產(chǎn)后并發(fā)急性胰腺炎2003課件

1、 急診科 阿丹產(chǎn)后并發(fā)急性胰腺炎急性胰腺炎（Acute Pancreatitis AP）是常見的急腹癥之一，是胰腺的急性炎癥過程，并涉及各種局部組織或遠(yuǎn)處器官系統(tǒng)。定義起病急、上腹痛和不同程度的腹膜炎體征，嘔吐、發(fā)燒、心率快、白細(xì)胞增多，血、尿淀粉酶升高。病理：胰腺腫大，胰腺和胰周壞死和出血。鏡檢：胰間質(zhì)水腫和脂肪壞死。疾病特點(diǎn)以臨床病理分為水腫型出血壞死型主張按臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度分為輕型AP（Mild Acute Pancreatitis,MAP）和重癥AP(Serve Acute Pancreatitis,SAP)兩型。疾病分類機(jī)械性：膽道梗阻、胰管梗阻、十二指腸反流、操作(ERCP)、手

2、術(shù)等。膽石癥是急性胰腺炎發(fā)病兩大主因之一，在我國(guó)，一半以上的急性胰腺炎病人的誘因?yàn)槟懯Y。由膽石癥的急性胰腺炎的病人，如不解決膽石癥的問題，其急性胰腺炎可反復(fù)發(fā)作。病因代謝性：酒精中毒、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)等。酒精中毒在急性胰腺炎的發(fā)病中也占重要地位，酗酒在急性胰腺炎的病因中占9-40%。在整個(gè)急性胰腺炎病人中，以酒精中毒和膽石癥為病因者可達(dá)80%感染性：病毒如腮腺炎病毒、科薩機(jī)病毒B、埃可病毒等。血管性：低血容量休克、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。藥物性：以糖皮質(zhì)激素和口服避孕藥最為重要。其他病因：腫瘤，包括胰腺癌、壺腹部癌和部分轉(zhuǎn)移性癌；高脂蛋白血癥等。入院時(shí)： 年齡55歲 白細(xì)胞數(shù)16109/L 血糖1

3、1.2mmol/L 血清LDH350IU/L 血清GOT250IU/L Ranson標(biāo)準(zhǔn)入院后48小時(shí)以內(nèi)： 紅細(xì)胞壓積下降10% BUN升高1.79mmol/L 血清鈣2mmol/L 動(dòng)脈血PO28kPa 堿缺乏4mmol/L 估計(jì)體液丟失6000ml12項(xiàng)：輕型，可采取姑息療法治療，死亡率為 0.9%。3項(xiàng)以上：重型，應(yīng)予以手術(shù)治療，死亡率很高， 可達(dá)5060%。突發(fā)上腹劇痛、惡心、嘔吐、腹脹并伴有腹膜刺激征，經(jīng)檢查可除外胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻等其他急腹癥。我國(guó)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期間不科學(xué)的膳食結(jié)構(gòu)。到懷孕后期，子宮壓迫膽道，使膽汁的分泌活動(dòng)不暢，逆流到胰管，造成胰液不暢，誘發(fā)胰腺炎。妊娠高

4、脂血癥是誘發(fā)胰腺炎的重要原因。急性胰腺炎主要是由于胰酶對(duì)胰腺的自我消化，對(duì)其周圍組織的消化，從而繼發(fā)一系列的器官的功能障礙。胰蛋白酶-抗胰蛋白酶系統(tǒng)磷脂酶A和血栓素A2溶酶體酶氧衍生自由基發(fā)病機(jī)制低血壓及休克消化道出血細(xì)菌及真菌感染慢性胰腺炎和糖尿病代謝異常血液學(xué)異常心功能不全或衰竭腎功能不全或衰竭呼吸功能不全或衰竭胰性腦病多器官功能衰竭AP對(duì)全身各系統(tǒng)的影響表現(xiàn)：煩躁不安，皮膚蒼白，濕冷，呈花斑狀，脈搏細(xì)弱，血壓下降。機(jī)制：血液和血漿大量滲出，其失血量可達(dá)血容量的30%。 嘔吐丟失體液和電解質(zhì)。 激肽釋放酶的激活，使血液中的激肽和緩激肽水平上升，引起血管擴(kuò)張和血全通透性增加。 壞死的胰腺施放

