PICU的管理與護(hù)理課件

1、PICU的管理與護(hù)理 兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）是為適應(yīng)小兒危重癥的強(qiáng)化醫(yī)療需要而集中必要的人員和設(shè)備所形成的醫(yī)療組織形式。它包括以下四個(gè)要素：PICU的管理與護(hù)理 1、危重癥患兒2、受過專門訓(xùn)練和富于經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員3、完備的臨床生理學(xué)監(jiān)測(cè)和搶救治療設(shè)施4、嚴(yán)格科學(xué)的管理PICU的管理與護(hù)理 在病情隨時(shí)可能發(fā)生急劇變化的危重癥患者面前，任何先進(jìn)的現(xiàn)代化設(shè)備都不能替代嚴(yán)格科學(xué)的管理完善的管理是監(jiān)護(hù)室工作得以協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)，最大程度地提高工作質(zhì)量和效率的必要保證。 PICU的管理與護(hù)理 1)每張病床占用面積約15M2左右，約每4張病床設(shè)1個(gè)單間隔離病室，以適應(yīng)患有特殊感染病例的治療需要。2)監(jiān)護(hù)室內(nèi)應(yīng)考

2、慮通風(fēng)換氣，并保證室內(nèi)處于低塵、低病原微生物、恒溫（可調(diào)）、恒濕（可調(diào)）的狀態(tài)。3)床邊治療帶需配有高壓氧、吸入氧、壓縮空氣、負(fù)壓吸引接口和多個(gè)不同制式電插座等。4) 監(jiān)護(hù)室內(nèi)還需設(shè)置洗手池、呼叫系統(tǒng)、中央監(jiān)控臺(tái)等設(shè)施。一、病房設(shè)置與資源配置1、監(jiān)護(hù)病房的設(shè)備*強(qiáng)調(diào)床邊護(hù)理，中心監(jiān)護(hù)臺(tái)設(shè)置主要用于管理，絕不能替代床邊護(hù)理*PICU的管理與護(hù)理 1) 床邊監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，包括心電、呼吸、無創(chuàng)血壓、脈搏容積血氧飽合度、有創(chuàng)血壓、心排出量、吸入氧濃度、呼出氣二氧化碳濃度等監(jiān)測(cè)裝置。2） 治療儀器，包含呼吸機(jī)、除顫器、注射式和容量式輸液泵、超聲波霧化器等。有條件的還可配置體外循環(huán)膜式氧合（E.C.M.O）裝

3、置，用于難治性ARDS和肺移植前后病例的治療。 一、病房設(shè)置與資源配置2、儀器配置 PICU的管理與護(hù)理 2. 制定合理的工作程序和嚴(yán)格的管理制度合理的工作程序和計(jì)劃有助于使監(jiān)護(hù)室進(jìn)入程序化的狀態(tài)，以下為監(jiān)護(hù)室的主要工作程序和管理制度：二、重癥監(jiān)護(hù)室的組織與管理 新收治患者的處理程序白班/夜班工作內(nèi)容和程序交接班程序上級(jí)醫(yī)師查房程序會(huì)診制度醫(yī)院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)制度儀器的管理制度PICU的管理與護(hù)理 3. 教學(xué)和科研工作 二、重癥監(jiān)護(hù)室的組織與管理 重癥監(jiān)護(hù)室需要多學(xué)科的知識(shí)，加之學(xué)科進(jìn)展非?？欤詰?yīng)制定長(zhǎng)期的共同學(xué)習(xí)、培訓(xùn)計(jì)劃和定期考核制度，以保證知識(shí)的更新和能力的不斷提高。監(jiān)護(hù)室應(yīng)有長(zhǎng)期的研究

4、計(jì)劃和課題，并有專人負(fù)責(zé)和具體實(shí)施，以保證研究連續(xù)、可靠地進(jìn)行。 PICU的管理與護(hù)理 1. 病情監(jiān)測(cè) 三、重癥監(jiān)護(hù)的護(hù)理要點(diǎn) ICU病人的監(jiān)測(cè)重點(diǎn)圍繞循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能進(jìn)行，此外，維持各重要臟器功能的穩(wěn)定也是ICU護(hù)士的職責(zé)。 3）特殊用藥的護(hù)理甘露醇、鈣劑，高能，腐蝕性的藥物.PICU的管理與護(hù)理 人工氣道的管理2. 人工氣道氣囊的管理：人工氣道的氣囊充氣后，壓迫在氣管壁上，達(dá)到密閉固定的目的，保證潮氣量的供給，預(yù)防口腔和胃內(nèi)容物的誤吸。但如果氣囊充氣量過大，壓迫氣管粘膜過久，會(huì)影響該處的血液循環(huán)，導(dǎo)致氣管粘膜的損傷，甚至壞死。理想的氣囊壓力應(yīng)小于毛

