膽結(jié)石、慢性胰腺炎課件

1、慢性胰腺炎膽結(jié)石一、分類1、按所在部位分為膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽總管結(jié)石。 膽囊結(jié)石： 多為膽固醇和混合性結(jié)石。膽石在膽囊內(nèi)，一般不引起黃疸，也不產(chǎn)生絞痛( 除非卡住了膽囊管)?；颊咂綍r(shí)偶有中上腹或右上腹的飽悶感，有噯氣、噯酸、腹脹等消化不良癥狀。在吃油膩食物后，癥狀可以加重。也有部分病人可以終身沒有癥狀。 肝內(nèi)膽管結(jié)石： 多為膽紅素結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石占膽石癥的15%左右。由于膽石較小，呈泥沙樣，容易往下流動(dòng)，因此多數(shù)同時(shí)有膽總管結(jié)石。病人常從幼年時(shí)就有反復(fù)發(fā)作的腹痛、發(fā)冷、發(fā)熱、黃疸等病史。這是由于膽石阻塞了膽汁的流通，膽汁被阻塞不能排出，就轉(zhuǎn)而進(jìn)入血液中，這時(shí)病人的眼睛、皮膚就會(huì)發(fā)黃。

2、這種現(xiàn)象叫作“梗阻性黃疸”。膽道被阻塞，時(shí)間一長(zhǎng)，細(xì)菌就乘機(jī)在膽道中繁殖產(chǎn)生毒素，引起膽道炎。還能進(jìn)一步侵入全身，引起中毒、休克、血壓下降、脈搏增快、神志淡漠、白血球超過20.0109/L，體溫達(dá)39以上，醫(yī)學(xué)界把這種現(xiàn)象叫“重癥膽管炎”。其他還能上行感染引起肝內(nèi)化膿性膽管炎、肝膿腫等。 膽總管結(jié)石： 多見于膽紅素結(jié)石。膽石可以原發(fā)于膽總管，也可以來自膽囊或肝內(nèi)膽管。當(dāng)膽石在膽總管內(nèi)卡住時(shí)，病人出現(xiàn)疼痛，常有黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，大便呈灰色，小便顏色加深如濃茶一樣。如此時(shí)又有膽總管炎癥時(shí)，就能導(dǎo)致高熱、昏迷等嚴(yán)重征象。當(dāng)膽石移動(dòng)位置或從膽道口排到十二指腸內(nèi)，病人的黃疸及炎癥癥狀都可趨向消退。2、根

3、據(jù)膽結(jié)石化學(xué)成分分類，結(jié)石通常分為：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合型結(jié)石（二者的混合物）膽固醇結(jié)石。大部分膽汁中的膽固醇來源于肝細(xì)胞的生物合成，而不是飲食中膽固醇的分泌。膽固醇結(jié)石的形成，主要是由于肝細(xì)胞合成的膽汁中膽固醇處于過飽和狀態(tài)，以及膽汁中的蛋白質(zhì)促進(jìn)膽固醇晶體成核的作用。另外，膽囊功能受損，致使膽汁淤滯，更促發(fā)了膽結(jié)石的形成。膽紅素結(jié)石。這種結(jié)石是因膽汁中非結(jié)合性膽紅素含量增高，并與鈣離子相結(jié)合，產(chǎn)生膽紅素鈣沉淀，在粘液的凝聚作用下形成結(jié)石。它主要由膽色素、鈣鹽、細(xì)菌、蟲卵等組成。結(jié)石的大小不等，小的像泥沙，大的有黃豆大小，外表為黑色或棕紅色，數(shù)目較多，體積較小，常常隨膽汁的排放流動(dòng)，

4、成為膽總管結(jié)石。黑色結(jié)石主要在患有肝硬化或慢性溶血性疾病患者的膽囊內(nèi)形成，而棕色結(jié)石則既可在膽囊，又可在膽道內(nèi)形成。細(xì)菌感染是原發(fā)性膽管結(jié)石形成的主要原因。原發(fā)性膽管結(jié)石在亞洲十分常見，感染源可能歸咎于寄生蟲如華支睪吸蟲或其它病因所致?；旌闲越Y(jié)石。不論是膽紅素結(jié)石或膽固醇結(jié)石，在結(jié)石形成后，又可以在原來的結(jié)石外面，再有膽固醇或膽色素、鈣鹽的沉積，從而形成膽色紅膽固醇混合性膽石。由于所含成份比例不同，可表現(xiàn)各種顏色和形狀，一般多見的為球形或多面形，顏色有灰白色、黃色、棕色、黃綠色、黑色，剖面為層狀，各層色調(diào)不一，X線平片?？娠@影。3、膽結(jié)石按病因分類 感染性結(jié)石。多發(fā)性、多面體、棕黃色的膽色素結(jié)

