《國家抗微生物治療指南》陽性菌課件

1、國家抗微生物治療指南介紹-以抗陽性菌感染治療為例肖永紅浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院傳染病診治國家重點實驗實驗室內容概要國家抗微生物治療指南情況介紹抗陽性菌感染治療感染性疾病經驗治療感染性疾病的病原治療免疫缺陷者感染抗菌藥物經驗治療外科圍手術期抗菌藥物預防用藥腎功能不良/肝功能損害患者抗菌藥物的劑量調整國家抗微生物治療指南. 人民衛(wèi)生出版社. 2012年12月第1版.合理用藥評價藥物知識藥物供應正確診斷患者情況合理用藥患者因素社會因素研究、監(jiān)管與教育、宣傳專業(yè)技能合理用藥體系抗菌藥物細菌人體 RESISTANCEBACTERICIDEINFECTIONIMMUNITYSIDE EFFECTSPHA

2、RMACOKINETICS抗菌藥物合理使用2022/9/44property of Dr. Xiao跨越鴻溝？廣泛應用內科外科普遍授權初級中高級專業(yè)要求感染藥學微生物經濟學耐藥1、建立具有一定授權的多學科合理用藥協(xié)調實體；2、制定臨床指南；3、制定基于治療用藥的基本藥物目錄；4、不同層次的藥物治療委員會；7、監(jiān)督、審查與反饋機制；8、藥品信息的客觀公正地獲?。?、在大學設立藥物治療學課程；6、強制性醫(yī)學繼續(xù)教育；9、公眾用藥教育宣傳；10、消除用藥與經濟利益的直接關系；11、適當與強制性法規(guī)；12、足夠的政府預算以保證藥品與醫(yī)療服務的提供。 WHO 促進合理用藥的主要措施 2022/9/46p

3、roperty of Dr. Xiao我國臨床急需一本抗感染指南!昆山提出編寫建議：感染：抗菌治療指南GSK審批北京編寫框架預算，暫時擱置北京向合理用藥專家委員會建議北京專項整治衛(wèi)生部批復組織編委會啟動編寫完成初稿北京更名為”國家抗微生物指南”重新召開編委會完稿交叉審稿北京外審主編第一次審稿修回主編第二次審稿出版社校樣更名:國家抗微生物治療指南北京人民衛(wèi)生出版社正式出版醫(yī)政司發(fā)文推廣醫(yī)政司、衛(wèi)生部合理用藥專家委員會GSK大力支持和協(xié)助編寫專家: 敬業(yè)奉獻、嚴謹治學國家抗微生物治療指南特色相互關聯(lián)的編寫內容各系統(tǒng)感染治療預防用藥微生物目標傳染病抗菌譜藥代、特殊人群藥物不良反應藥物相互作用兒童劑量

4、計劃疫苗原則兒童經驗治療編寫困惑與問題中國自己的材料太少第一次出版，一定有一些不完美之處錯誤編排方式內容需求不同意見.內容概要國家抗微生物治療指南情況介紹抗陽性菌感染治療感染性疾病經驗治療感染性疾病的病原治療免疫缺陷者感染抗菌藥物經驗治療外科圍手術期抗菌藥物預防用藥腎功能不良/肝功能損害患者抗菌藥物的劑量調整國家抗微生物治療指南. 人民衛(wèi)生出版社. 2012年12月第1版.心臟與血流感染抗菌藥物經驗治療感染類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療感染性心包炎化膿性心包炎金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌，A組鏈球菌，腸桿菌科萬古霉素1g iv q12h或去甲萬古霉素0.8g iv q12h +環(huán)丙沙星萬古