5、心肌抑制因子使心肌收縮不良。 并發(fā)感染或胃腸道出血。低血壓及休克低鈣血癥：是指血鈣2mmol/L。約30-60%的病人出現(xiàn)本癥。當(dāng)血鈣 1.75mmol/L且持續(xù)數(shù)天，預(yù)后多不良。機(jī)制：磷脂酶A和脂肪酶的激活，產(chǎn)生脂肪酸，脂肪酸與血鈣發(fā)生皂化作用。SAP時(shí)，白蛋白水平降低可使總鈣的測(cè)定數(shù)值降低；降鈣素分泌增加，血鈣下降；鈣-甲狀旁腺軸失平衡，對(duì)低血鈣的反應(yīng)減弱；鈣被轉(zhuǎn)移至脂肪、肌肉和肝組織中。代謝異常高脂血癥：約20%的病人可發(fā)生本癥，病人可出現(xiàn)血清脂質(zhì)微粒的凝聚，產(chǎn)生脂肪栓塞。糖代謝異常約50%的病人可出現(xiàn)暫時(shí)性高血糖。30%的病人有糖尿，偶可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷。1-5%的病人

6、并發(fā)低血糖。糖代謝異常與SAP時(shí)胰島素、胰高糖素、生長(zhǎng)抑素及糖皮質(zhì)激素的濃度及相互作用有關(guān)。貧血與血液外滲和消化道出血有關(guān)。DIC、門脈或脾靜脈栓塞病人的纖維蛋白原和凝血因子8升高，引起高凝狀態(tài)，出現(xiàn)血栓形成和局部循環(huán)障礙，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生DIC。血液學(xué)異常有效血容量不足時(shí)心肌灌注不足。激活的胰酶可損害心肌，抑致心肌收縮，降低心肌每搏輸出量和血壓。重度感染產(chǎn)生的毒素引起心肌損害。心功能不全或衰竭23%的病人可出現(xiàn)本癥，與其相關(guān)的死亡率可達(dá)80%。其余與低血容量、休克和激肽-緩激肽系統(tǒng)的作用有關(guān)。此外，凝血異常也會(huì)使腎臟缺血缺氧，引起或加重腎臟損害。腎功能不全或衰竭這是一種最嚴(yán)重的并發(fā)癥。氣急可能是

7、呼吸功能不全的唯一癥狀，如不注意觀察及及時(shí)診斷治療，病人往往會(huì)發(fā)展到ARDS。此時(shí)病人可有明顯氣急、發(fā)紺等，常規(guī)的氧療法不能使之緩解，PaO28.0kPa。呼吸功能不全或衰竭并發(fā)癥發(fā)生的可能原因：有效血容量不足使肺血液灌注不足。卵磷脂酶A2（PLA2）分解卵磷脂，肺表面活性物質(zhì)減少，引起肺泡塌陷。游離脂肪酸增多，損傷肺泡毛細(xì)血管壁，引起肺水腫。高凝狀態(tài)致肺毛細(xì)血管栓塞，引起肺微循環(huán)障礙，肺順應(yīng)性下降、間質(zhì)水腫、肺出血、肺透明膜形成等。約25-30%的心搏出量發(fā)生左向右分流，可引起低氧血癥?？赡芘c肺不張和血小板、白細(xì)胞形成栓子造成的肺毛細(xì)血管閉塞有關(guān)。表現(xiàn)為神經(jīng)精神異常，定向力缺乏，精神混亂，伴

8、有幻想、幻覺、躁狂狀態(tài)等。發(fā)生率約6-12%。與PLA2損傷腦細(xì)胞，引起腦灰白質(zhì)廣泛脫髓鞘改變有關(guān)。常為一過性，可完全恢復(fù)，也可留有精神異常。胰性腦病包括心、腎、呼吸功能不全等。 ARDS是MOF發(fā)生的一個(gè)重要因素。胰腺炎等被稱為全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)， SIRS時(shí)，體內(nèi)大量炎細(xì)胞因子及中性粒細(xì)胞聚集而誘發(fā)ARDS。多器官功能衰竭(MOF)減少腹腔內(nèi)有毒液體：積液中有大量血管活性物質(zhì)及毒性細(xì)胞因子，對(duì)胰腺炎的惡化和全身的病理生理變化影響很大。手術(shù)：適應(yīng)癥膽道梗阻，且病程1.030.PRO 1.0g/L.ABG 7.39/19/88.HCO3- 11.5mmol/L,Lac 5.8mm

