病歷的書寫規(guī)范培訓(xùn)講座課件

1、病歷書寫基本規(guī)范及要求 -住院病歷 醫(yī)務(wù)科一、病歷書寫基本規(guī)范及要求 強(qiáng)調(diào)8點(diǎn)內(nèi)容二、病案首頁填寫要求三、病歷項(xiàng)目書寫要求四、住院病歷書寫中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的問題一、病歷書寫基本規(guī)范及要求病歷中哪些內(nèi)容嚴(yán)禁修改? 病史 例如：該患既往高血壓病史5年月 李XX 2008-12-25診斷 例如：腦出血劉XX 2009-01-02生命體征各種檢查結(jié)果醫(yī)囑、時(shí)間姓名、性別、年齡、首頁客觀項(xiàng)目等。 如何糾正病歷中的錯別字及誤句？書寫病歷者在糾正錯（別）字或誤句時(shí)，為保持原字跡清晰可辨，應(yīng)當(dāng)用原色筆跡在需要修改的字跡上畫兩條平行的橫線，于其后（或右上方）用原色筆跡寫上正確的漢字，并標(biāo)記修改人的姓名和修改時(shí)間，不得

2、采用刮、描、貼、擦、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，每頁修改不能超過兩處，每處修改不能超過兩個(gè)字，或一個(gè)詞 2、作為需要長期保存的特殊檔案，包括門（急）診及留觀病歷，所有漢字一律使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書寫，特殊需要復(fù)寫的資料可以使用圓珠筆 。存在缺陷：使用非藍(lán)黑色筆書寫病歷。過敏藥物提示、上級醫(yī)師修改、補(bǔ)充病歷及取消醫(yī)囑等用紅色墨水筆書寫。取消醫(yī)囑示例：便常規(guī)一、 病歷書寫基本規(guī)范及要求 一、病歷書寫基本規(guī)范及要求3、因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。搶救記錄內(nèi)容包括： 病情變化情況，措施，一次搶救成功或死亡；若搶救無效死亡者，應(yīng)記錄

3、死亡時(shí)間，尸體料理情況；參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。一、病歷書寫基本規(guī)范及要求搶救記錄示例 2007年11月21日，8時(shí)30分（補(bǔ)記） 搶救記錄 今晨6時(shí)30分患者王XX病情進(jìn)一步加重,出現(xiàn)神志模糊，脈搏微弱，血壓50/20mmHg,立即靜滴5%葡萄糖250ml+多巴胺80 mg+阿拉明20 mg及呼吸中樞興奮劑處理。血壓一直較低（60/30mmHg)。7時(shí)查體發(fā)現(xiàn)：神志不清、呼之不應(yīng)、呼吸極弱、心音聽不清。7時(shí)10分血壓為零，呼吸停止，繼之心跳停止，即刻行心肺復(fù)蘇措施至7時(shí)40分，心跳呼吸一直未復(fù)蘇，雙側(cè)瞳孔散大至7 mm,監(jiān)護(hù)示心電波呈直線，宣布患者死亡，停止搶救?；颊呒覍僬J(rèn)可患

4、者死亡并清理遺物，尸體送走。家屬對搶救及善后處理無異議。參加搶救人員：XXX主任醫(yī)師、XXX副主任醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師、XXX、XXX護(hù)師等。 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄姓名:李XX 性別:男年齡:26歲 婚姻:未職業(yè):教師 民族:漢單位:XX市第六中學(xué) 住址:XX省XX縣有效聯(lián)系方式: 電話:在本院第X次住院 入院時(shí)情況:供史者:李XX 與患者的關(guān)系：入院時(shí)間： X年X月X日X時(shí)間 出院時(shí)間:X年X月X日X時(shí)間 主訴:入院情況: 入院診斷:診療經(jīng)過:出院時(shí)情況:寫明患者出院的原因，告知出院可能存在的危險(xiǎn)情況，并要求有 溝通記錄，有患者或家屬自動出院的簽字。（無簽字，扣3分）出院診斷:出院醫(yī)囑:必須