5、細(xì)血管滲透壓. PICU的管理與護(hù)理 人工氣道的管理氣囊充氣：(1) 最小漏氣技術(shù)：即氣囊充氣后，吸氣時(shí)允許有少量氣體漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處，聽取漏氣聲。向氣囊內(nèi)緩解注氣，直到聽不到漏氣聲為止，然后從0.1ml開始抽出氣體，直到吸氣時(shí)能聽到少量漏氣聲為止。該方法可預(yù)防氣囊對(duì)氣管壁的損傷，但由于有少量漏氣，口鼻腔內(nèi)的分泌物可通過氣囊流入肺內(nèi)，并于進(jìn)食時(shí)易發(fā)生誤吸，增加肺內(nèi)感染機(jī)會(huì)，對(duì)潮氣量有一定影響。(2) 最小閉合技術(shù)：即氣囊充氣后，吸氣時(shí)恰好無氣體漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處，邊向氣囊內(nèi)注氣邊聽漏氣聲，直到聽不到漏氣聲為止。然后抽出0.5ml氣體時(shí)，又可聽到少量漏氣聲，再注

6、氣，直到吸氣時(shí)聽不到漏氣聲為止。此方法可在一定程度上，減少氣囊對(duì)氣管壁的損傷，不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量。 PICU的管理與護(hù)理 人工氣道的管理氣囊的日常護(hù)理：每4-6小時(shí)放氣囊一次，每次5-10分鐘。放氣囊時(shí)必須應(yīng)用清除氣囊上滯留物的技術(shù)，吸凈氣道內(nèi)及口鼻腔分泌物進(jìn)食時(shí)，充氣囊不宜采用最小漏氣技術(shù)，而應(yīng)將氣囊充分充氣，并取半臥位，以免誤吸或食物向氣道內(nèi)返流。PICU的管理與護(hù)理 人工氣道的管理人工氣道內(nèi)分泌物的吸引 ： 建立人工氣道后的患者，因會(huì)咽失去作用，咳嗽反射降低，使咯痰能力喪失。因此。人工吸引成為清除氣道內(nèi)分泌物的唯一重要的方法，是氣道管理中重要的技術(shù)之一。 PICU的管理與護(hù)理 人

7、工氣道的管理吸痰方式 ：開放式： 吸痰時(shí)需使氣管插管與呼吸機(jī)脫離，開放氣道插入吸痰管。如不嚴(yán)格無菌操作，易發(fā)生VAP，且由于需斷開呼吸機(jī)，使送氣中斷，嚴(yán)重影響患者通氣、循環(huán)功能，尤其對(duì)無自主呼吸患者更危險(xiǎn) 。 密閉式： 采用帶保護(hù)套囊和三通裝置的吸痰管與人工氣道和呼吸機(jī)管路持續(xù)連接，吸痰時(shí)無需斷開呼吸機(jī)，手持保護(hù)套囊插入吸痰管，使吸痰全過程處于密閉狀態(tài)，不會(huì)中斷呼吸機(jī)送氣。 PICU的管理與護(hù)理 人工氣道的管理吸痰注意事項(xiàng)： 提倡適時(shí)吸痰：即在聽到、觀察到患者有痰時(shí)及時(shí)吸痰。不主張定時(shí)吸痰，以減少吸痰并發(fā)癥及患者痛苦。 吸痰前后應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器加壓給氧或調(diào)節(jié)呼吸機(jī)給氧濃度至100%數(shù)分鐘，以提高

8、患者血氧飽和度至所能達(dá)到的最高值，避免吸痰時(shí)發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥。目前一些呼吸機(jī)上帶有瞬時(shí)純氧呼吸功能，2分鐘后自動(dòng)恢復(fù)原設(shè)定的給氧濃度。 注意無菌操作：吸痰過程對(duì)吸痰管和氣道的污染，會(huì)給患者帶來肺部感染。因此，吸痰時(shí)必須做到無菌操作。一根吸痰管只用于一次吸痰。沖洗吸痰管的生理鹽水瓶，應(yīng)分別注明“口鼻腔”、“氣管內(nèi)”的字樣，不能交叉使用，以免污染吸痰管。 PICU的管理與護(hù)理 人工氣道的管理 吸痰時(shí)根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)整氣管滴液量：根據(jù)吸痰過程中痰液在吸痰管玻璃接頭處的性狀及玻璃管內(nèi)壁上的附著情況，將痰液的粘稠度分為三度。 I度（稀痰）：如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。提示氣管滴

