腰椎間盤突出 腰肌勞損課件

1、腰椎間盤突出 腰肌勞損唐 烽 明 腰腿痛是一組臨床多見的癥狀. 臨床癥狀表現(xiàn)多樣化，病程較長，鑒別診斷復(fù)雜. 定義：指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛、馬尾神經(jīng)癥狀。 2、脊柱依靠椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、前后縱韌帶、黃韌帶、棘上、棘間韌帶、橫突間韌帶等各脊椎連接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等協(xié)助增強其穩(wěn)定性。任何一種結(jié)構(gòu)的病損，均會使脊柱的穩(wěn)定及平衡受到破壞而產(chǎn)生癥狀。3、椎間盤上下軟骨板中心的髓核 四周的纖維環(huán) 纖維環(huán)由粗大膠原纖維以450附著于椎體邊緣，且相互呈900 交織，故承受縱向壓力的能力較強，但易于受反復(fù)的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力而撕裂。 軟骨板及髓核無血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)，故椎間盤損

2、傷后難以自行修復(fù)。4、通過椎間盤測壓發(fā)現(xiàn)，前屈位活動或負重是導(dǎo)致腰段脊柱退變或損傷的不良姿勢，故有相關(guān)職業(yè)勞動者（汽車駕駛員、鑄造工等）易于發(fā)生腰腿疼。 疼痛性質(zhì)及壓痛點1、疼痛性質(zhì)（1）局部疼痛：是由于病變本身或繼發(fā)性肌痙攣所致。其部位較局限，多有固定的明顯壓痛點，用麻醉劑行局部封閉治療，疼痛可在短期內(nèi)迅速消失。3）放射痛： 是神經(jīng)根受到損害的特征性體現(xiàn)。疼痛沿受損神經(jīng)向末梢放射，有較典型的感覺、運動、反射損害的定位體征。 腰椎間盤突出癥 腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性,纖維環(huán)破裂,髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。腰椎間盤突出癥中以腰4、5、腰5骶

3、1間隙發(fā)病率最高，約占90%96%。病因1、椎間盤退行性變是基本因素 隨年齡增長，纖維環(huán)和髓核含水量逐漸減少，使髓核張力下降，椎間盤變薄。髓核失去彈性，椎間盤結(jié)構(gòu)松弛、軟骨板囊性變2、損傷 積累傷力是椎間盤變性的主要原因，也是椎間盤突出的誘因。積累傷力中，反復(fù)彎腰、扭轉(zhuǎn)動作最易引起椎間盤損傷，故本癥與某些職業(yè)、工種有密切關(guān)系。 3、遺傳因素 有色人種本癥發(fā)病率較低, 小于20歲患者有陽性家族史。 4、妊娠 妊娠期盆腔、下腰部組織充血明顯，各種結(jié)構(gòu)相對松弛，而腰骶部又承受較平時更大的重力，這樣就增加了椎間盤損害的機會。 上腰段椎間盤突出癥較少見1、膨隆型 纖維環(huán)有部分斷裂，而表層完整，此時髓核因

4、壓力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。這一類型經(jīng)保守治療大多可緩解或治愈。2、突出型 纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀。常需手術(shù)治療。 4、Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型 前者是指髓核經(jīng)上、下軟骨板的發(fā)育性或后天性裂隙突入椎體松質(zhì)骨內(nèi)；后者是髓核沿椎體軟骨終板或和椎體之間的血管通道向前縱韌帶方向突出，形成椎體前緣的游離骨塊。這兩型臨床上僅出現(xiàn)腰痛。 臨床表現(xiàn) 腰椎間盤突出癥常見于2050歲患者，男女之比約為46：1。20歲以內(nèi)占6%左右。老人發(fā)病率最低?；颊叨嘤袕澭鼊趧踊蜷L期坐位工作史。2、神經(jīng)痛 絕大多數(shù)患者是腰45、腰5骶1間隙突出，故坐骨神

5、經(jīng)痛最為多見，發(fā)病率達97%左右。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛。約60%患者在噴嚏或咳嗽時由于增加腹壓而使疼痛加劇引起神經(jīng)痛的原因有三：1.破裂的椎間盤組織產(chǎn)生化學(xué)性物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥2.突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進一步增加水腫，從而對疼痛的敏感性增加3.受壓的神經(jīng)根缺血。 3、馬尾神經(jīng)受壓 向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大、小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。發(fā)生率約占0.824.4%。2、腰部活動受限 以前屈受限最明顯,是由于前屈位時進一步促使髓核向后移位并增加對受壓神經(jīng)根的牽張之故

6、。3、壓痛及骶棘肌痙攣 4、直腿抬高實驗及加強實驗 患者仰臥，伸膝，被動抬高患肢。正常人神經(jīng)根有4mm滑動度，下肢抬高到600700始感腘窩不適。抬高在600以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高實驗陽性。其陽性率約90%。 在直腿抬高實驗陽性時，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時在被動背屈患肢踝關(guān)節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng)，如又出現(xiàn)放射痛稱為加強試驗陽性。 有時因突出髓核較大，抬高健側(cè)下肢也可因牽拉硬脊膜而累及患側(cè)誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)產(chǎn)生放射痛。5、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（1）感覺異常：80%患者有感覺異常。腰5神經(jīng)根受累者，小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺減退；骶1神經(jīng)根受壓時，外踝附近及足外側(cè)痛、觸覺減退。檢查需注

