病人相關(guān)的基本資料(1)課件

1、胃 息 肉消化內(nèi)科護(hù)理查房病人的基本資料姓名：竇傳霞 職業(yè)：業(yè)務(wù)員性別：女 民族：漢族年齡：41歲 文化程度：大專(zhuān)婚姻：已婚 入院時(shí)間：2013-11-12 10:50主訴：間斷上腹部不適一年余，加重半月，6天前行胃鏡檢查示：胃多發(fā)息肉，慢性胃炎為進(jìn)一步治療于2013-11-12 10：50由家屬陪同步行入院現(xiàn)病史：患者與入院前1年余經(jīng)常于飽餐后出現(xiàn)上腹部不適癥狀，持續(xù)約30分鐘到1小時(shí)不等，伴反酸，常于進(jìn)食后加重，空腹時(shí)癥狀可改善，偶有上腹部脹痛，無(wú)放射痛，無(wú)嘔血黑便，無(wú)燒心，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹瀉，無(wú)皮膚黃染，無(wú)消瘦，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸痛心悸，無(wú)呼吸困難，間斷應(yīng)用“胃藥”（具體不詳），癥狀仍有間斷發(fā)

2、作，于入院前6天行胃鏡檢查示：慢性胃炎，胃息肉（多發(fā)），為進(jìn)一步治療（內(nèi)鏡下高頻電切除治療） ，收入我科病房。自發(fā)病以來(lái)，精神可，進(jìn)食尚可，睡眠差，大便干燥，約45天一次。入院診斷：慢性胃炎 胃多發(fā)性息肉既往史：患者既往體健，否認(rèn)肝炎結(jié)核病及接觸史，否認(rèn)高血壓心臟病史，否認(rèn)糖尿病及腦血管病精神病史，否認(rèn)手術(shù)外傷輸血史 心理社會(huì)狀況:家庭關(guān)系和睦，配偶及女兒均體健，鄰里關(guān)系病友關(guān)系良好個(gè)人史：生于天津市，久居本地，無(wú)不良嗜好，否認(rèn)有吸煙、飲酒史。家庭健康史：否認(rèn)家族性遺傳病史，育有一女，體健體格檢查入院查體:T36.6 P80次/分 R 18次/分 Bp130/80mmHg 患者意識(shí)清楚，皮膚無(wú)

3、黃染，皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，外耳無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常，口唇無(wú)發(fā)紺，口腔黏膜正常，扁桃體無(wú)腫大，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)壓痛，震顫，血管雜音，氣管居中頸兩側(cè)對(duì)稱，雙側(cè)頸動(dòng)脈無(wú)怒張，胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙正常，語(yǔ)顫正常，叩診清新，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，無(wú)胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，心濁音界正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音，腹部柔軟平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分，四肢關(guān)節(jié)正常專(zhuān)科體格檢查 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，正常面容，自主體位，神

4、志清楚，查體合作全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，結(jié)膜無(wú)充血水腫，鞏膜無(wú)黃染，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無(wú)壓痛反跳痛，腹部無(wú)包塊，肝脾未觸及 Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音（-）。雙下肢無(wú)水腫。2013年11月12日 12:00 T36.6 P80次/分 Bp 130/80mmHg 患者病情較平穩(wěn)，意識(shí)清，精神尚可。向患者進(jìn)行常規(guī)入院宣教及行內(nèi)鏡下高頻電切除術(shù)相關(guān)知識(shí)介紹。患者焦慮，安慰病人消除緊張焦慮情緒，積極配合治療，遵醫(yī)囑患者于明日行內(nèi)鏡下高頻電切除術(shù)，囑患者于術(shù)前12小時(shí)禁食水，為患者創(chuàng)造安靜修養(yǎng)環(huán)境，保證充足睡眠。 2013年11月13日 08:

5、00 T36.4 P80次/分 Bp 130/80mmHg 患者一夜睡眠較差，仍訴有間斷上腹部不適，無(wú)惡心嘔吐，化驗(yàn)回報(bào)：血常規(guī)：WBC5.09x109/L,Hb98g/L，PLT406x109/L,凝血功能PT:12.0S FIB:2.69g/L TT:15.9S，D二聚體0.1mg/L，現(xiàn)患者一般情況可，安慰病人，消除病人緊張恐懼感，遵醫(yī)囑于9：30行息肉切除術(shù)，由護(hù)士陪同輪椅推入胃鏡室。 2013年11月13日 11:12 患者現(xiàn)行胃鏡下多發(fā)息肉高頻電切除治療后安全返回病房，患者神志清楚， T36.4 P80次/分 Bp 120/80mmHg。無(wú)嘔血黑便，無(wú)腹痛，雙下肢無(wú)浮腫，遵醫(yī)囑停普