9、藥過量，要適當(dāng)減少滴液量和次數(shù)。 II度（中度粘痰）：痰液外觀較一度粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈。表示氣道濕化不足，應(yīng)適當(dāng)增加氣管滴液量和次數(shù)。 PICU的管理與護(hù)理 人工氣道的管理人工氣道的濕化 建立人工氣道后，使患者失去了鼻腔等上呼吸道對(duì)吸入氣體的加溫加濕作用。氣體直接進(jìn)入氣管內(nèi)，并且機(jī)械通氣時(shí)，被送入流速、容量較大的氣體，使呼吸道失水，痰液變粘稠；損傷粘液纖毛系統(tǒng)的功能，使清除氣道分泌物的能力大大降低，痰液不易排出， 至阻塞人工氣道。因此，人工加溫加濕，保護(hù)呼吸道粘膜纖毛及腺體的功能的正常發(fā)揮是非常重要的。臨床上常用的人工氣道加溫加濕方法如下： PICU的管理

10、與護(hù)理 人工氣道的管理蒸汽加溫加濕 一般的多功能呼吸機(jī)上均帶有加濕器，且溫度可以調(diào)節(jié)、監(jiān)控，保證病人吸入有一定溫濕度的氣體。加溫時(shí)應(yīng)注意以下問題： 在吸氣管路上連接好測(cè)溫探頭，保證溫度監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確。應(yīng)像正常人那樣使吸到肺泡的氣體為37度、相對(duì)濕度100%地加溫、加濕，一般調(diào)節(jié)溫度顯示32-35度。若溫度在32度以下，會(huì)使吸入氣體加濕不足；如超過40度會(huì)造成氣道燙傷。因此應(yīng)注意監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)上的溫度顯示，及時(shí)調(diào)節(jié)至標(biāo)準(zhǔn)范圍。2、由于人工氣道與濕化罐之間有一定距離，加濕后的氣體在送入患者氣道前，會(huì)因相對(duì)室溫低而形成液體凝集在管路中，致管路中形成積水。故應(yīng)注意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)管路使接水瓶處于垂直狀態(tài)、呼吸機(jī)管路低

11、于氣管套管和濕化罐，以避免管路內(nèi)積水返流入患者氣道和濕化罐內(nèi)，而避免氣道感染的發(fā)生。 3、隨時(shí)排除管路內(nèi)積水，以避免增加氣道阻力和影響潮氣量。 4、注意隨時(shí)添加、調(diào)節(jié)濕化罐內(nèi)蒸餾水，使其處于適宜水位，因?yàn)檫^高會(huì)影響通氣量，過低易被燒干損壞儀器。PICU的管理與護(hù)理 人工氣道的管理氣管內(nèi)直接滴注加濕 在機(jī)械通氣過程中，單純使用加濕器加濕往往達(dá)不到滿意的濕化效果，因此，臨床上常加用氣管內(nèi)直接滴注加濕法。常用藥液為0.45%鹽水。 PICU的管理與護(hù)理 人工氣道的管理氣管內(nèi)直接滴注加濕 方法：氣道內(nèi)濕化：用注射器抽吸配好的藥液1-3ml，取下針頭，斷開呼吸機(jī)，從氣管導(dǎo)管外口直接注入。注意一定要在患者

12、吸氣時(shí)緩慢注入，否則會(huì)被患者呼出氣吹出，或引起患者嗆咳。如注入量較大時(shí)，可隨患者呼吸小量分次注入。注入量、次數(shù)根據(jù)患者痰液粘稠度決定。 氣管內(nèi)給藥：為使藥液真正被吸入氣道內(nèi)。滴藥前必須充分吸除氣道內(nèi)分泌物，滴注時(shí)需在注射器內(nèi)抽吸一定量的空氣，并接一吸痰管，插入氣管導(dǎo)管內(nèi)較深處，使注射器垂直向下，患者吸氣時(shí)將藥液及空氣一并注入，保證吸痰管內(nèi)不留藥液，然后接呼吸機(jī)通氣。 持續(xù)滴注：如輸液樣向氣道內(nèi)持續(xù)滴入濕化液。 PICU的管理與護(hù)理 人工氣道的管理霧化吸入加濕 在吸氣回路中連接一霧化器，利用射流原理，將水滴撞擊成微小顆粒，并送入氣道內(nèi)。在同樣氣流條件下，霧化器所產(chǎn)生的霧滴的量和平均直徑大小，因霧

