右半結(jié)腸幾點認識

1、右半結(jié)腸癌手術(shù)過程中外科層面及相關(guān)血管初步認識普外一科郭輝第1頁位于回盲部、 盲腸、 升結(jié)腸、 結(jié)腸肝曲及其系膜與腎前筋膜之間右結(jié)腸后間隙（RRCS）。位于橫結(jié)腸右份與十二指腸降段和胰頭體之間橫結(jié)腸后間隙(SPTC)。位于橫結(jié)腸系膜與胃系膜之間融合筋膜間隙，常被網(wǎng)膜囊取代。三者共同形成右半結(jié)腸游離外科平面。手術(shù)平面選擇第2頁胚胎發(fā)育過程中腸管旋轉(zhuǎn)過程： 背側(cè)腸系膜以腸系膜上動脈（SMA）為中心旋轉(zhuǎn)并固定，最終，與后腹膜融合。 結(jié)腸大部分固定于后腹膜上。（箭頭代表腸管旋轉(zhuǎn)方向）(一)右結(jié)腸后間隙第3頁右結(jié)腸后間隙范圍：中線側(cè)界腸系膜上靜脈主干外側(cè)界右結(jié)腸旁溝腹膜返折頭側(cè)界十二指腸降段和水平段下緣

2、，經(jīng)此與橫結(jié)腸后間隙、胰后間隙交通尾側(cè)界小腸系膜根尾端、回盲部前界升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲系膜后界右側(cè)腎前筋膜第4頁右側(cè)結(jié)腸筋膜組成：頭側(cè)：結(jié)腸+胰十二指腸融合筋膜第5頁尾側(cè)：右結(jié)腸系膜+后腹膜融合筋膜（ Toldt融合筋膜）第6頁橫結(jié)腸后間隙：術(shù)中需要游離橫結(jié)腸后間隙右份。位于橫結(jié)腸系膜與胰十二指腸之間。操作時可于十二指腸水平段下緣切開結(jié)腸系膜，即進入橫結(jié)腸后間隙，向右直至結(jié)腸肝曲與側(cè)腹壁融合邊界。（二）橫結(jié)腸后間隙第7頁融合筋膜：橫結(jié)腸和胃之間游離平面是胃和橫結(jié)腸系膜之間間隙。（三）融合筋膜間隙胃結(jié)腸韌帶：連接胃與結(jié)腸系膜結(jié)構(gòu)，其是大網(wǎng)膜一部分。 大網(wǎng)膜原本由背側(cè)腸系膜（又稱胃背系膜）向尾側(cè)延伸而

3、成，在組織結(jié)構(gòu)上屬于胃一部分，而橫結(jié)腸系膜腹側(cè)葉（前葉）和背側(cè)葉（后葉）與胃沒有任何關(guān)系。不過，在腸管旋轉(zhuǎn)最終階段，背側(cè)腸系膜（大網(wǎng)膜）第4層會與橫結(jié)腸系膜腹側(cè)葉相互融合。第8頁右半結(jié)腸動脈血供： SMA向右半結(jié)腸發(fā)出2條分支情況占人群70%-90%（ICA和MCA） 發(fā)出三條分支情況占10%-30%。右半結(jié)腸動脈血供第9頁高橋先生以“正方形模型”來描述結(jié)直腸主要4條動脈，這4條動脈作為結(jié)直腸血供基礎(chǔ)：4條主要動脈包含：ICA、MCA右支、LCA、SA。4條動脈附加動脈：RCA、MCA左支、第1支SA、第2或3支SA；小腸供血動脈直腸供血動脈右半結(jié)腸動脈血供正方形模型第10頁右半結(jié)腸切除手術(shù)術(shù)

