臟病 （病因診療） 二尖瓣狹窄并關閉不全、心臟擴大 （病了解剖診療） 心律失常（房顫）（病理生理診療） 心功效級 （功效診療） 呼吸、循環(huán)衰竭 （并發(fā)癥） 2）肺部感染 （合并癥）第75頁例3：1） 乙型肝炎后肝硬化 （病因、病理診療） 失代償期 （功效診療） 食管靜脈曲張破裂出血（并發(fā)癥） 肝性腦病 （并發(fā)癥）第76頁2.入院診療表示矛盾 比如：入院診療： 1.上消化道出血待查： 肝硬化（失代償

27、期） 消化道腫瘤 消化性潰瘍點評：上述診療顯著矛盾，“待查”指原因不明，但其后3個診療全為必定診療。臨床上對于可疑診療應在病名后加問號“？”或加“可能”2字。對可能性大者，可加“可能性大”；對可能性較小者，可加“待排除”。如不加問號，又不加可能2字，則為必定診療。第77頁3.少數(shù)病歷診療范圍太廣、含糊不清。 如：入院診療寫“發(fā)燒、嘔吐、昏迷查因” 點評：上述三大癥狀盡管都存在，但應就其中最主要癥狀擬診。第78頁4.入院診療以系統(tǒng)疾病診療，無詳細疾病名稱。 如：結締組織病、代謝病第79頁5.在此次住院期間經(jīng)一些檢驗發(fā)覺疾病，未治療、未列出。 如：影像學檢驗發(fā)覺“頸椎病”、“輸尿管結石”等。第80

28、頁6. 疾病診療書寫不符合要求， 如：“2型糖尿病”寫成“糖尿病2型” 第81頁7.將功效診療、嚴重并發(fā)癥作為主要診療 如：（死亡病歷），在病歷首頁出院診療中將“多器官功效衰竭”作為主要診療，而將原發(fā)病、“肺癌、腎癌術后并全身多處轉移”作為次要診療。第82頁8.無病因診療。 入院診療“肝硬化腹水”，點評：而肝硬化病因未提及；9：入院診療“肺癌術后”“左側胸腔積液” 病程統(tǒng)計中對于積液性質無分析 “惡性癌轉移”？“結核性”?點評：出院診療“肺癌術后胸膜轉移”第83頁10.入院統(tǒng)計查體“口唇、眼結膜蒼白”、血 常規(guī)回報Hb48g/l，未下“貧血”診療。11.僅列出某系統(tǒng)、某專業(yè)疾病診療，而其它專業(yè)

29、疾病則未列入診療中。 如：“腦梗死”患者，有“冠心病史”，且入院后心電圖支持，但未下診療。第84頁現(xiàn)病史錯誤舉例例1. 主訴：去骨瓣減壓術后昏迷4月加重1天 現(xiàn)病史：患者4月前因外傷傷及頭部致“重型顱腦外傷”而行“開顱去骨瓣內減壓術”，術后患者昏迷，呈植物狀態(tài)，于前10日出院回家康復，近幾日患者有發(fā)燒，咳痰而再次入院。入院查體后收入我科，行ICU2區(qū)重癥監(jiān)護。入院來患者神志昏迷，0 0，左側顳頂骨有缺損，導尿管通暢，大便未解。 查體：神志呈植物狀態(tài)，瞳孔0 0，左瞳孔直徑2mm,右瞳孔直徑3mm，對光反射存在。右側顳頂骨有顱骨缺損，腦組織膨隆，頸部有氣管切開疤痕，整個人極度消瘦，肌力檢驗不合作