9、ol/L.肝功能基本正常.肌苷 79mmol/L.鈣 1.13mmol/L.血糖 14.6mmol/L.淀粉酶 583U/L.脂肪酶 2456U/L.TC 25.77mmol/L.TG 47.68mmol/L.HDL-C 0.60mmol/L.LDL-C 1.95mmol/L.PT 14.4S.APTT 35.7S.INR 1.20.Fbg 7.28g/L.腹部超聲示脂肪肝,宮腔內(nèi)混合回聲,考慮積血.胸腹CT示雙肺毛玻璃影,雙側(cè)胸膜局限性增厚.腹腔胰腺滲出明顯,廣泛壞死。22日上午患者持續(xù)高熱，呼吸頻率增快，每分鐘60次/分，考慮患者急性重癥胰腺炎，急性腎衰竭，ARDS，收入急診綜合二病房繼續(xù)

10、診治。13:43患者入室后神清,T 39.1攝氏度。呼吸60次/分，儲(chǔ)氧面罩吸氧，SPO2在98-100%之間。心率130-140次/分。腹部膨隆，壓痛明顯。血?dú)?PH 7.285.PO2 102mmHg.PO2 26.6mmHg.HCO3- 12.2mmol/L.BE -12.8mmol/L.予以碳酸氫鈉125ml靜脈點(diǎn)滴。同時(shí)考慮其腹脹明顯，SAP導(dǎo)致ARDS，予以誘導(dǎo)氣管插管。指血血糖18.4mmol/L.予以胰島素靜脈泵入4U/h.患者重癥胰腺炎診斷明確，予以思他寧?kù)o脈泵入。監(jiān)測(cè)CVP 7-8mmHg.予以快速擴(kuò)容處理。同時(shí)加用泰能抗感染治療及物理降溫。入院后繼續(xù)穩(wěn)定生命體征，給予機(jī)械

11、通氣，禁食禁水，補(bǔ)液，胃腸減壓，抗感染，降溫，抑酸及抑酶等處理。患者尿量較少，肌酐升高，高熱，全身炎癥反應(yīng)較重，予以床旁血液凈化治療?；颊咭认傺自蛎鞔_，為脂源性。化驗(yàn)檢查血脂明顯升高，予以行血漿置換治療?；颊吒骨粷B出明顯，為維持CVP10，予以補(bǔ)充血漿、紅細(xì)胞及白蛋白?；颊卟∏槲Ｖ?，預(yù)后差，向家屬交待病情。患者循環(huán)穩(wěn)定于1月25日停CVVH治療和血漿置換治療，于1月27日停鎮(zhèn)靜藥，于2月6日?？股?。患者呼吸狀態(tài)改善，于1月27日11：00AM停機(jī)械通氣，于1月27日15：00PM拔除氣管插管。病情平穩(wěn)于2月21日11時(shí)38分轉(zhuǎn)入急診綜合一病房。繼續(xù)監(jiān)測(cè)體溫及其他生命體征，監(jiān)測(cè)肝功能、血脂、

12、胰腺功能變化，以及腸道功能的恢復(fù)狀況，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。3月1日患者基本恢復(fù)，出院返家。既往史：10年妊娠期間診斷為妊高癥，BP180/90mmHg，產(chǎn)后血壓自行恢復(fù)正常。否認(rèn)糖尿病、冠心病病史、結(jié)核病史及密切接觸史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，無重大外傷史，無輸血史。個(gè)人史：無職業(yè)，無煙酒嗜好。 婚育史：已婚已育，子女及丈夫體健。 家族史：家族中無類似疾病患者，否認(rèn)其他家族遺傳代謝病史。急性重癥胰腺炎脂源性胰腺炎梗阻性黃疸ARDS急性腎功能不全腹盆腔感染高脂血癥 診斷患者為青年女性，高熱腹痛腹脹起病，之后出現(xiàn)多臟器功能不全，包括低血壓性休克，擴(kuò)容不能完全糾正，小劑量去甲腎上腺素使用后緩解，之后有ARD

13、S、ARF，同時(shí)胰酶、脂肪酶均有升高，診斷MOF成立。臨床表現(xiàn)01-24 WBC 4.82109/L.GR 87.6%.HB 76g/L.PLT 164109/L.ABG:7.391/51.1/69.7.HCO3-30.3mmol/L.(CVVH中監(jiān)測(cè))淀粉酶 197U/L.脂肪酶 466U/L.01-26 TC 25.776.425.584.03mmol/L.TG 47.688.236.684.44mmol/L.輔助檢查01-27 ABG 7.462/43.8/60.6.HCO3- 30.9mmol/L.K 3.1mmol/L.Crea 72mmol/L.PCO2 37.3mmHg.PO2

