二、新生兒黃疸課件

1、新生兒黃疸Neonatal Jaundice 定義 新生兒黃疸是指新生兒時(shí)期血清膽紅素升高引起的皮膚、鞏膜及黏膜被黃染的癥狀。衰老的紅細(xì)胞 網(wǎng)內(nèi)皮系統(tǒng)膽紅素、鐵、珠蛋白 與白蛋白結(jié)合非結(jié)合膽紅素 尿膽素 肝（與蛋白分離） 門靜脈 腎 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶 糞膽素結(jié)合膽紅素 腸道重吸收 隨大便毛細(xì)膽管隨膽汁 腸腔 細(xì)菌還原 尿膽原 肝腸循環(huán)膽紅素的代謝血循環(huán)（紅細(xì)胞） 腎血紅蛋白間接膽紅素肝腸1、膽紅素產(chǎn)生相對(duì)過多2、膽紅素與血漿白蛋白的結(jié)合力差 紅細(xì)胞數(shù)相對(duì)較多且破壞亦多 紅細(xì)胞壽命較成人短2040天 其他來源的膽紅素生成較多 血紅素加氧酶在生后17天內(nèi)含量高 （一）新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)一、概述

2、3、肝細(xì)胞攝取、催化、排泄膽紅素能力差 攝取-肝細(xì)胞內(nèi)Y、Z受體蛋白含量低 催化-肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足 排泄-肝內(nèi)毛細(xì)膽管細(xì)易排泄不暢4、膽紅素的腸-肝循環(huán)特點(diǎn) 腸道中-葡萄糖醛酸苷酶活性較高 新生兒腸道正常菌群未建立（二）新生兒黃疸分類生理性黃疸病理性黃疸（四）臨床表現(xiàn) 1.生理性黃疸原因：紅細(xì)胞破壞過多；葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足；發(fā)生率 :80% 1.生理性黃疸一般情況良好；足月兒生后23天出現(xiàn)黃疸，45天達(dá)高峰，1014天消退；早產(chǎn)兒黃疸可延遲到3 4周；每日血清膽紅素升高85.5 mol/L（5mg/dl）持續(xù)過久（足月兒2周，未成熟兒4周）或黃疸退而復(fù)現(xiàn)血清結(jié)合膽紅素34mol/L（

3、2mg/dl）2.病理性黃疸 ABO溶血病 Rh溶血病母親血型 O Rh(-)嬰兒血型 A或B Rh(+)臨床特點(diǎn) 較輕 重 發(fā)病與胎次無關(guān) 90第二胎發(fā)病 我國(guó)多見 國(guó)外多見血型抗體 以抗A或抗B常見 以抗D常見發(fā)病機(jī)理胎 盤母：O型或Rh()子：A型或B型、Rh(+)抗A抗Rh(+)抗B溶 血臨床表現(xiàn)黃 疸生后2448小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)24小時(shí)內(nèi) Rh溶血病2-3天ABO溶血病進(jìn)行性加重，未結(jié)合型嚴(yán)重時(shí)伴發(fā)核黃疸核黃疸（Kernicterus） 早期（警告期） 表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低等，持續(xù)約12-24小時(shí)。 痙攣期 出現(xiàn)抽搐、角弓反張和發(fā)熱。輕者僅有雙眼凝視，重

4、者出現(xiàn)肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋，甚至角弓反張。此期約持續(xù)12-48小時(shí)。 指游離膽紅素通過血腦屏障引起腦組織的病理性損害。溶血病特異性檢查 改良直接抗人球蛋白試驗(yàn) 確診 抗體釋放試驗(yàn) 試驗(yàn) 游離抗體試驗(yàn) （六）治療原則 針對(duì)不同病因進(jìn)行治療 注意保暖并供給足夠的熱量 退黃治療 光照療法 酶誘導(dǎo)劑（魯米那、強(qiáng)的松） 血漿或白蛋白 中藥茵梔黃 換血療法 光照療法（最常用的方法）40cm20cm 光 照 療 法原 理： 光照 間膽 膽紅素和光紅素異構(gòu)體 從膽汁及尿液中排出體外 異構(gòu)化 光照療法光源：蘭光（波長(zhǎng)425475nm）或日光方法：?jiǎn)蚊婀獐熁螂p面光療，光毯光療時(shí)間：一般24