5、石。 代謝性結(jié)石。有黃白色表面呈桑葚樣的膽固醇結(jié)石。 潴留性結(jié)石。主要為卵圓形、棕黃色、質(zhì)地脆軟的色素結(jié)石。 混合性結(jié)石。同時(shí)具有感染和代謝兩種外觀特石點(diǎn)的結(jié)。二、病因1.激素因素膽結(jié)石病人中女性占多數(shù)，其原因是由于女性身體中雌激素水平高，會(huì)影響肝內(nèi)葡萄糖醛酸膽紅素的形成，使非結(jié)合膽紅素增高;雌激素又影響膽囊排空，引起膽汁淤滯，這樣極易形成結(jié)石。絕經(jīng)后用雌激素者，膽結(jié)石發(fā)病率增多。2.疾病因素肝硬化病人膽結(jié)石的發(fā)生率明顯高于正常人，這與肝硬化病人身體中對(duì)雌激素滅活功能降低，雌激素水平較高，以及又有慢性溶血，膽囊收縮功能低下，膽囊排空不暢、膽道靜脈曲張、血中膽紅素升高等多種因素有關(guān)。蛔蟲感染者不

6、注意飲食衛(wèi)生感染蛔蟲病者，蛔蟲逆流至膽道產(chǎn)卵或死亡后，就會(huì)成為結(jié)石核心，生成結(jié)石。3.肥胖因素體重超過正常標(biāo)準(zhǔn)15%者，膽結(jié)石的發(fā)病率比正常人高5倍。肥胖者大多脂肪和膽固醇攝入過多，加之肥胖者大多活動(dòng)少，易生膽結(jié)石。5.遺傳因素。遺傳因子在明確膽結(jié)石危險(xiǎn)性方面顯然起著重要作用。膽結(jié)石在膽固醇膽石癥患者的近親中更經(jīng)常產(chǎn)生。美國(guó)西南部的當(dāng)?shù)孛绹?guó)人患膽固醇膽石癥的危險(xiǎn)性很大(80%)，這一點(diǎn)似乎包含一種遺傳因素。4.飲食因素飲食偏葷喜甜者，其脂肪和膽固醇攝入多，易形成膽固醇結(jié)石;甜食過多又促進(jìn)胰島素分泌，會(huì)加速膽固醇沉積;經(jīng)常不吃早餐會(huì)使膽酸含量減少，膽汁濃縮，利于結(jié)石形成。長(zhǎng)期低脂飲食者，低脂肪會(huì)

7、影響機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收，造成膽汁缺乏及營(yíng)養(yǎng)不良，引起結(jié)石；平時(shí)不太愛喝水，或者飲用含鈣鎂離子較多“硬”水，膽汁也容易濃縮、生成結(jié)石。2膽結(jié)石患者還應(yīng)注意煙酒等一些有刺激性的都不要沾染，烹調(diào)食物少用煎、炸，多采煮、燉、清蒸的方式。3結(jié)石患者對(duì)脂肪的攝入也要適當(dāng)限制，不能吃脂肪含量多的高湯及美乃滋的食物。牛奶只可飲用脫脂牛奶。高糖分的食物或加工食物也不能食用。不能吃易產(chǎn)生氣體的食物，如：馬鈴薯、甘薯、豆類、洋蔥、蘿卜、汽水飲料，以及酸性的果汁、咖啡、可可等。4限制膽固醇的攝取量。少吃動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃等含高膽固醇的食物。晚上不要熬夜,俗話說病三分治，七分養(yǎng)，平時(shí)要注意飲食及生活習(xí)慣的調(diào)整。5在水果營(yíng)養(yǎng)方

8、面，專家建議不宜吃涼性好寒性中的水果：少吃西瓜、香蕉、梨等水果，以及冷飲等生冷性寒之物。富含維生素A和維生素C的蔬菜和水果、魚類及海產(chǎn)類食物則有助于清膽利濕、溶解結(jié)石，應(yīng)該多吃。五、營(yíng)養(yǎng)治療1膽結(jié)石患者應(yīng)每天規(guī)律地吃三餐、多喝水，特別是早餐一定要吃。食物可以刺激膽囊收縮激素的分泌，使得膽囊收縮，濃縮粘稠的和有少量膽泥的膽汁均會(huì)被排到腸內(nèi)幫助消化。六、膽石癥的常規(guī)診斷方法1.B超檢查。是膽結(jié)石的檢查的第一個(gè)方面：該項(xiàng)檢查具有方便、無創(chuàng)傷、診斷準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn)，不論事急性發(fā)作還是間歇期都是膽石癥的首選檢查方法。特別是膽囊結(jié)石準(zhǔn)確率高，診斷準(zhǔn)確率可達(dá)95%以上，是臨床首選，尤其是對(duì)于老年人和重癥患者，