14、60.6mmHg.腹水培養(yǎng):大腸埃希菌ESBL(+)糞腸球菌. 01-28 胸片:右肺多發(fā)斑片影,左肺肋膈角稍鈍,紋理厚.02-02 腹部B超:膽囊增大,壁毛糙.膽囊內(nèi)膽泥淤積.胰腺增大,回聲不均.右側(cè)腹部低至無回聲包塊,不除外包裹性積液.盆腔積液,不宜定位.02-08 腹部CT:腹腔形成包裹性積液,量較前無明顯吸收.02-11 腹部BUS:右側(cè)包塊為混合回聲,腸管可能性大.CT證實(shí):右側(cè)包塊大部分為腸管.02-23 WBC 6.65109/L.LMPH 48.9%.NEUT 43.2%.RBC 3.691012/L.HGB 107g/L.PLT 348109/L.TBIL 24.0umol/

15、L.DBIL 11.8umol/L.GGT 87U/L.LD 270U/L.ALP 171U/L.AST 46U/L.P 1.67mmol/L.TG 6.10mmol/L.LDL-C 1.03mmol/L.HDL-C 0.43mmol/L. 02-27 AMY 26 u/L.LIP 246 u/L.WBC 4.68109/L.LMPH% 54.9%.NEUT% 37.0%.RBC 3.391012/L.HGB 96g/L.PLT 241109/L.密切監(jiān)測(cè)體溫變化，異常時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，采取有效措施。禁酒精擦浴，防止乙醇加重胰腺損害?；颊卟∏槲Ｖ兀盟帍?fù)雜，需終止哺乳，予以退奶。病人健康狀況改變

16、后，各種因素都會(huì)成為應(yīng)激源而導(dǎo)致心理應(yīng)激，要求護(hù)理人員做好心理護(hù)理。護(hù)理要點(diǎn)患者病情危重，應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，肢端溫度及尿量的變化，及早發(fā)現(xiàn)休克先兆癥狀。迅速建立靜脈通路，給予白蛋白、鮮血及血漿代用品（如右旋糖酐），輸液速度及量應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓與治療反應(yīng)加以調(diào)整。 及時(shí)糾正酸中毒，靜脈滴注碳酸氫鈉時(shí)，注意觀察，勿使液體外漏，避免局部組織壞死。遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、透析等治療，防止出現(xiàn)多器官功能衰竭。監(jiān)護(hù)注意觀察疼痛的性質(zhì)和特點(diǎn)，有無伴隨癥狀。采取舒適體位，屈膝側(cè)臥位可減輕疼痛，保證充足的睡眠，有利減輕胰腺負(fù)擔(dān)和增加臟器血流量指導(dǎo)和協(xié)助采用非藥物止痛法，如松弛療法。安慰病人，讓病人了解

17、腹痛是本病的一個(gè)癥狀，消除恐懼、焦慮情緒。疼痛較重時(shí)遵醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥，如阿托品或654-2等，疼痛劇烈時(shí)可用杜冷丁。禁用嗎啡，因嗎啡可引起Oddi括約肌痙攣，加重疼痛。注意用藥后疼痛有無減輕和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。疼痛護(hù)理及時(shí)吸痰，保持氣道通暢，在行吸痰過程中觀察患者的反應(yīng)及痰的性狀、顏色、氣味，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。吸痰時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，避免人為因素導(dǎo)致的院內(nèi)感染，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。加強(qiáng)口腔護(hù)理，避免逆行感染。每日與醫(yī)生核查氣管插管的深度是否適宜。每日更換氣管插管的固定膠布，若發(fā)現(xiàn)膠布松動(dòng)，應(yīng)隨時(shí)更換，并牢固固定。使用約束帶約束四肢，避免患者躁動(dòng)時(shí)意外拔管。氣道護(hù)理急性期，禁食并給予胃腸減壓，減少胃酸與食物刺激胰液分泌，減輕嘔吐與腹脹。評(píng)估病人有無口渴、粘膜干燥、皮膚彈性差、眼眶下陷等脫水征。積極補(bǔ)充體液及電解質(zhì)，維持有效循環(huán)血量。 準(zhǔn)確記錄24h出入水量?；謴?fù)期，腹痛和嘔吐基本消失后，可食少量糖類流食，而后逐步恢復(fù)飲食，但仍忌油脂食品，可