5、文字告知“隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診”。 主治醫(yī)師:張XX / 住院醫(yī)師: XX 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄要求：、患者入院不足小時(shí)出院的，可以書寫小時(shí)內(nèi)入出院記錄。、患者入院超過小時(shí)以上出院的，應(yīng)當(dāng)書寫首次病程記錄。、小時(shí)內(nèi)入出院記錄欄中“入院情況及診療經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫現(xiàn)病史、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及診療或搶救經(jīng)過和在外院或門診輔助檢查的結(jié)果。、 小時(shí)內(nèi)入出院記錄欄中“出院情況”要求注明小時(shí)內(nèi)出院的原因，如自動出院的患者中，因病情危重有生命危險(xiǎn)者必須在出院情況中注明，且與患者或近親屬或代理人進(jìn)行溝通，將其自動出院的后果及風(fēng)險(xiǎn)交代清楚，填寫溝通記錄表格，并將溝通情況記錄“出院情

6、況”欄中出院醫(yī)囑中除了出院帶藥和其它事宜外，必須文字告知“隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診”。再（多）次入院記錄 是指患者因同一種疾病再次或多次收入同一醫(yī)院時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前，歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。既往史、個(gè)人史、家族史的書寫要求同入院記錄（不能寫為“同第一次入院記錄” ）。 因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次住院病歷和入院記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求格式書寫?？蓪⑦^去的住院診斷列入既往史中。在病人入院后24小時(shí)完成。主訴:入院情況: 入院診斷:診療經(jīng)過:病情突然

7、惡化的時(shí)間、措施、死亡時(shí)間、在場的家屬情況及病情變化家屬意見及簽字，是否同意尸檢的意見，在場參加搶救的人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱。（必須有溝通記錄）死亡原因：死亡診斷:*進(jìn)修、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員不能書寫的內(nèi)容有哪些？進(jìn)修、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員不能書寫的內(nèi)容有哪些？ 入院記錄（入院志）及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會診記錄等。要求: 不允許學(xué)生代寫出院小結(jié)及填寫病案首頁。 由實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為缺入 院記錄，為丙級病歷。低年資醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī) 務(wù)人

8、員未按規(guī)定的內(nèi)容和要求書寫病歷，為乙級病歷。 低年資醫(yī)師書寫大病歷（手寫）高年資醫(yī)師附上入院志6、低年資醫(yī)師（醫(yī)學(xué)?？飘厴I(yè)四年內(nèi)，本科畢業(yè)三年內(nèi)，碩士、博士畢業(yè)一年內(nèi)，博士后畢業(yè)半年內(nèi)）需要書寫住院記錄（大病歷）。碩士1年內(nèi)至少書寫住院病歷60份，甲級率達(dá)到100%。 *等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：每人1分，全年完成病歷數(shù)每減少10%扣0.5分。甲級病歷率每減少1%扣0.5分。病歷書寫基本規(guī)范及要求6、對新進(jìn)入臨床工作的醫(yī)學(xué)本、碩、博士畢業(yè)生，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有計(jì)劃的安排病歷書寫和管理的理論與實(shí)踐教學(xué)，理論教學(xué)不得少于8學(xué)時(shí)，實(shí)踐（在病案科）教學(xué)不得少于2個(gè)月，實(shí)踐教學(xué)結(jié)束，經(jīng)過相關(guān)部門考核通過后，方可進(jìn)入臨床

9、工作，考試與考核成績在科教科與醫(yī)務(wù)科（處）備案?；颊咝彰e誤如何正確更正？ X X X X醫(yī) 院 更 正 證 明科 室 病案號患者姓名： 性別：男 女 出生： 年 月 日 年齡： 職別： 工作單位或家庭住址： 郵政編碼： 身份證號： 聯(lián)系電話： 患者（姓名） 因病于 年 月 日 時(shí)入住我院 科，于 年 月 日 時(shí)從 科出院，診斷為： ，當(dāng)時(shí)因 （原因） ，把患者的姓名 錯寫成 ，現(xiàn)經(jīng)過核對患者的身份證明后，確認(rèn)此患者的正確姓名為 ，特此證明。 經(jīng)治醫(yī)師簽名： 科主任簽名： 證明日期： 年 月 日 二、住院病案首頁填寫要求 系統(tǒng)主要功能： 1.病案首頁錄入 2.病案查詢 3.報(bào)表統(tǒng)計(jì) 4.ICD

10、編碼管理 病案首頁可以分為三個(gè)部分第一部分：病人的基本情況部分 填寫的難點(diǎn)是病人的身份證號碼、戶口地址、電話、郵編等項(xiàng)目的空項(xiàng)較多，這些是與病人聯(lián)系的橋梁，是今后臨床隨診的依據(jù)。第二部分：醫(yī)療情況部分 涉及病人的疾病診斷、手術(shù)名稱等情況，其填寫的難點(diǎn)是疾病及手術(shù)名稱的準(zhǔn)確性、完整性 第三部分：一些重要的統(tǒng)計(jì)或管理指標(biāo) 第二節(jié) 住院病案首頁填寫要求一、凡欄目中有“”的，應(yīng)在“”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字。欄目中沒有可填內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。二、醫(yī)療付款方式分為：1、社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括：（1）省醫(yī)保 、（2）市醫(yī)保 、（3）外地醫(yī)保 、（4）新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、（5

