醫(yī)護(hù)一體化查房(2)課件

1、醫(yī)護(hù)一體化查房重癥醫(yī)學(xué)科9/4/20221醫(yī)護(hù)一體化背景隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)，人口老齡化加劇、新型城鎮(zhèn)化加速推進(jìn)，供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革進(jìn)一步釋放了群眾多層次、多樣化的健康需求。如今，患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)，已經(jīng)不僅限于醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人水平，而更傾向于全方位、全流程對(duì)醫(yī)院提出質(zhì)量要求。重癥醫(yī)學(xué)科是個(gè)特殊的科室，普遍傾向于各種急，危，重癥患者，所以我們需要采取特殊的體制來進(jìn)行管理，以達(dá)到更全面的護(hù)理和治療。9/4/20222概念醫(yī)護(hù)一體化：是指醫(yī)生和護(hù)士形成相對(duì)固定的診療團(tuán)隊(duì)，以醫(yī)護(hù)小組的形式為病人提供治療、護(hù)理、康復(fù)一體化的責(zé)任制整體醫(yī)療護(hù)理服務(wù)9/4/20223醫(yī)護(hù)一體化查房流程醫(yī)護(hù)人員

2、共同參與晨會(huì)交班責(zé)任護(hù)士、組長、管床醫(yī)生、主治醫(yī)生共同參與床邊交班、體查、問診責(zé)任護(hù)士介紹患者一般情況，治療落實(shí)情況、護(hù)理情況，管床醫(yī)生介紹患者的檢查報(bào)告情況、體查陽性體征、突出重點(diǎn)問題，由上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行補(bǔ)充，護(hù)理組長做好查房記錄責(zé)任護(hù)士介紹患者一般情況，治療落實(shí)情況、護(hù)理情況，管床醫(yī)生介紹患者的檢查報(bào)告情況、體查陽性體征、突出重點(diǎn)問題，由上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行補(bǔ)充，護(hù)理組長做好查房記錄9/4/20225內(nèi)容病史匯報(bào)相關(guān)知識(shí)，床邊查體護(hù)理診斷.措施病案討論研究新進(jìn)展9/4/20226醫(yī)護(hù)查房案例許力庭，男，52歲，因反復(fù)咳嗽咳痰喘息5年，再發(fā)加重3天。患者于5年前多于受涼或天氣轉(zhuǎn)冷時(shí)出現(xiàn)咳嗽，咳痰并喘息。

3、多次住院治療，好轉(zhuǎn)出院。3天前上述癥狀再發(fā)，陣發(fā)咳嗽，咳少量白痰，伴喘息呼吸困難。無胸痛咳血發(fā)熱癥狀。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療3天（具體治療不詳），癥狀無好轉(zhuǎn)且呼吸困難加重轉(zhuǎn)入我院。9/4/20227查體查體：體溫：36.7脈搏：110次/分呼吸：27次/分，血壓100/64mmHg心電圖：竇性心律，T波低平，ST略有改變。 血?dú)夥治觯篜H 7.47，PaO2 80mmHg 神志模糊，慢性病容，表情淡漠，平車推入病房。查體不合作。皮膚粘膜色澤紫紺，皮膚濕潤，肺部呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱，肋間隙增寬，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感，左肺叩診過清音，左肺下界位于腋中線第8肋間，肩胛下角線第10肋間，右肺叩診過清音，右肺下

4、界位于肺肝界右鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間，肩胛下角線第10肋間，肺底移動(dòng)度右側(cè)7cm，左側(cè)7cm。左肺呼吸音弱，右肺呼吸音弱，左肺哮鳴音，右肺哮鳴音。既往有吸煙史30余年，每天30支左右。9/4/20228護(hù)理評(píng)估1、病史（1）詳細(xì)詢問病人起病時(shí)間、主要癥狀及特點(diǎn)，有無誘因，加重或緩解的相關(guān)因素。（2）咳痰的量、性質(zhì)、顏色、粘稠度、氣味等。（3）詢問病人有無即往史、患病史。（4）有無焦慮、悲觀、沮喪等心理反應(yīng)。慢性阻塞性肺疾病9/4/202210診斷要點(diǎn)慢支病史肺氣腫的臨床表現(xiàn)胸部X線檢查肺功能檢查COPD的診斷診斷金標(biāo)準(zhǔn)慢性阻塞性肺疾病9/4/202212環(huán)境和體位室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，

5、保持合適的溫濕度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空氣。戒煙。協(xié)助病人取舒適臥位，并及時(shí)更換體位，常取半臥位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量擴(kuò)大，改善呼吸困難。護(hù)理措施氣體交換受損慢性阻塞性肺疾病9/4/202214病情觀察觀察病人咳嗽、咳痰、呼吸困難的程度，全身癥狀。呼吸肌功能鍛煉1） 腹式呼吸法：2） 縮唇呼氣法：護(hù)理措施氣體交換受損慢性阻塞性肺疾病9/4/202215用藥護(hù)理給予氧療低流量低濃度持續(xù)給氧，流量12L/分，每日15小時(shí)以上，以提高氧分壓。護(hù)理措施氣體交換受損慢性阻塞性肺疾病9/4/202216體育鍛煉提高防寒能力，增強(qiáng)身體素質(zhì)。護(hù)理措施氣體交換受損慢性阻塞性肺疾病9/4/