5、霉素1g iv q12h或去甲萬古霉素0.8g iv q12h +頭孢吡肟感染性心內膜炎天然瓣膜，非吸毒者草綠色鏈球菌，其他鏈球菌，葡萄球菌，腸球菌；少見真菌青霉素 320U iv q4h，或氨芐西林 2g iv q4h+苯唑西林 2g iv q4h 68周+慶大霉素 1mg/kg iv/im q8h 714d萬古霉素 1.0g iv q12h或去甲萬古霉素 0,8g iv q12h+慶大霉素 1mg/kg iv/im q8h(注意監(jiān)測腎功能)天然瓣膜，吸毒者金黃色葡萄球菌為主，其他菌少見萬古霉素1g iv q12h，體重100kg者，1.5g iv q12h；或去甲萬古霉素0.8g iv q

6、12h 68周達托霉素 6mg/kg iv qd人工瓣膜早期 (術后2個月)表皮葡萄球菌，草綠色鏈球菌；腸球菌，金黃色葡萄球菌國家抗微生物治療指南. 人民衛(wèi)生出版社. 2012年12月第1版.心臟與血流感染抗菌藥物經驗治療感染類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療留置靜脈導管感染表皮葡萄球菌，MRSA/MSSA萬古霉素1g iv q12h或去甲萬古霉素0.8g iv q12h隧道型靜脈導管和輸液裝置感染，雙腔血透導管感染普通用途表皮葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，罕見：明串珠菌或乳酸桿菌萬古霉素1g iv q12h或去甲萬古霉素0.8g iv q12h輸注脂肪乳表皮葡萄球菌萬古霉素1g iv q12h

7、或去甲萬古霉素0.8g iv q12h長期使用靜脈導管感染的預防1.插管位置盡量選擇鎖骨下靜脈，避免股靜脈2. 必須規(guī)范有效洗手3. 嚴格無菌操作4. 盡可能用2%氯已定消毒皮膚氯已定或磺胺嘧啶銀浸泡導管或米諾環(huán)素或利福平浸泡導管起搏器或植入式復律除顫器感染植入部位感染，心內膜炎金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，革蘭陰性桿菌，真菌去除裝置+萬古霉素1g iv q12h或去甲萬古霉素0.8g iv q12h+利福平去除裝置+達托霉素+利福平心室輔助裝置(導線、人工心臟相關感染)金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，革蘭陰性桿菌，念珠菌萬古霉素1g iv q12h或去甲萬古霉素0.8g iv q12h+環(huán)丙沙

8、星，或左氧氟沙星+氟康唑可用達托霉素*代替萬古霉素或去甲萬古霉素，用頭孢吡肟代替氟喹諾酮類，用伏立康唑或卡泊芬凈或米卡芬凈代替氟康唑*達托霉素僅限于右側心內膜炎治療國家抗微生物治療指南. 人民衛(wèi)生出版社. 2012年12月第1版.皮膚軟組織感染抗菌藥物經驗治療感染類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療燒傷創(chuàng)面感染金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌，化膿性鏈球菌，腸道桿菌，糞腸球菌等根據感染情況選擇苯唑西林，或頭孢唑啉，或哌拉西林/他唑巴坦，或頭孢哌酮/舒巴坦伴膿毒癥者：碳青霉烯類+萬古霉素或去甲萬古霉素手術切口感染不涉及消化道和女性生殖道的手術金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌輕癥，不伴有毒血癥狀：僅需通暢

9、引流；伴全身毒血癥狀：氨芐西林/舒巴坦，或阿莫西林/克拉維酸，或頭孢唑啉，或頭孢呋辛懷疑MRSA感染：萬古霉素 1g iv q12h或去甲萬古霉素0.8g iv q12h或替考拉寧涉及消化道和女性生殖道的手術金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，腸桿菌科，厭氧類桿菌輕癥，不伴有毒血癥狀：僅需通暢引流；伴全身毒血癥狀：第二、三代頭孢菌素+甲硝唑iv；或頭孢哌酮/舒巴坦，或哌拉西林/他唑巴坦 iv懷疑MRSA感染：萬古霉素或去甲萬古霉素或替考拉寧iv 糖尿病足感染潰瘍、炎癥范圍2cm且累及筋膜常為混合感染：金黃色葡萄球菌，鏈球菌，腸桿菌科，銅綠假單胞菌，厭氧菌氨芐西林/舒巴坦，或阿莫西林/克拉維酸懷疑MR