11、）社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)（補(bǔ)充保險(xiǎn)、特大病保險(xiǎn)）；2、商業(yè)保險(xiǎn)；3、自費(fèi)醫(yī)療；4、公費(fèi)醫(yī)療；5、大病統(tǒng)籌； 6、其他。應(yīng)在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。三、職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，但不能籠統(tǒng)填寫工人。 住院病案首頁填寫要求四、身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫身份證號。五、工作單位及地址：指就診時(shí)患者的工作單位及地址。六、戶口地址：按戶口所在地填寫。七、轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”連接表示。住院病案首頁填寫要求八、實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年

12、6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。九、門（急）診診斷：指病人在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證明上填寫的門（急）診診斷。十、入院時(shí)情況1、危：指病人生命指征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立即搶救的。2、急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療的。3、一般：指除危、急情況以外的其他情況。主要診斷選擇三大原則1、對患者健康危害最大 2、花費(fèi)醫(yī)療精力最多 3、住院時(shí)間最長的疾病此次住院的目的和主要治療的疾病治療時(shí)間長的疾病疾病直接危及患者生命例：急性化膿性闌尾炎 術(shù)中急性心肌梗死應(yīng)選擇：急性心肌梗死例：膝骨性關(guān)節(jié)炎 股骨頭壞死 行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 應(yīng)選擇：股骨頭壞

13、死例:重度燒傷 肺炎 共住院128天 肺炎治療7天痊愈應(yīng)選擇：重度燒傷醫(yī)院感染的填寫*當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在院內(nèi)感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。*當(dāng)醫(yī)院感染不是主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)僅填寫在醫(yī)院感染欄目內(nèi)，不可在其他診斷中重復(fù)填寫。*醫(yī)院感染的名稱要求填寫正確，如：泌尿道感染、下呼吸道感染、胃腸道感染、腹腔感染、術(shù)后傷口感染、敗血癥、皮膚感染、骨髓感染、腦膜感染、針刺部位感染等等。住院病案首頁存在的缺陷1、首頁空項(xiàng)較多病理診斷醫(yī)院感染藥物過敏 要求用紅色筆書寫藥物名稱搶救次數(shù)、成功次數(shù)手術(shù)與操作一欄，未填寫或填寫缺陷隨診缺科主任、副主任醫(yī)師等簽名。3、出院

14、情況填寫不正確 有些醫(yī)生將采取過治療措施的自動出院病人療效填為“其他,而將未治病人填為未愈。正確為：計(jì)劃生育、正常分娩、骨折內(nèi)固定裝置取除、人工造口的維護(hù)、腫瘤術(shù)后放化療、未治出院應(yīng)選為”其他”。其他：包括入院后未進(jìn)行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的患者。未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。胃畢I式切除，胃功能受到嚴(yán)重?fù)p害，只計(jì)好轉(zhuǎn)。4、手術(shù)名稱不規(guī)范 沒有按照部位+術(shù)式+入路+器械(手法)+目的填寫(1)手術(shù)部位不清： 如只籠統(tǒng)寫清創(chuàng)縫合術(shù)，沒有具體的手術(shù)部位；（2）手術(shù)的術(shù)式不明：如胃大部切除術(shù)未寫明是比畢氏I式還是II式手術(shù)；（3）未注明入路 ： 如前列腺切除術(shù)未寫明

15、是經(jīng)會陰、尿道還是膀胱；（4）濫用剖腹探查術(shù)。（5）漏填手術(shù)、操作名稱： 如腹腔穿刺術(shù)，胃鏡檢查等。（6）個(gè)別醫(yī)生對手術(shù)切口及愈合類別不清楚：如全膽囊切除術(shù)II/甲錯填寫為I/甲，有些患者未拆線病人已自動出院，不應(yīng)填寫切口愈合等級，醫(yī)師卻填寫“甲級愈合”。胃大部分切除術(shù)包括：胃部分切除術(shù)伴食管胃吻合術(shù) 43.5 （近端胃切除術(shù)）胃部分切除術(shù)伴胃十二指腸吻合術(shù) 43.6胃部分切除術(shù)伴胃空腸吻合術(shù) 43.7胃部分切除術(shù)伴空腸移位術(shù) 43.81 外科手術(shù)切口分類I類切口(清潔手術(shù)）手術(shù)野為人體無菌部位、局部無炎癥，無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。II類切口（清潔-污