6、食，改禁食水，予以心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)，術(shù)后囑病人絕對(duì)平臥6h，密切觀察病人嘔血、黑便、腹痛等情況，避免床上劇烈活動(dòng)，予以蘭索拉唑抑酸及營(yíng)養(yǎng)支持治療，繼續(xù)觀察患者病情變化。2013年11月14日 08：00 T36.0 P80次/ Bp130/80mmHg 患者病情較平穩(wěn)，精神尚可，一夜間斷睡眠，仍有間斷上腹部不適，無(wú)惡心嘔吐，大便未解，遵醫(yī)囑給予溫涼流質(zhì)飲食，少量多餐，每次50至100Ml，每日4到6次，患者飲食后無(wú)惡心，腹脹等癥狀，遵醫(yī)囑繼續(xù)抑酸及補(bǔ)液治療，繼續(xù)觀察患者病情變化。二、飽脹、反酸評(píng)估依據(jù)：胃酸分泌增加護(hù)理措施：1、選擇營(yíng)養(yǎng)豐富易消化食物，蛋白質(zhì)類(lèi)食物具有中和胃酸作用，可適量攝

7、取牛奶能稀釋胃酸，宜安排在兩餐之間 2、 忌食刺激性食物，如酸辣油炸濃茶咖啡宜禁忌，食物的溫度宜接近體溫，過(guò)冷過(guò)熱的食物也會(huì)刺激胃粘膜 3、 進(jìn)餐規(guī)律，少食多餐，每餐不宜過(guò)飽，以免胃竇部過(guò)度擴(kuò)張而刺激胃酸分泌，以面食為主，進(jìn)餐時(shí)保持心情愉快，充分咀嚼評(píng)價(jià)：病人能規(guī)律進(jìn)食，認(rèn)識(shí)飲食的重要性三、便秘：評(píng)估依據(jù)：患者大便干燥，約4至5天一次護(hù)理措施：1、在早餐前鼓勵(lì)病人喝杯溫水，可以刺激大便 2、 指導(dǎo)患者每日可順腸蠕動(dòng)方向按摩腹部，增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便 3、多吃含纖維多的水果和蔬菜 4、提供隱避的排便環(huán)境 5、 指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予開(kāi)塞露或麻仁膠囊評(píng)價(jià)：病人能認(rèn)識(shí)到正確排便

8、的意義，能調(diào)整自己的飲食 四、睡眠形態(tài)紊亂：評(píng)估依據(jù)：睡眠環(huán)境改變護(hù)理措施：1、保持周?chē)h(huán)境安靜，病室內(nèi)溫度適宜，被子厚度合適 2、減少睡前活動(dòng)，入睡泡腳，背部按摩，給予舒適體位 3、指導(dǎo)病人放松技術(shù)，聽(tīng)音樂(lè)，深呼吸，放松肌肉 4、限制晚間飲水量，把便器放于床旁評(píng)價(jià)：病人能注意勞逸結(jié)合，學(xué)會(huì)放松，一夜間斷睡眠5小時(shí)五、焦慮：評(píng)估依據(jù)：擔(dān)心疾病治療過(guò)程、病情反復(fù)發(fā)作或出現(xiàn)并發(fā)癥以及初次住院對(duì)環(huán)境不熟悉護(hù)理措施：1、熱情做好入院接待，詳細(xì)介紹病房環(huán)境與醫(yī)院的規(guī)章制度 2、了解病人身心情況，并向病人介紹解釋有關(guān)疾病的知識(shí) 3、幫助病人認(rèn)識(shí)自己的焦慮，利用松弛方法來(lái)應(yīng)付焦慮 評(píng)價(jià)：焦慮減輕，并積極主動(dòng)

9、配合治療3、囑患者臥床休息，避免著涼，飲食上給予清淡、易消化半流質(zhì)飲食，避免上腹部飽脹感。4、給予患者精神安慰，解除病人恐懼心理。術(shù)后存在護(hù)理問(wèn)題一、咽痛 評(píng)估依據(jù)：病人術(shù)后會(huì)出現(xiàn)咽部不適 護(hù)理措施：1、給予其心理護(hù)理，告知其所出現(xiàn)癥狀會(huì)在12內(nèi)自行消失 2、用溫水含漱或含喉片 3、進(jìn)食流質(zhì)飲食，勿使用刺激性食物 評(píng)價(jià)：咽痛逐漸緩解，不影響患者日常生活 二、腹痛 評(píng)估依據(jù)：胃腸粘膜炎癥以及術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān) 護(hù)理措施：1、密切觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有無(wú)腹部劇烈疼痛及腹壁緊張 2、協(xié)助病人采取有利于減輕疼痛的體位，緩解疼痛，減輕疲勞感 3、注意觀察腹部疼痛的性質(zhì)、部位、飲食，觀察神志、面容生命