6、202217 1、病情觀察 密切觀察咳、痰、喘癥狀及誘發(fā)因素，尤其是痰液的性質(zhì)和量。護(hù)理措施清理呼吸道無效慢性阻塞性肺疾病9/4/202218 3、保持呼吸道通暢 指導(dǎo)痰多 粘稠、難咳的病人多飲水，遵醫(yī)囑每天用生理鹽水、硫酸慶大霉素、-糜蛋白酶等藥物霧化吸人，指導(dǎo)病人采取有效咳嗽方式，協(xié)助病人翻身、胸部叩擊和體位引流護(hù)理措施清理呼吸道無效慢性阻塞性肺疾病9/4/202220評(píng)估病人的營養(yǎng)狀況及飲食習(xí)慣飲食指導(dǎo)高熱量、高蛋白、高維生素飲食補(bǔ)充適宜的水份、防止便秘。并發(fā)肺心病尿少病人，限制鈉水?dāng)z入。鈉鹽3g 水1500ml/d少食多餐護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)慢性阻塞性肺疾病9/4/202221護(hù)理措施焦慮

7、評(píng)估病人的心理活動(dòng)心理護(hù)理醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給病人關(guān)心體貼，呼吸困難較重者應(yīng)有專人陪護(hù)，向病人及陪患解釋清楚，慢支肺氣腫的特點(diǎn)，鼓勵(lì)病人積極配合治療護(hù)理，提高生活質(zhì)量。慢性阻塞性肺疾病9/4/202223護(hù)理措施焦慮緩解焦慮外出散步、聽音樂、養(yǎng)花、下棋等家庭支持指導(dǎo)病人家屬了解康復(fù)治療的重要性慢性阻塞性肺疾病9/4/202224學(xué)習(xí)內(nèi)容慢性阻塞性肺疾病概念病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)并發(fā)癥輔助檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)預(yù)防護(hù)理9/4/202226慢性阻塞性肺疾病 COPD是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)展。確切的病因不十分清楚，但認(rèn)為與肺部。 臨

8、床上將具有氣道阻塞特征的慢支和 肺氣腫，統(tǒng)稱為慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）。一、概念9/4/202227氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性 炎癥；以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作為臨床特征；可發(fā)展為阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病。慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病慢性支氣管炎continue 二、病因與發(fā)病機(jī)制（慢支）外因:1、吸煙2、感染是COPD發(fā)生 發(fā)展的重要因素 3、空氣污染4、過敏5、氣候9/4/202230內(nèi)因：1、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低2、自主神經(jīng)功能失調(diào)慢性支氣管炎continue 二、病因與發(fā)病機(jī)制9/4/202231二、病因與發(fā)病機(jī)制（肺氣腫）1、引起慢支的各

9、種因素,吸煙為主要因素。2、蛋白酶-抗蛋白酶失衡阻塞性肺氣腫9/4/202232COPD病理學(xué)特點(diǎn) 氣道 炎癥粘膜纖毛 功能障礙氣道 阻塞氣道 結(jié)構(gòu) 改變炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性增加: - 巨噬細(xì)胞, 粘膜水腫肺泡破壞 上皮增生 腺體過度增大 杯狀細(xì)胞變形 氣道纖維組織增生粘液過度分泌 粘液粘性增加 減少纖毛轉(zhuǎn)運(yùn) 粘膜損傷 平滑肌收縮 膽堿能釋放增加 氣道高反應(yīng)性 彈性收縮降低慢性阻塞性肺疾病9/4/202233三、臨床表現(xiàn)慢性咳嗽終身不愈 晨間咳嗽明顯 夜間可有咳嗽慢性咳痰多為晨間排痰:白色粘液性或漿液泡沫性急性發(fā)作或細(xì)菌感染:粘稠或膿性喘息和胸悶、氣短呼吸困難標(biāo)志性癥狀進(jìn)行性 持續(xù)性 活動(dòng)后加重

10、 呼吸道感染后加重癥狀生活質(zhì)量下降，甚至喪失勞動(dòng)能力慢性阻塞性肺疾病9/4/202234三、臨床表現(xiàn)（Clinical situation) 叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移 聽診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長，部分聞及干濕啰音 體征視診：桶狀胸 觸診：觸覺語顫減弱9/4/202235四、并發(fā)癥（Complication) 慢性呼吸衰竭 自發(fā)性氣胸 慢性肺源性心臟病慢性阻塞性肺疾病9/4/202236五、輔助檢查 肺功能檢查 X線檢查 胸部CT檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 慢性阻塞性肺疾病9/4/202237輔助檢查X線檢查 早期無特異性，可出現(xiàn)肺氣腫征象，表現(xiàn)為胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，膈低平，

11、兩肺透亮度增加，心影狹長，呈垂位心。慢性阻塞性肺疾病9/4/202238輔助檢查CT檢查CT檢查能夠更準(zhǔn)確地判斷肺氣腫對(duì)肺氣腫的嚴(yán)重程度進(jìn)行定量分析慢性阻塞性肺疾病9/4/202239輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)猓号袛嘤袩o呼吸衰竭 血液檢查：判斷有無感染 痰液檢查：檢出病原菌，指導(dǎo)抗生素使用 慢性阻塞性肺疾病9/4/202240治療治療目標(biāo)防治病因 緩解癥狀 減慢肺功能衰退 減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診 改善生活質(zhì)量慢性阻塞性肺疾病9/4/202241治療要點(diǎn)急性發(fā)作期控制感染祛痰、止咳解痙、平喘：2受體激動(dòng)劑、茶堿類continue 慢性阻塞性肺疾病9/4/202242治療要點(diǎn)戒煙控制感染家庭氧療呼吸肌功能鍛煉和康復(fù)治療緩解期慢性阻塞性肺疾病9/4/202243測測你是