16、染手術(shù)）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)、以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄生菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引起感染，故此類手術(shù)需預(yù)防使用抗菌藥物。外科手術(shù)切口分類III類切口（污染手術(shù)）：由于胃腸道、尿道、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬于預(yù)防應(yīng)用范疇。住院病案首頁存在的缺陷5、疾病名稱、手術(shù)操作名稱填寫不完整或填寫名稱不規(guī)范1）疾

17、病性質(zhì)描述不清 例如：膀胱移行性乳頭狀瘤錯誤寫法：膀胱腫瘤2）將一個(gè)診斷分開填寫 例如：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 k80.102錯誤寫法：膽囊炎、膽囊結(jié)石3）疾病名稱不完整 例如：急性前壁心肌梗死 I21.0錯誤寫法：急性心肌梗死 4）目的不明 例如：胃癌術(shù)后化療錯誤寫法：胃癌術(shù)后5)隨意用癥狀和體征作為主要診斷 例如：主要診斷：尿潴留其他診斷：前列腺增生 6）疾病名稱縮寫 例如：甲亢、蛛血、雙眼中漿DRG-PPS系統(tǒng)6、主要診斷及手術(shù)操作選擇錯誤存在缺陷：轉(zhuǎn)科病歷的主要診斷選擇錯誤 將疾病的終末情況作為主要診斷，如呼吸衰竭DRG-PPS系統(tǒng)這種模式對于疾病主要診斷的選擇要求是很高的，如果對于本身

18、危、重、急的疾病由于主要診斷選擇的誤差，將對醫(yī)院獲取的預(yù)付費(fèi)造成很大的損失。 特別是對患者此次住院的主要診斷和主要手術(shù)的選擇是至關(guān)重要的。疾病診斷(含手術(shù)名稱)錯錯編組錯預(yù)付費(fèi)不同B16.905 乙型病毒性肝炎B16.906 乙型病毒性重型肝炎B16.907 乙型病毒性肝炎膽汁淤積型B16.908 乙型病毒性肝炎急性重型B16.909 乙型病毒性肝炎亞急性重型病歷項(xiàng)目書寫要求四、凡急診入院并立即實(shí)施手術(shù)的患者不需要記錄術(shù)前小結(jié)。 住院超過24小時(shí)病情發(fā)生變化，需要立即采取手術(shù)治療的患者，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定記錄術(shù)前小結(jié)。 做術(shù)前討論記錄的仍然需要有術(shù)前小結(jié)。擇期手術(shù)，必須有術(shù)者術(shù)前查房的記錄。急診手術(shù)，

19、術(shù)者術(shù)前查看患者的情況，應(yīng)在首次病程中記錄。手術(shù)記錄由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)當(dāng)有術(shù)者的親筆簽名。我院手術(shù)病歷書寫存在缺陷1、術(shù)前小結(jié)過于簡單、書寫格式不規(guī)范。2、中等以上手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)，僅有術(shù)前討論記錄。3、 缺術(shù)前術(shù)者查看病人記錄，為乙級病歷。4、 急診手術(shù)，術(shù)者術(shù)前查看患者的情況，未在首次病程中記錄。5、手術(shù)記錄缺術(shù)者簽名。6、 手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。視為缺手術(shù)記錄，為丙級病歷。7、手術(shù)后三日內(nèi)無術(shù)者查看病人記錄。病歷項(xiàng)目書寫要求第十四條、轉(zhuǎn)科病歷質(zhì)量問題的責(zé)任劃分：1、轉(zhuǎn)科患者必須有轉(zhuǎn)入科室的會診意見方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。2、轉(zhuǎn)入ICU的病歷，涉及手術(shù)、危重癥討論

