CVD規(guī)范化治療課件

1、CVD規(guī)范化治療保定市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科解讀中國腦血管病防治指南腦血管病人類健康的殺手高發(fā)病率：高死亡率： 高致殘率： 卒中后抑郁人群1/3人類三大致死性疾病路在何方？規(guī)范化治療中國腦血病病防治指南 WHO的卒中預(yù)防、診斷和治療建議 美國心臟病學(xué)會的腦血管病治療指南 歐洲卒中治療建議 急性腦梗死的院前處理院前腦卒中的識別：癥狀和體征?，F(xiàn)場處理及運送：非低血糖患者輸含糖液體 ；過度降低血壓； 大量靜脈輸液； 推薦意見：對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（級推薦）。急性腦梗死的急診室處理診斷：病史采集和體格檢查：盡快進行病史采集和體格檢查。 診斷和

2、評估步驟：處理： 應(yīng)密切監(jiān)護基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等（見中相關(guān)內(nèi)容）。 推薦意見： 按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60 min內(nèi)完成腦CT等評估并做出治療決定（級推薦）。 卒 中 單 元推薦意見： 收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元（級推薦，A級證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（級推薦）接受治療。 神經(jīng)科專業(yè)醫(yī)師健康教育專家：社會工作者職業(yè)治療師物理治療師語言訓(xùn)練師專業(yè)護理人員急性腦梗死的一般處理吸氧與

3、呼吸支持 合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92%或血氣分析提示缺氧）應(yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。 無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。 急性腦梗死的一般處理心臟病變處理 腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查，必要時進行心電監(jiān)護，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進行相應(yīng)處理；避免或慎用增加心臟負擔(dān)的藥物。 急性腦梗死的一般處理體溫控制 對體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。 對體溫38的患者應(yīng)給予退熱措施。 急性腦血管病的一般處理對癥處理措施（鎮(zhèn)靜、止痛、止吐）躁動的常見原因為發(fā)熱、容量不足，去除病因后再考慮使用鎮(zhèn)靜劑及抗精神病藥。推薦小心使用

4、弱到強的安定藥，迅速起效的苯二氮卓類最好。必要時加用其他藥如止痛藥和神經(jīng)安定藥對癥處理嚴(yán)重的頭痛。劑量和服藥時間應(yīng)根據(jù)臨床需要。止吐劑治療嘔吐。 急性梗死的特異性治療 溶栓治療急性腦梗死患者的希望01-7-1（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（級推薦，A級證據(jù)）和34.5h（級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護患者（級推薦，A級證據(jù)）。（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA

5、可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬150萬IU，溶于生理鹽水100200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護患者（級推薦，B級證據(jù)）。推薦意見： 絕對禁忌癥TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVM在過去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷活動性內(nèi)出血7天內(nèi)進行過動脈穿刺病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板100109/L）正在使用抗凝劑或卒中發(fā)作前48小時內(nèi)應(yīng)

6、用肝素者相對禁忌癥意識障礙CT顯示早期大面積病灶2月內(nèi)進行過顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù)過去3個月患有卒中或頭部外傷前21天有消化道和泌尿系出血血糖22.2mmol/L卒中發(fā)作時有癲癇以往有腦出血史妊娠心內(nèi)膜炎、急性心包炎嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭動脈溶栓 動脈溶栓使溶栓藥物直接到達血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險降低。然而其益處可能被溶栓啟動時間的延遲所抵消。 動脈內(nèi)給予pro-UK和rt-PA對基底動脈阻塞有益，即使發(fā)病超過12小時。影像指導(dǎo)下的溶栓治療尋找可挽救的腦組織除外TIA 影像指導(dǎo)下的溶栓治療 DWI、PWI的綜合應(yīng)用對急性缺血性卒中的處理提供更多的資料 早期診斷 確

7、定缺血半暗帶 動態(tài)觀察損害體積的進展 鑒別新舊梗死灶 判斷預(yù)后 鑒別腦梗死與TIA抗血小板治療推薦意見：對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300 mg/d（級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50150 mg/d）。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（級推薦，B級證據(jù)）。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（級推薦，C級證據(jù)）。 抗凝治療推薦意見：對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（級推薦，A級證據(jù)）。關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險、效益比后慎重選擇（級推

8、薦，D級證據(jù)）。特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（級推薦，B級證據(jù)）。 降纖治療 安克洛酶發(fā)病3小時內(nèi)應(yīng)用并持續(xù)5天可改善急性缺血性卒中的預(yù)后。 歐洲安克洛酶6小時內(nèi)給藥研究，已因不成熟而終止。我國：巴曲酶隔日一次，共3次，劑量為10u 、5u 、5u，需在用藥前后監(jiān)測FIB。 推薦意見：對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（級推薦，B級證據(jù)）。 擴容治療對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容（級推薦，B級證據(jù)）。對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者

9、不推薦使用擴容治療（級推薦，C級證據(jù)）。 謝謝謝 謝！出血性腦血管病SAH 神外治療 Hunt and Hess Scale I、II、III級， 發(fā)病III級，或發(fā)病72h。出血性卒中-SAH一般治療：BP、鎮(zhèn)痛、抗癲癇抗血管痙攣尼膜地平：10-20mg/iv，1mg/h，14d尼膜地平: 60mg/4h，21d抗纖溶（A級）：6-氨基乙酸，24g/d 3d, 8g/d 3w或手術(shù)前CSF置換：10-20ml，2次/w外科：3天內(nèi)或3周后 出血性卒中腦出血 神內(nèi)治療清醒伴小血腫（3cm直徑或6cm直徑或80cc）GCS評分=4分大腦半球深部病灶，病損嚴(yán)重但無意識水平的下降 腦干出血無腦干壓迫表現(xiàn)的小腦小出血可動態(tài)注意觀察，保守治療而無需手術(shù)。 腦出血神外治療 清醒、中大血腫昏睡或意識水平進行性惡化者（排除引起惡化的其它因素）小腦出血直徑3cm，神經(jīng)功能惡化、腦干受壓或腦室梗阻所致腦積水動脈瘤或血管畸形