13、化器種類不同而各異。霧滴直徑大小決定霧滴在氣道內(nèi)沉積的部位。大于10微米，多沉積在大氣道內(nèi)，小于210微米，則沉積在較小氣道內(nèi)，產(chǎn)生較強(qiáng)濕化效果。但霧化器的濕化效果不如蒸汽濕化器。故霧化器多用于氣道內(nèi)給藥，如沐舒坦等化痰藥和解除支氣管痙攣的藥物等。 PICU的管理與護(hù)理 人工氣道的管理人工鼻（溫濕交過濾器）的應(yīng)用 人工鼻又稱溫濕交換過濾器是由數(shù)層吸水材料及親水化合制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的裝置，使用時(shí)一端與人工氣道連接。 其作用原理為，當(dāng)氣體呼出時(shí)，呼出氣內(nèi)的熱量和水分保留下來，吸氣時(shí)，氣體經(jīng)過人工鼻，熱量和水分重新被帶入氣道內(nèi)。人工鼻對(duì)細(xì)菌有一定的過濾作用，能降低管路被細(xì)菌污染的危險(xiǎn)性。 PICU

14、的管理與護(hù)理 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防 建立人工氣道后，患者原有氣道的自然防御能力喪失，病情危重免疫力低下，與氣道有關(guān)的操作多，使患者極易發(fā)生肺部感染。而一量發(fā)生感染，不僅會(huì)增加患者痛苦，更主要的會(huì)陷入拔管、撤機(jī)困難、感染加重、使拔管更困難的惡性循環(huán)，以至增加死亡率。因此，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，非常重要。 PICU的管理與護(hù)理 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生原因 內(nèi)因：口咽內(nèi)分泌物、胃食管返流后誤吸。 外因： 醫(yī)務(wù)人員污染的手、器具，不潔的氣道內(nèi)吸引操作等引起的接觸性感染。 呼吸機(jī)管路中冷凝水倒流入氣道。 患者自身的手使感染部位增多。 PICU的管理與護(hù)理 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防 誤

15、吸的預(yù)防：預(yù)防誤吸是預(yù)防VAP的根本措施。具體方法： 體位：半臥位，床頭抬高1530度。 胃腸營(yíng)養(yǎng)：選擇細(xì)的胃管，以降低胃內(nèi)壓和減少咽部異物的刺激引起的返流。持續(xù)胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)，會(huì)使胃內(nèi)PH值升高而使細(xì)菌繁殖增加。建議向正常進(jìn)食一樣間斷給予， 既能維持胃液的殺菌作用，還能保持膽囊的正常收縮?？谇磺鍧崳耗康氖菧p少誤吸分泌物中的細(xì)菌?？谇蛔o(hù)理23次/日，使用適宜的消毒液。避免使用引起胃液PH值升高的藥物，以保持胃液的殺菌作用，減少返流誤吸的細(xì)菌。 徹底清除氣囊上的滯留物。 PICU的管理與護(hù)理 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防 氣道和呼吸機(jī)管路的無菌管理：避免污染管路的操作，定時(shí)更換濕化罐內(nèi)無菌水，及時(shí)傾倒接水瓶

16、中的積水。 注意吸痰的無菌操作。 注意手指、器具的接觸感染。 PICU的管理與護(hù)理 注意消毒隔離，預(yù)防院內(nèi)感染指南的相關(guān)內(nèi)容介紹： 呼吸機(jī)相關(guān)設(shè)備的消毒滅菌與維護(hù)：所有要滅菌或消毒的與呼吸治療相關(guān)的設(shè)施均需要先徹底清潔。一次性物品不要重復(fù)使用，除非有資料表明物品經(jīng)再處理后對(duì)病人無危險(xiǎn)，且完整性或功能沒有變化和有較好的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。呼吸機(jī)內(nèi)部機(jī)械部分，不要常規(guī)滅菌或消毒。同一病人使用的呼吸機(jī)，呼吸回路，包括連接管、呼氣活瓣及濕化器，更換時(shí)間不要過于頻繁，即短于48小時(shí)的間隔；不同病人之間使用時(shí)，需經(jīng)高水平消毒。呼吸機(jī)管路中的冷凝水要定期傾去，操作時(shí)要注意避免流向病人側(cè)，操作后要洗手。濕化器用水要用無菌水。霧化器：同一病人在不同時(shí)間使用小容量的給藥霧化器，需要消毒和無菌水沖冼或僅作干燥；不同病人間使用，則要更換經(jīng)滅菌或高水平消毒的霧化器。作吸入治療的霧化器，不同病人之間或同一病人使用超過24小時(shí)，要進(jìn)行滅菌或高水平消毒處理。簡(jiǎn)易呼吸器，在不同病人間使用時(shí)，要進(jìn)行滅菌或高水平消毒處理。 PICU的管理與護(hù)理 預(yù)防院內(nèi)感染指南的相關(guān)內(nèi)容介紹： 阻斷人與人之間的細(xì)菌傳播 洗手：無論是否戴手套，接觸黏膜、呼吸道分泌物及其污染的物品之后要洗手。接觸有