10、SA：靜脈用萬古霉素或去甲萬古霉素或替考拉寧 國家抗微生物治療指南. 人民衛(wèi)生出版社. 2012年12月第1版.中樞神經系統(tǒng)感染抗菌藥物經驗治療感染類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療細菌性腦膜炎年齡250歲肺炎鏈球菌，腦膜炎奈瑟菌，免疫缺陷者需考慮單核細胞李斯特菌頭孢曲松或頭孢噻肟+萬古霉素15mg/kg iv q8h，地塞米松美洛培南+萬古霉素15mg/kg iv q8h年齡50歲肺炎鏈球菌，腦膜炎奈瑟菌，單核細胞李斯特菌，革蘭陰性菌萬古霉素15mg/kg iv q8h +氨芐西林+頭孢曲松+地塞米松美洛培南+萬古霉素15mg/kg iv q8h繼發(fā)于顱底骨折肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，A群

11、鏈球菌頭孢曲松，或頭孢噻肟+萬古霉素1g iv q12h繼發(fā)于穿透傷金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，革蘭陰性桿菌萬古霉素1g iv q12h+頭孢他啶或頭孢吡肟或美洛培南或帕尼培南/倍他米隆利奈唑胺0.6g iv q12h+抗革蘭陰性菌藥物顱腦手術或耳蝸植入后肺炎鏈球菌，金葡球菌，表皮葡萄球菌，腸桿菌科，銅綠假單胞菌萬古霉素1g iv q12h+頭孢他啶或頭孢吡肟或美洛培南或帕尼培南/倍他米隆或頭孢哌酮/舒巴坦利奈唑胺0.6g iv q12h+抗革蘭陰性菌藥物腦室腹腔分流術后(腦室炎/腦膜炎)表皮葡萄球菌，金葡球菌，革蘭陰性桿菌頭孢他啶或頭孢吡肟或美洛培南或帕尼培南，倍他米隆+萬古霉素1g iv

12、 q12h利奈唑胺0.6g iv q12h+抗革蘭陰性菌藥物國家抗微生物治療指南. 人民衛(wèi)生出版社. 2012年12月第1版.骨關節(jié)感染抗菌藥物經驗治療感染類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療感染性關節(jié)炎成人急性關節(jié)炎 (無性傳播疾病高位情況)金黃色葡萄球菌，化膿性鏈球菌，肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，革蘭陽性桿菌等苯唑西林 2g iv q6h+第三代頭孢菌素 iv苯唑西林+氨基糖苷類 iv；若MRSA高發(fā)，用萬古霉素 1g iv q12h或去甲萬古霉素 0.8g iv q12h代替苯唑西林成人急性關節(jié)炎 (有性傳播疾病高位情況)淋病奈瑟菌，金黃色葡萄球菌，鏈球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陽性桿菌少見頭孢

13、曲松 2g iv qd或頭孢噻肟 2g iv q8h萬古霉素 或去甲萬古霉素+第三代頭孢菌素 iv；或苯唑西林 (疑為MRSA感染時用萬古霉素 或去甲萬古霉素)+氨基糖苷類或環(huán)丙沙星 iv慢性單關節(jié)炎布魯菌，諾卡菌，分支桿菌，真菌無經驗治療成人急性多關節(jié)炎淋病鬧瑟菌等頭孢曲松 2g iv qd或頭孢噻肟 2g iv q8h關節(jié)穿刺或關節(jié)鏡等手術后表皮葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，腸桿菌科細菌，假單胞菌屬萬古霉素或去甲萬古霉素+抗假單胞菌氨基糖 iv找到格蘭陰性菌者：苯唑西林+氨基糖苷類 iv人工關節(jié)術后金黃色葡萄球菌 (含MRSA)，表皮葡萄球菌，腸桿菌科細菌，銅綠假單胞菌無經驗治療方案，需根據培