30、。點評：1）主訴與現(xiàn)病史脫節(jié)第85頁2）現(xiàn)病史：患者4月前因外傷傷及頭部 致“重型顱腦外傷” 而行“開顱去骨瓣內減壓術”，術后患者昏迷，呈植物狀態(tài)，于前10日出院回家康復 ，近幾日患者有發(fā)燒，咳痰而再次入院。入院查體后收入我科，行ICU2區(qū)重癥監(jiān)護。入院來患者神志昏迷， 0 0，左側顳頂骨有缺損，導尿管通暢，大便未解。 點評：無主要癥狀描述 ；未統(tǒng)計患者于何時？在哪家醫(yī)院？就診；接收過哪些治療？效果怎樣 ；統(tǒng)計病程期限 出院后到此次發(fā)病前情況不明 ；未分段統(tǒng)計。時間與主訴不符；對再次入院主要癥狀系統(tǒng)描述無。如：發(fā)燒連續(xù)時間; 程度; 伴隨癥狀等；現(xiàn)病史中不需統(tǒng)計體征；缺乏普通情況描述：精神、體

31、重等。第86頁例2.主訴：右側耳鳴4個月，頭暈、行走不穩(wěn)2個 月 現(xiàn)病史：患者訴，4個月前無顯著誘因出現(xiàn)右側耳鳴，似曾打鼓音，未予重視。4月初患者感頭暈，4月中旬患者走路不穩(wěn). 點評：統(tǒng)計病程不宜期限和月份混用。第87頁例3. 重復頭昏、胸悶3年，加重伴氣促，下肢水腫4天。 現(xiàn)病史：患者自訴3年前開始重復出現(xiàn)頭昏、胸悶，多于活動時發(fā)作，休息后能夠緩解，健康檢驗時發(fā)覺“冠心病”. 診療：冠心?。ɑ旌闲停?，房顫，心功效級點評：3年前已經(jīng)有胸悶、頭昏癥狀等，“健康檢驗時發(fā)覺冠心病”不符合事實。對于無任何癥狀（體征）者，健康檢驗時發(fā)覺疾病，才可用“健康檢驗時發(fā)覺”第88頁例4. 突發(fā)左側肢體活動障礙、

32、昏迷5小時 現(xiàn)病史：入院前5小時在洗菜時突然出現(xiàn)左側肢體活動障礙而倒地，并訴頭痛，數(shù)分鐘后昏迷. 既往史：有“原發(fā)性高血壓”病史. 體格檢驗：BP200/100mmHg. 入院診療：1.腦出血 2.原發(fā)性高血壓點評：患兩種疾病，不應把一個疾病統(tǒng)計為既往史中。 身患兩種（科）以上疾病時，應分清主次：本科為主要就診疾病,應首先寫起，同時又有另科疾病,當前仍有癥狀者,以另段寫在后面。兩種(科)疾病均為入院主要病因,均應詳盡描述,則按疾病先后次序書寫。第89頁第90頁第91頁第92頁把并發(fā)癥寫為現(xiàn)病史、基本疾病寫入既往史患者基礎疾病為2型糖尿病，而糖尿病腎病為其并發(fā)癥，其病史應該從2型糖尿病開始，而不應從眼瞼、雙下肢水腫開始。故本例現(xiàn)病史應交代其診治2型糖尿病經(jīng)過。第93頁例5. 主訴：腹瀉7天，便血1天 現(xiàn)病史：7天前患者無顯著誘因出現(xiàn)腹瀉，.1天前突然出現(xiàn)便血.9日晚出現(xiàn)心搏驟停，經(jīng)搶救后出現(xiàn)煩躁. 入院診療：1.消化道出血查因：直腸癌？點評：心搏驟停應詳細統(tǒng)計復蘇辦法以及心搏停頓時限，方便對預后作出判斷。假如無法搜集相關病史，也應統(tǒng)計“詳細不詳”第94頁例6：主訴：認知障礙、胸悶、大便不通10天。 入院診療：老年性便秘，冠心病，老年性癡呆 現(xiàn)病史僅統(tǒng)計相關癥狀10天， 既往史“有高血壓、冠心病十余年有10多年便秘史”， 點評：現(xiàn)病史則應從十