7、意，有較大髓核突出者，可壓迫下一節(jié)段神經(jīng)根，而出現(xiàn)雙節(jié)段神經(jīng)根損害征象。（2）肌力下降：約70%75%患者肌力下降。腰5神經(jīng)根受累時，踝及趾背伸力下降；骶1神經(jīng)根受累者，趾及足跖屈力減弱。（3）反射異常：約71%患者出現(xiàn)反射異常。踝反射減弱或消失表示骶1神經(jīng)根受壓；如馬尾神經(jīng)受壓，則為肛門括約肌張力下降及肛門反射減弱或消失。（三）特殊檢查1、x線平片 所見脊柱側(cè)彎，椎體邊緣增生及椎間隙變窄等均提示退行性改變。如發(fā)現(xiàn)腰骶椎結(jié)構(gòu)異常（移行椎、椎弓根崩裂、脊椎滑脫等）。x線平片可發(fā)現(xiàn)有無結(jié)核、腫瘤等骨病，有重要鑒別診斷意義。 2、x線造影 脊髓造影、硬膜外造影、脊椎靜脈造影等方法都可間接顯示有無椎間

8、盤突出及突出程度，準確性達80%以上。3、B型超聲檢查 B型超聲診斷椎間盤突出癥是一種簡單的無損傷方法。4、CT和MRI CT可顯示骨性椎管形態(tài)，黃韌帶是否增厚及椎間盤突出的大小、方向等，對本病有較大診斷價值。MRI可全面的觀察各腰椎間盤是否病變，也可在矢狀面上了解髓核突出的程度和位置，并鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。5、其它 電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及體感誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療結(jié)果。實驗室檢查在鑒別診斷中有其價值。診斷 1.根據(jù)病史、癥狀、體征，2.X線平片上相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段有椎盤退行性表現(xiàn)者即可作出初步診斷。3.結(jié)合X線造影、CT、MRI等方法，能準確地

9、作出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經(jīng)受壓情況及主要引起癥狀部位的診斷。如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無臨床表現(xiàn)，不應(yīng)診斷本病。鑒別診斷 腰椎間盤突出癥早期可僅表現(xiàn)為腰痛，后期又有腰腿痛，這與多數(shù)可引起腰痛、腿痛及少數(shù)可同時有腰腿痛的其他疾病混淆。（一）與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別1、腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷 2、第三腰椎橫突綜合癥 第三腰椎橫突通常較第2、4腰椎橫突長，又居于腰椎中部，故成為腰部活動的力學(xué)杠桿的支點，容易受到損傷。壓痛部位往往不一樣，無下肢放散痛3、椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥 椎弓根先天性薄弱而發(fā)生的疲勞骨折或外傷骨折常不易連接，有可能在這一基礎(chǔ)上發(fā)生脊椎向前滑脫。腰骶部X線斜

10、位片可證實椎弓根骨折；側(cè)位片可了解有無椎體向前滑脫及其程度。4、腰椎結(jié)核或腫瘤 腰椎骨、關(guān)節(jié)結(jié)核和腫瘤均是腰痛的重要原因。應(yīng)指出的是 ，這兩種疾病后果嚴重，不容延誤，故對可疑的腰痛患者應(yīng)常規(guī)行X線攝片，必要時做核素骨顯像，以協(xié)助診斷。(二)與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別 神經(jīng)根及馬尾腫瘤： 神經(jīng)根鞘膜瘤 馬尾腫瘤，脊髓造影、MRI及腦脊液檢查是主要鑒別診斷依據(jù)。2.椎管狹窄癥 椎管狹窄癥是指多種原因所致椎管、神經(jīng)根管、椎間孔的狹窄，并使相應(yīng)部位的脊髓、馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)根受壓的病變。主要鑒別需用X線攝片、造影，CT、MRI來確定。（三）與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別 1.梨狀肌綜合癥 坐骨神經(jīng)從梨狀肌下緣或穿過梨狀肌下行，梨狀肌因外傷、先天異常或炎癥而增生、肥大、粘連，均可在肌收縮過程中刺激或壓迫坐骨神經(jīng)而出現(xiàn)癥狀。 2.骨盆疾病 早期骨盆后壁的炎癥、腫瘤等治療1. 非手術(shù)治療：消除水腫，減輕或解除對神經(jīng)根的刺激或壓迫。(1) 絕對臥床休息,(2) 持續(xù)牽引(3) 理療推拿、按摩 (4) 皮質(zhì)激素硬膜外注射(5) 髓核化學(xué)溶解法2.手術(shù)治療： 經(jīng)皮髓核切吸術(shù)間盤鏡治療髓核摘除術(shù) 腰肌勞損實為腰部肌及附著點筋膜、甚或骨膜的慢性損傷性炎癥，為腰痛常見原因。腰肌勞損臨床表現(xiàn):無明顯誘因的