14、養(yǎng)與藥敏結果用藥國家抗微生物治療指南. 人民衛(wèi)生出版社. 2012年12月第1版.內容概要國家抗微生物治療指南情況介紹抗陽性菌感染治療感染性疾病經驗治療感染性疾病的病原治療免疫缺陷者感染抗菌藥物經驗治療外科圍手術期抗菌藥物預防用藥腎功能不良/肝功能損害患者抗菌藥物的劑量調整國家抗微生物治療指南. 人民衛(wèi)生出版社. 2012年12月第1版.細菌感染目標治療菌種首選次選MSSA，MSCoN苯唑西林，氯唑西林，頭孢唑林，頭孢呋辛萬古霉素，去甲萬古霉素，替考拉寧，克林霉素MRSA，MRSCoN萬古霉素或去甲萬古霉素利奈唑胺，替考拉寧，達托霉素，磺胺甲噁唑/甲氧芐啶溶血葡萄球菌磺胺甲噁唑/甲氧芐啶，呋喃

15、妥因(僅用于泌尿道感染)氟喹諾酮類，萬古霉素，去甲萬古霉素青霉素敏感肺炎鏈球菌 (PSSP)青霉素或阿莫西林/克拉維酸阿莫西林、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢呋辛(酯)、頭孢地尼、頭孢泊肟、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟青霉素耐藥或中介的肺炎鏈球菌 (PRSP/PISP)左氧氟沙星、莫西沙星或萬古霉素、去甲萬古霉素MSSA=甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌；MSCoN=甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌MRSA=甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌；MRSCoN=甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌*萬古霉素在體外有活性，但紅球菌位于細胞內可能影響其藥效國家抗微生物治療指南. 人民衛(wèi)生出版社. 2012年12月第1版.內容概要

16、國家抗微生物治療指南情況介紹抗陽性菌感染治療感染性疾病經驗治療感染性疾病的病原治療免疫缺陷者感染抗菌藥物經驗治療外科圍手術期抗菌藥物預防用藥腎功能不良/肝功能損害患者抗菌藥物的劑量調整國家抗微生物治療指南. 人民衛(wèi)生出版社. 2012年12月第1版.免疫缺陷者感染抗菌藥物經驗治療感染類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療粒細胞缺乏者感染粒細胞缺乏標準：成人外周血中性粒細胞絕對計數(shù) (ANC) 低于2.0109/L，稱為中性粒細胞減少。當ANC低于0.5109/L，或預期48小時后低于0.5109/L時，稱為粒細胞缺乏。嚴重中性粒細胞缺乏指ANC低于0.1109/L。對于粒細胞缺乏患者，發(fā)熱可能是

17、嚴重潛在感染的唯一表現(xiàn)，通常沒有典型的炎癥癥狀和體征，病原體和感染病灶也不明確，感染相關死亡率高。對于一般情況不佳，尤其是老年患者需重視，感染時無發(fā)熱或體溫降低。粒細胞缺乏患者合并發(fā)熱時，應按照危險程度進行分層治療。具有一下任一因素的粒細胞缺乏患者屬于高?；颊?，需要進行靜脈輸注抗感染藥物的經驗性治療。高?；颊叨鄶?shù)情況下還需進行抗感染藥物的預防性治療：1. 嚴重，粒細胞缺乏，或預期粒細胞缺乏時間長于7天2. 存在以下任一并發(fā)癥，包括但不限于：血流動力學不穩(wěn)定；口腔或消化道的黏膜炎；腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀；新出現(xiàn)的神經系統(tǒng)改變或精神狀態(tài)改變；導管相關性血流感染；新的肺部浸潤或低氧血癥，

