病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標(biāo)準(zhǔn)課件

1、 醫(yī)務(wù)科病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標(biāo)準(zhǔn) 病歷是客觀記載病人的病史，各種客觀檢查所見，診斷與治療護(hù)理過程、病情的轉(zhuǎn)歸變化，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向病人提供醫(yī)療服務(wù)過程中形成的醫(yī)學(xué)文書，是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及過程的客觀記錄與文字見證。因此加強(qiáng)運行病歷的實時監(jiān)控及終末病歷的監(jiān)控，是提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的重要舉措。運行病歷評審 運行病歷的實時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，可及時了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題，及時進(jìn)行梳理，有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實施新技術(shù)/新療法的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人作為重點對象實施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞著以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為

2、核心，從依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴(yán)格落實包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度在內(nèi)的醫(yī)院規(guī)章制度。主要檢查：準(zhǔn)入制度審核，病歷書寫時效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度與三級查房制度是否落實到位，以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等7個方面。運行病歷評審 對運行病歷的監(jiān)控采取科主任或科室醫(yī)療組長檢查及質(zhì)控科每月環(huán)節(jié)質(zhì)量抽查相結(jié)合的方法，對病歷質(zhì)量按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和四川省

3、病案質(zhì)控中心病歷評分標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定進(jìn)行檢查，注重病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。 在分管院長帶領(lǐng)下，質(zhì)控科主任協(xié)同相關(guān)質(zhì)控人員至少每月檢查一次，抽查各臨床科室、門急診運行病歷，每位醫(yī)生每次被抽查的病歷不得低于2份。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查督導(dǎo)意見書中，每一位檢查人員簽名，再交由被檢查科室主任填寫整改意見、并簽名。環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查書一式兩份，被查科室與質(zhì)控科各留一份。 每月，由質(zhì)控科對運行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、評價、提出整改意見。對存在缺陷的病歷均要求及時整改，對問題病歷進(jìn)行全院通報，并將結(jié)果報各分管院長，按內(nèi)部管理辦法相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，將運行病歷的檢查情況

4、納入對科室和科主任的績效考核。各科室應(yīng)及時將病歷整改反饋單交質(zhì)控科匯總。出院病歷評審1. 每月由醫(yī)務(wù)科將核準(zhǔn)的各科室醫(yī)生名單提供給質(zhì)控科,質(zhì)控科按名單在病案室接手病歷,每月每位醫(yī)生抽查至少2份病歷進(jìn)行評審，盡可能抽取全部死亡病歷。2. 從2010年12月起,每月抽評一次，由質(zhì)控科派專人評審。3. 評審標(biāo)準(zhǔn)：按病歷書寫基本規(guī)范、四川省病案質(zhì)控中心的病歷評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評審。4. 評審人員必須每月及時按標(biāo)準(zhǔn)評審每份病歷，并認(rèn)真填寫住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評審表。出院病歷評審5.評審人員工作程序:(1) 對照四川省病案質(zhì)控中心病歷評分標(biāo)準(zhǔn),首先查找單項否決項目,經(jīng)單項直接否決為丙級病歷的病歷或一份病歷中有2處單

5、項否決為乙級病歷的病歷,直接登記、傳送給質(zhì)控科.(2) 對除上述第(1)款外的其它病歷,監(jiān)查人員應(yīng)對照病歷評分標(biāo)準(zhǔn)逐項監(jiān)查，對病歷中存在的缺陷項目將其對應(yīng)的序號逐一填寫在住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評審表中，評審結(jié)束后將病歷和住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評審表一并送達(dá)質(zhì)控科。出院病歷評審6. 質(zhì)控科復(fù)核審查：（1） 對一票否決為丙級的病歷或一份病歷中有2處均否決為乙級病歷的病歷,質(zhì)控科必須重新復(fù)核，復(fù)核屬實后再下丙級病歷的結(jié)論。（2） 對打分后歸為丙級或乙級的病歷，質(zhì)控科也應(yīng)重新復(fù)核，復(fù)核屬實后方下丙級病歷或乙級病歷的結(jié)論。病歷質(zhì)量展評5、由評委依照標(biāo)準(zhǔn)逐份審閱參評病歷，并根據(jù)評審情況對病歷書寫人員進(jìn)行投票，分別得出“優(yōu)秀”、“良”、“差”三個等級。6、質(zhì)控科組織人員當(dāng)場匯總投票結(jié)果，按每個項目得票多少，“優(yōu)秀”取前3名，“差”取