9、可以在床邊施行。肝總管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石也多能在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)，但是膽總管下段結(jié)石位于十二指腸后，受胃腸腔內(nèi)氣體干擾而難以顯示。肝內(nèi)膽管結(jié)石可因肝內(nèi)血管壁鈣化等因素影響出現(xiàn)假陽性或結(jié)石太小缺乏與膽汁對(duì)比而出現(xiàn)假陰性。需要注意的是，檢查的前一天晚上十點(diǎn)到第二天檢查結(jié)束之前，不能吃任何東西，需要空腹。2.CT檢查。是膽結(jié)石的檢查的第二個(gè)方面：B超診斷膽囊結(jié)石的敏感性比CT高，具有典型的征象，因此膽結(jié)石一般不選擇CT檢查。當(dāng)高度懷疑膽總管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石，或者原因不明的肝內(nèi)外膽管梗阻，經(jīng)B超檢查又不能明確診斷者可行CT檢查，CT檢查可以明確膽管梗阻的部位和原因，不受氣體干擾，是臨床上確定梗阻性黃疸

10、病因的重要檢查方法，其準(zhǔn)確率達(dá)87%98%。3.X光攝影：X光檢查只能診斷大約10%15%的膽結(jié)石，而這些膽結(jié)石都是鈣化程度比較明顯的，才可以在X光片上顯示出來。4.計(jì)算機(jī)斷層攝影：可以用來評(píng)估結(jié)石鈣化的程度。5.另外，核醫(yī)掃描(用在急性膽囊炎檢查比較多)、內(nèi)視鏡逆行性膽道和胰道造影術(shù)和穿膽道造影術(shù)，也有不錯(cuò)的診斷率，可以清楚地把阻塞的部位顯現(xiàn)出來，但較不方便經(jīng)濟(jì)，病人也會(huì)感覺不適。遺傳因素 （5%）： 遺傳性胰腺炎(hereditary pancreatitis)較少見，屬染色體顯性遺傳。膽道先天畸形如胰管分離癥，膽胰管匯合異常者常伴有慢性胰腺炎發(fā)生，多因胰液引流不暢所致。內(nèi)分泌異常：甲狀旁

11、腺功能亢進(jìn)時(shí)可出現(xiàn)高鈣血癥，約7%19%伴有慢性胰腺炎發(fā)生，高鈣血癥時(shí)，胰液內(nèi)含鈣量增高，易在酸性胰液中沉淀而形成胰結(jié)石;高鈣尚可激活胰酶，促使胰腺炎發(fā)生。 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)時(shí)，皮質(zhì)素可增加胰腺的分泌量及黏稠度，導(dǎo)致胰液排泄障礙，壓力增高引起胰腺炎。1.腹痛。是主要臨床癥狀。腹痛劇烈，起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部。累及全胰則呈腰帶狀向腰背部放射痛。飲酒誘發(fā)的胰腺炎常在醉酒后1248小時(shí)期間發(fā)病，出現(xiàn)腹痛。膽源性胰腺炎常在飽餐之后出現(xiàn)腹痛。2.惡心、嘔吐常與腹痛伴發(fā)嘔吐劇烈而頻繁。嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容，偶可伴咖啡樣內(nèi)容。3.腹脹。早期為反射性腸麻痹，嚴(yán)重時(shí)可由腹膜后蜂窩

12、織炎刺激所致。鄰近胰腺的上段小腸和橫結(jié)腸麻痹擴(kuò)張。腹脹以上腹為主，腹腔積液時(shí)腹脹更明顯，病人排便、排氣停止，腸鳴音減弱或消失。4.腹膜炎體征水腫性胰腺炎時(shí)，壓痛只限于上腹部，常無明顯肌緊張。出血壞死性胰腺炎壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛，范圍較廣或延及全腹。三、臨床表現(xiàn)5.其他初期常呈中度發(fā)熱，約38。合并膽管炎者可伴寒戰(zhàn)、高熱。胰腺壞死伴感染時(shí)，高熱為主要癥狀之一。黃疸可見于膽源性胰腺炎，或者由于膽總管被水腫的胰頭壓迫所致。重癥胰腺炎病人出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降、低血容量乃至休克。伴急性肺功能衰竭者有呼吸急促、呼吸困難和發(fā)紺。還可有精神癥狀，包括感覺遲鈍、意識(shí)模糊、易怒、精神變態(tài)和昏迷。少數(shù)重癥胰腺炎左腰部可有青紫色斑，臍周也可有青紫色斑。胃腸出血時(shí)可發(fā)生嘔血和便血。血鈣降低時(shí)，可出現(xiàn)手足抽搐。四、慢性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)狀況75%的慢性胰腺炎患者有不同程度的體重喪失，主要原因有：進(jìn)食后疼痛加重，所以患者自動(dòng)