腸內(nèi)營養(yǎng)的實施2014.04課件

1、營養(yǎng)治療的實施駐馬店醫(yī)市中心醫(yī)院營養(yǎng)科喬飛TEL:駐馬店市中心醫(yī)院疾病所導致的營養(yǎng)不良同樣是人權(quán)問題內(nèi)容概要營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療的臨床路徑危重患者的EN途徑的選擇EN營養(yǎng)的并發(fā)癥病案分析一、營養(yǎng)治療（EN、PN） 營養(yǎng)不良的原因營養(yǎng)不良的危害營養(yǎng)治療的意義營養(yǎng)治療的方式1、營養(yǎng)不良的原因營養(yǎng)素攝入減少 食欲喪失，吞咽困難/飲食嗆咳，疼痛, 厭食癥對營養(yǎng)素需要量增加 傷口的愈合, 對創(chuàng)傷和疾病的反應 機體代謝改變高代謝狀態(tài), 惡病質(zhì), 消化和吸收功能改變炎性腸道疾病, 胰腺炎 2、營養(yǎng)不良的危害器官功能下降：胃腸，肝臟等功能下降，甚至導致多臟器功能衰竭傷口愈合緩慢免疫功能下

2、降：低蛋白血癥，激素分泌下降并發(fā)癥增加：感染ICU，住院時間延長，降低周轉(zhuǎn)率增加死亡率3、營養(yǎng)治療的意義改善營養(yǎng)不良提高免疫功能改善臟器功能減少撤機困難降低手術風險縮短住院時間減少并發(fā)癥降低治療費用 腸外營養(yǎng) VS 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)勢更符合生理維護胃腸道結(jié)構(gòu)與功能提供營養(yǎng)物質(zhì)更全面合理技術操作與監(jiān)測更簡單并發(fā)癥少、死亡率低費用低減少住院時間改善營養(yǎng)攝取降低住院費用早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較腸內(nèi)營養(yǎng)，盡早使用！降低死亡率和感染率患者在條件允許情況下，應盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)！ 腸內(nèi)營養(yǎng)治療越早越好促進胃腸血液循環(huán)促進胃腸激素分泌刺激腸粘膜細胞生長維護腸道屏障保持胃腸結(jié)構(gòu)和功能的完整性降低機體對損

3、失的高代謝反應錦囊妙計Gln二、營養(yǎng)治療的臨床路徑1、了解患者病情2、掌握信息 3、 風險篩查4、 營養(yǎng)測評 5、 制定方案腸內(nèi)營養(yǎng)治療的臨床路徑1、了解患者病情2、掌握信息 了解患者基本信息； 檢查結(jié)果、生化指標； 測量皮褶厚度、上臂肌圍、腰圍、身高、體重； 現(xiàn)階段的胃腸功能； 了解患者日常飲食狀況及結(jié)構(gòu)。3、風險篩查 對患者進行營養(yǎng)風險篩查（NRS2002） 小于3分者需要每2周進行營養(yǎng)風險篩查一次； 大于或等于3分者存在營養(yǎng)風險，則需要進行營養(yǎng)支持。NRS2002（nutrition risk screening 2002）是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會于2002年推薦的一種簡便易行的較客觀的營

4、養(yǎng)風險篩查工具,2007年在我國運用，2010年在我省應用。不同應激狀態(tài)下能量需要全天能量消耗=BEE活動系數(shù)體溫系數(shù)應激系數(shù)活動系數(shù)：臥床1.2 下床少量活動1.25 輕度1.3 中度1.5 重度1.75體溫系數(shù)：38-38.91.1 39-39.91.2 401.3應激系數(shù)：小手術 1.0-1.1 大手術1.1-1.2感染-1.0-1.2（輕度） 1.2-1.4（中度） 1.4-1.8（重度）骨折-1.2-1.35癌癥-1.1-1.45燒傷-1.0-1.5（達20%體表面積）4、營養(yǎng)測評 結(jié)合患者病情、相關信息以及營養(yǎng)風險篩查結(jié)果對患者進行營養(yǎng)測評，制定患者近期熱能目標量及各種營養(yǎng)素的需要

5、量。5、營養(yǎng)治療方案制定 根據(jù)患者病情及測 評結(jié)果對患者制定 個體化的營養(yǎng)治療 方案。醫(yī)師家屬護師實施方案營養(yǎng)師患者三、危重病人EN途徑的選擇EN Routes口服鼻胃管鼻十二指腸管/空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術（PEJ)術中胃/空腸造口術胃、腸造瘺口腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 (1)經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點：簡單易行缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2

6、006)腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 (2)胃造口螺旋型空腸管 PEJ在內(nèi)鏡引導下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風險、可在喂養(yǎng)同時進行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導下胃造口管 PEG指在纖維胃鏡引導下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長期留置營養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥患者中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥 返流、誤吸