20、、死亡討論的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)由兩個(gè)科室共同參與，由ICU書寫。存在缺陷：1、轉(zhuǎn)科病歷無轉(zhuǎn)入科室的會診意見，或有會診意見卻沒有會診醫(yī)囑。2、轉(zhuǎn)出記錄書寫不規(guī)范，參見P44病歷項(xiàng)目書寫要求第十七條、乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋體的檢驗(yàn)，為手術(shù)、有創(chuàng)操作、內(nèi)窺鏡操作及治療、介入治療、血液透析、輸血等患者必須檢查的項(xiàng)目。乙、丙肝病毒為普通住院患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目?；颊吣軌蛱峁┤齻€(gè)月以內(nèi)，同級或上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)結(jié)果，可將檢驗(yàn)報(bào)告的原件或復(fù)印件，附在本次住院病歷中，在病程記錄中予以說明。患者拒絕檢查的，應(yīng)在病程中記錄并有患者或委托人的簽字。1、急診手術(shù)的患者，先按感染手術(shù)進(jìn)行，在手術(shù)前留出血樣并記錄

21、在術(shù)后記錄中，待檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后附到病歷中。2、血液透析與輸血治療的患者，連續(xù)透析（輸血）超過六個(gè)月，或連續(xù)透析（輸血）結(jié)束，再次就醫(yī)時(shí)間超過一個(gè)月，均需要重新檢查上述四項(xiàng)內(nèi)容。3、在門診實(shí)施手術(shù)、有創(chuàng)操作、內(nèi)窺鏡操作及治療、介入治療、血液透析的患者按上述規(guī)定執(zhí)行，門診檢驗(yàn)結(jié)果保留15年。病歷項(xiàng)目書寫要求第二十一條、因特殊情況延遲發(fā)送病理報(bào)告，并且患者已經(jīng)出院時(shí)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生立即通知患者或家屬，同時(shí)負(fù)責(zé)將報(bào)告單歸入病歷。對于臨床診斷不符合病理診斷情況應(yīng)予以補(bǔ)充修正，在病程記錄中加以說明，并通知病案科將首頁病理診斷名稱及編碼補(bǔ)錄到計(jì)算機(jī)內(nèi) 。病歷項(xiàng)目書寫要求第二十三條、患者出院時(shí)應(yīng)作病歷封閉記錄，

22、如2007-10-10 13：15 患者今日出院，記錄醫(yī)師在規(guī)定處簽名，患者出院當(dāng)日或前日的查房記錄與病程記錄，不能作為病歷封閉記錄。病歷中的空白處，均需要用斜線封閉。評定標(biāo)準(zhǔn)：缺出院前一日上級醫(yī)生查房同意患者出院意見，扣2分。缺出院前一日（或）當(dāng)日查房病程記錄，扣2分。缺封閉病程記錄，扣1分。病歷中空白處未封閉，扣0.5分/處。強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)書寫注意事項(xiàng)溝通記錄內(nèi)容包括：對疾病作出初步診斷、 介紹患者疾病診斷情況、 主要治療措施、下一步治療方案、 病情變化、有創(chuàng)檢查、有風(fēng)險(xiǎn)處置前、變更治療方案、貴重藥品使用、發(fā)生欠費(fèi)影響患者治療時(shí)、手術(shù)前、 手術(shù)中改變術(shù)式、 麻醉前、輸血前、 醫(yī)?；颊呤褂冕t(yī)保

23、目錄以外診療項(xiàng)目及藥品前溝通、出院醫(yī)囑、出院后注意事項(xiàng)等。強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)書寫注意事項(xiàng)溝通記錄一份普通病歷至少溝通三次，分別于住院前、住院期間、出院時(shí)。等級醫(yī)院評審項(xiàng)目：談話簽字制度應(yīng)得分：6分等級醫(yī)院評審內(nèi)容：按規(guī)定談話簽字1、入院后72小時(shí)內(nèi)談話制2、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制3、創(chuàng)傷行診療活動談話制4、麻醉談話制5、輸血談話制6、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知制檢查及評審方法：查內(nèi)外科住院病歷，1例未談話扣2分，記錄不詳扣1分。強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)書寫注意事項(xiàng)三史評定標(biāo)準(zhǔn)1、缺既往史，扣2分。既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷，扣1分。2、缺個(gè)人史，扣2分。個(gè)人史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷，扣1分。3、缺月經(jīng)生育史，扣1分。4、缺家族史，扣2分。家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷，扣1分。5、三史后缺患者或家屬簽字，扣5分。強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)書寫注意事項(xiàng)輔助檢查記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果及檢查日期，包括患者入院后24h內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果，如血、尿、糞常規(guī)和其他有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，X線、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)窺鏡、CT、血管造影、放射性核素等檢查。如系在其他醫(yī)院所作的檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)書寫注意事項(xiàng)輔助檢查示例 血常規(guī)：血紅蛋白156g/L,血細(xì)胞4.8X1012/L,白細(xì)胞11X109/L,中性粒