4、式及定義建立在動脈切除范圍上右半結(jié)腸切除手術(shù)術(shù)式分類：（主要動脈有ICA、MCA右支、LCA、SA）處理1條主要結(jié)腸主要動脈部分切除術(shù)處理2條結(jié)腸主要動脈半切除處理中結(jié)腸從屬動脈擴大切除處理3條結(jié)腸主要動脈結(jié)腸次全切除術(shù)處理4條結(jié)腸主要全部動脈全結(jié)腸切除術(shù)第11頁 SMV是右半結(jié)腸切除中線側(cè)標志，也是血管解剖主要標志。沿SMV向頭側(cè)解剖，可逐一定位回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管和中結(jié)腸血管 SMV位置表淺，腹腔鏡下呈特殊藍色條狀外觀。 分別向上張緊橫結(jié)腸及其系膜，向右上牽拉回盲部，則清楚可見腸系膜上血管蒂和回結(jié)腸血管蒂。 IVC: 回結(jié)腸靜脈 MC: 結(jié)腸系膜（一）腸系膜上靜脈（SMV）第12頁SMA

5、：位置深，腹腔鏡下沒有顯著外觀標志。術(shù)中，SMV為指導(dǎo)，依據(jù)回結(jié)腸動脈和靜脈關(guān)系可確定SMA和SMV空間關(guān)系，從而指導(dǎo)右結(jié)腸血管和中結(jié)腸血管解剖。（二）腸系膜上動脈（SMA）右結(jié)腸后間隙第13頁中結(jié)腸動脈是SMA出胰頸之后第1分支，供給橫結(jié)腸；中結(jié)腸靜脈則是SMV進入胰后間隙之前最終1個屬支。中結(jié)腸靜脈中結(jié)腸動脈右支（三）中結(jié)腸血管第14頁右結(jié)腸血管：回結(jié)腸動脈和中結(jié)腸動脈幾乎100%存在，而SMA發(fā)出右結(jié)腸動脈概率為19%45%。62.5%84.2%右結(jié)腸動脈從SMV表面跨過。以十二指腸水平部為標識。右結(jié)腸靜脈右結(jié)腸動脈（四）右結(jié)腸血管第15頁回結(jié)腸血管：提起回盲部，切口自然形成皺裂，該位置

6、即是回結(jié)腸動脈位置。約1/3回結(jié)腸動脈從SMV表面跨過。（五）回結(jié)腸血管右結(jié)腸后間隙第16頁GCT出現(xiàn)率為40%50%。其根部多緊貼胰頸下緣；GCT較短，手術(shù)時若過分牽拉可能會造成出血；GCT組成多變，胰十二指腸上靜脈常參加其組成；GCT是尋找胃網(wǎng)膜右靜脈解剖學(xué)標志，擴大右半結(jié)腸切除術(shù)中可據(jù)此定位該血管；（六）Henle干Henle干：又稱胃結(jié)腸靜脈干（GCT）；由副右結(jié)腸靜脈（SRCV）與胃網(wǎng)膜右靜脈（RGEV）形成共干匯入腸系膜上靜脈（SMV）副右結(jié)腸靜脈胃網(wǎng)膜右靜脈胰十二指腸上前靜脈第17頁外科干是從回結(jié)腸靜脈分叉部頭側(cè)至Henle干部分尾側(cè)，約44mm部分。這部分腸系膜上靜脈腹側(cè)和外側(cè)

7、有淋巴結(jié)存在。結(jié)直腸癌治療規(guī)范（第7版）主張：需要清掃支配升結(jié)腸動脈根部主淋巴結(jié)以及清掃外科干周圍淋巴結(jié)。（七）外科干第18頁腹腔鏡入路的選擇中間入路從下向上從上向下外側(cè)入路使用較少腹腔鏡右半結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)第19頁比較項外側(cè)入路內(nèi)側(cè)入路優(yōu)點單從手術(shù)操作而言， 外側(cè)入路更為簡單。在完成結(jié)腸系膜游離后，可將右半結(jié)腸直接提起牽拉，快速行淋巴結(jié)清掃。1、從手術(shù)效果觀察，中間入路手術(shù)含有顯著優(yōu)勢。中間入路不接觸和擠壓瘤體，愈加符合無瘤標準。2、先斷血管可觀察腸壁顏色，便于分離。缺點1、術(shù)中接觸和擠壓瘤體， 無法完全做到無瘤標準2、首先游離腫瘤區(qū)域，腫瘤可經(jīng)過血管轉(zhuǎn)移，不符合腫瘤學(xué)根治標準，現(xiàn)基本棄用。1、操作較