7、是腸內(nèi)營養(yǎng)過程中最嚴重的并發(fā)癥之一 推薦意見： 重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應采取半臥位，最好達到3045度。 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會營養(yǎng)支持指南2006腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中我們需要關注 體位 ASPEN In all intubated ICU patients receiving EN, the head of the bed should be elevated 30-45. (Grade: C) 床頭抬高30-45 ，避免誤吸 營養(yǎng)管：是否常通暢喂養(yǎng)速度：病人的耐受:化驗室檢查:腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹瀉、便秘誤吸和吸入性肺炎， 胃排空不良，意識障礙 代謝并發(fā)癥

8、：輸入水分過多和電解質(zhì)紊亂、高/低血糖機械相關并發(fā)癥：胃食管反流致食管炎、鼻竇炎、管腔堵塞等常見并發(fā)癥防治腹瀉腹瀉 腹瀉源于水和電解質(zhì)與腸內(nèi)吸收或轉(zhuǎn)運的異常。常見于： 營養(yǎng)液高滲透壓或輸注速度過快； 營養(yǎng)液被細菌感染； 長期使用抗生素致菌群失調(diào)； 營養(yǎng)液溫度過低。對策：觀察并記錄大便性狀、顏色、量及次數(shù)； 必要時保留標本送常規(guī)檢查或培養(yǎng)； 用具消毒應徹底，用前徹底清洗，煮沸消毒10min； 出現(xiàn)腹瀉應少進或不進含脂高飲食； 鼻飼液溫度適應，一般以3840為宜； 嚴重腹瀉時，暫停鼻飼營養(yǎng)液。 短肽（氨基酸型，強化谷氨酰胺）高糖血癥高糖血癥常見于接受高熱量膳食、糖尿病、高代謝及皮質(zhì)激素治療期間。老

9、年病人由于糖耐量不足特別容易發(fā)生。對策：管飼期間可4 h6 h檢查尿糖和酮體1次，營養(yǎng)液輸注達到全濃度和最大量至少48 h后，檢查結(jié)果持續(xù)陰性，則改為12 h檢查1次或停止檢查。如出現(xiàn)高糖血癥應給予胰島素治療。糖尿病專用劑型吸入性肺炎長期鼻飼病人常因誤吸而致吸人性肺炎。因病人多有不同程度的缺氧、胃腸蠕動減慢，且昏迷病人呼吸道分泌物較多，引起吸人性肺炎。對策：鼻飼前應吸盡呼吸道內(nèi)分泌物；鼻飼時病人取坐位或?qū)⒉∪舜差^抬高30。45。，管飼后30 min60 min再放下床頭以防食物反流；每隔4 h觀察鼻飼管位置1次，并做好記錄。同時對病人的胃腸功能進行評估監(jiān)測胃內(nèi)容物殘余量，應保證殘余量150ml

10、，否則應暫停管飼，同時監(jiān)聽腸鳴音，判斷胃腸蠕動情況；出現(xiàn)反流時，應盡快吸盡氣管及口鼻腔內(nèi)反流物。鼻-空腸管的應用病人的耐受程度，如何判斷？臨床癥狀：腹脹 腹瀉 嘔吐化驗室檢查，告訴我們什么？肝功、腎功血糖電解質(zhì)血常規(guī)營養(yǎng)不良的診斷標準評定指標正常范圍營養(yǎng)不良輕度中度重度白蛋白(g/L)3531-3426-3025前白蛋白(mg/L)180160-180120-160120重癥患者營養(yǎng)支持的目的供給細胞代謝所需的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸重癥患者營養(yǎng)支持原則對重癥患者來說，維持機體水、電解質(zhì)平衡

11、為第一需要控制應激性高血糖合理的熱量供給是實現(xiàn)重癥患者有效營養(yǎng)支持的保障常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑1、要素膳：又稱為化學組成明確膳，其氮源主要是氨基酸和（或）部分短肽，碳水化合物為單糖、雙糖或低聚糖，脂肪多采用含亞油酸較高的植物油，礦物質(zhì)和維生素等均以要素或接近要素形式。有的配方中脂肪以中鏈脂肪酸作為脂肪的唯一來源，也有的配方將中鏈脂肪酸和長鏈脂肪酸聯(lián)合使用，適用于脂肪消化不良的患者。要素膳具有營養(yǎng)全面，無需消化即可直接吸收或接近直接吸收，成分明確，不含殘渣或殘渣較少，不含乳糖等特點，但也存在滲透壓偏高，易引起腹瀉和口感較差的缺點。 2、非要素膳：以整蛋白或蛋白游離物為氮源。 口感好，口服或管飼均可，適用方便，耐受性強，適用于胃腸功能較好的患者。包括： （1）勻漿膳：自制、