10、體征的變化，判斷疼痛的嚴(yán)重程度 評(píng)價(jià)：腹部不適緩解 三、便秘評(píng)估依據(jù)：患者習(xí)慣性便秘，約4至5天一次護(hù)理措施：1、在早餐前鼓勵(lì)病人喝杯溫水，可以刺激大便 2、 指導(dǎo)患者及家屬每日可順腸蠕動(dòng)方向按摩腹部，增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便 3、多吃含纖維多的水果和蔬菜 4、提供隱避的排便環(huán)境 5、 指導(dǎo)便秘者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予開(kāi)塞露或麻仁膠囊評(píng)價(jià)：病人能認(rèn)識(shí)到正確排便的意義，能調(diào)整自己的飲食四、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)評(píng)估評(píng)估：患者入量不足護(hù)理措施：1、給與高熱量低渣飲食，以促進(jìn)熱量吸收 2、保持室內(nèi)空氣新鮮，提供病人良好的進(jìn)餐環(huán)境 3、鼓勵(lì)家屬攜帶病人喜歡的食物，并配病人進(jìn)餐以增加攝入量 4、提供色香味美

11、的食物，刺激病人食欲 5、保持口腔清潔，注意口腔衛(wèi)生 6、遵醫(yī)囑給與靜脈營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)：病人和家屬能夠積極配合治療，提供患者每日所需機(jī)體營(yíng)養(yǎng)五、恐懼評(píng)估依據(jù)：擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥以及病理結(jié)果護(hù)理措施：1、鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，對(duì)病人的恐懼表示理解 2、安慰病人，給與可以幫助病人減輕恐懼狀態(tài)的語(yǔ)言性和非語(yǔ)言性安慰，如握住病人的手 3、指導(dǎo)病人放松技術(shù)，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè) 4、在病人感到恐懼或治療時(shí)，留在病人身邊，以增加安全感 評(píng)價(jià)：使患者恐懼感逐漸緩解，并能積極配合治療六、舒適的改變 評(píng)估依據(jù)：患者術(shù)后絕對(duì)臥床 護(hù)理措施：1、保持安靜的環(huán)境，減少噪音，盡量減少探視 2、改變體位是要緩慢 3、抬高床頭，保持病

12、人體位舒適 4、進(jìn)行各種護(hù)理操作，動(dòng)作要輕柔 5、指導(dǎo)家屬協(xié)助病人生活護(hù)理 評(píng)價(jià)：病人能夠運(yùn)用有效的方法緩解不適 七、知識(shí)缺乏 評(píng)估依據(jù)：患者對(duì)于術(shù)后相關(guān)知識(shí)缺乏 護(hù)理措施：1、通過(guò)交談確認(rèn)病人對(duì)疾病和未來(lái)生活方式的顧慮，針對(duì)病人的顧慮給與解釋和指導(dǎo) 2、提供病人所需的學(xué)習(xí)材料 3、為病人講解如何防止病情復(fù)發(fā) 4、允許病人自學(xué)有關(guān)知識(shí)，為病人創(chuàng)造一個(gè)良好的學(xué)習(xí)環(huán)境 評(píng)價(jià)：患者能夠了解疾病的相關(guān)知識(shí) 八、睡眠形態(tài)紊亂 評(píng)估依據(jù)：患者神經(jīng)衰弱，擔(dān)心疾病預(yù)后 護(hù)理措施：1、保持周?chē)h(huán)境安靜，病室內(nèi)溫度適宜，被子厚度合適 2、減少睡前活動(dòng)，入睡泡腳，背部按摩，給予舒適體位 3、指導(dǎo)病人放松技術(shù)，聽(tīng)音樂(lè)，深呼吸，放松肌肉 4、限制晚間飲水量，把便器放于床旁 評(píng)價(jià)：病人能注意勞逸結(jié)合，學(xué)會(huì)放松，一夜間斷睡眠5小時(shí)出院指導(dǎo)，健康宣教患者出院后可進(jìn)食軟飯，主食與配菜宜選營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化食物，忌食生冷、油煎，酸辣等刺激易脹氣食物，患者應(yīng)細(xì)嚼慢咽，多食新鮮蔬菜水果，低脂食物，適量補(bǔ)充鐵劑和維生素，飲食規(guī)律，術(shù)后3天后可逐漸據(jù)身體情況恢復(fù)到普通飲食。合理安排工作和生活。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，生活起居要有規(guī)律，定時(shí)進(jìn)餐，睡眠充足，注意勞逸結(jié)合；適當(dāng)參加運(yùn)動(dòng)與鍛煉，可改善胃腸道的消化機(jī)能