5、72小時(shí)注意事項(xiàng)：患兒戴眼罩，兜尿布 光療箱溫度、濕度 不顯性失水增加 注意燈管能量衰竭光療副作用：皮疹，腹瀉，發(fā)熱，青銅癥.光療效果：24小時(shí)可降低膽紅素3 5mg/dl換血療法（最直接有效的方法）原理：用雙倍于新生兒個(gè)體的血量 (1) 換出約60%的膽紅素及抗體 (2) 換出約85%的致敏紅細(xì)胞，抑制溶血 (3) 糾正貧血 換 血 療 法換血適應(yīng)癥1、產(chǎn)前確診溶血病，臍血膽紅素 68mol/L(4mg/dl)，Hb120g/L，伴水腫，肝脾腫大，心衰者2、生后12h內(nèi)膽紅素上升每小時(shí)12mol/L (0.75mg/dl)者3、總膽紅素達(dá)到342mol/L(20mg/dl)者4、有膽紅素腦病

6、早期表現(xiàn)者5、早產(chǎn)或低體重兒，或上一胎有嚴(yán)重溶血者，伴有高危因素者，可適當(dāng)放寬指針 （九）護(hù)理措施：一般護(hù)理：1、加強(qiáng)保暖：因低體溫時(shí)游離脂肪酸增加，與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)清蛋白。2、合理喂養(yǎng)：避免低血糖；刺激腸蠕動(dòng)，減少腸肝循環(huán)；母乳性黃疸者可暫停母乳3天，待黃疸消退后繼續(xù)喂母乳。3、密切觀察病情：生命體征；黃疸進(jìn)展情況；貧血進(jìn)展情況；有無膽紅素腦病的早期征象。4、做好心理護(hù)理。對(duì)癥護(hù)理：1、加強(qiáng)預(yù)防膽紅素腦病的護(hù)理：按囑進(jìn)行藍(lán)光療法，使未結(jié)合膽紅素變成水溶性的異構(gòu)體而排出。按囑輸血漿和白蛋白、酶誘導(dǎo)劑。按囑進(jìn)行換血療法：適用于嚴(yán)重新生兒溶血癥。協(xié)助醫(yī)生做好預(yù)防缺氧、感染、低血糖、酸中毒的護(hù)理。2、預(yù)

7、防脫水：光療會(huì)增加不顯性失水，以及出現(xiàn)光療副作用，即嘔吐、腹瀉、脫水。故應(yīng)增加水分?jǐn)z入。3、做好光療的護(hù)理：清潔、消毒，調(diào)節(jié)箱溫30-32，濕度55-65%，燈管距患兒33-50cm，注意保護(hù)眼睛、會(huì)陰、肛門，監(jiān)測(cè)體溫、體重、血清膽紅素，采用持續(xù)或間斷照射，1-4天不等；單面光療時(shí)每2小時(shí)更換體位1次；注意副反應(yīng)：嘔吐、綠色稀便、皮疹、發(fā)熱，并做好臀部和皮膚護(hù)理。健康指導(dǎo)：1、宣傳孕期保健知識(shí)，指導(dǎo)孕母預(yù)防和治療感染性疾病，避免新生兒肝炎、膽道閉鎖、敗血癥。2、指導(dǎo)母親加強(qiáng)產(chǎn)前檢查：既往有不明原因的死胎、流產(chǎn)或重度黃疸者加強(qiáng)產(chǎn)前檢查；若診斷為溶血癥者可進(jìn)行胎內(nèi)治療，在預(yù)產(chǎn)期前1-2周，孕母口服苯巴比妥。3、教會(huì)家長(zhǎng)觀察黃疸程度、進(jìn)展情況、膽紅素