18、或有潛在的慢性肺部疾病3. 肝腎功能不全 (轉氨酶大于5倍正常值；肌酐清除率低于 30mL/min不具備以上因素，預期粒細胞缺時間少于7天，沒有或僅有輕微并發(fā)癥的患者，可認定為低危患者。不符合低?；颊呔鶓凑崭呶；颊哌M行處理。感染預防 (高?；颊?病毒 HSV或水痘帶狀皰疹病毒等阿昔洛韋 0.20.4g po tid伐昔洛韋 0.3g po tid；泛昔洛韋 0.25g po tid細菌細菌 (革蘭陰性需要菌，主要包括銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，此外還有草綠色葡萄鏈球菌等)環(huán)丙沙星 400mg po bid，或200400mg iv q12h；左氧氟沙星 500mg po/iv q

19、d真菌念珠菌為主氟康唑 0.2g po bid伊曲康唑 250mg iv q12h，以后250mg iv qd；伊曲康唑口服液 200mg po bid；或伏立康唑 6mg/kg iv q12h 1d，第二天起 4mg/kg iv q12h；如口服耐受良好可以轉為等劑量口服；或米卡芬凈 50150mg iv qd；或卡泊芬凈 70mg iv qd 1d，第2d起 50mg iv qd國家抗微生物治療指南. 人民衛(wèi)生出版社. 2012年12月第1版.免疫缺陷者感染抗菌藥物經驗治療感染類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療經驗治療發(fā)熱等表現(xiàn)低危患者細菌 (革蘭陰性、陽性需氧菌，主要包括銅綠假單胞菌、

20、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、草綠色葡萄鏈球菌環(huán)丙沙星 400mg po bid，或200400mg iv q12h；或左氧氟沙星 500mg po/iv qd；聯(lián)合阿莫西林/克拉維酸 625mg po tid，或1.2g iv q8h高危患者初始抗感染治療細菌 (革蘭陰性、陽性需氧菌，主要包括銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、草綠色葡萄鏈球菌頭孢他啶或頭孢吡肟 2g iv q8h；或哌拉西林/他唑巴坦 4.5g iv q86h；或頭孢哌酮/舒巴坦 23g iv q8h，或亞胺培南/西司他丁 0.5g iv

21、q6h (最大 1g q6h)；或美羅培南 0.51g iv q86h，或比阿培南 0.6g iv q128h；或帕尼培南/倍他米隆 1.0g iv q12h或0.5g iv q6h氨曲南 2g iv q8h，聯(lián)合 (環(huán)丙沙星 400mg iv q12h或左氧氟沙星 500mg iv qd或阿米卡星 200mg iv q128h)以下情形經驗聯(lián)合抗革蘭陽性活性菌藥物：疑有靜脈導管相關感染；影像學確證的肺炎；皮膚軟組織感染；MRSA或耐藥肺炎鏈球菌定植；血培養(yǎng)革蘭陽性球菌；低血壓?？蛇x擇萬古霉素 1.0g iv q12h；或去甲萬古霉素 0.8g iv q12h；或替考拉寧 400mg iv q

22、12h2d，第3d起 400mg iv qd高?；颊呖垢腥局委熣{整耐甲氧西林金葡萄球菌或表皮葡萄球菌萬古霉素蘇 1.0g iv q12h；或去甲萬古霉素 0.8g iv q12h替考拉寧 400mg iv q12h2d，第3d起400mg iv qd；或利奈唑胺 600mg iv q12h；或達托霉素 6mg/kg iv qd耐萬古霉素腸球菌利奈唑胺 600mg iv q12h達托霉素 6mg/kg iv qd國家抗微生物治療指南. 人民衛(wèi)生出版社. 2012年12月第1版.外科圍手術期抗菌藥物預防用藥原則項目內容說明目的預防與手術直接相關的手術部位感染，包括切口感染和深部器官-腔隙感染不包括

23、與手術無直接關系，手術后可能發(fā)生的其他感染適應證有污染的手術；部分使用人工材料或人工裝置的清潔手術；清潔大手術，涉及重要臟器，一旦感染后果嚴重者；術前已發(fā)生污染的手術；病人有感染高危因素清潔的中小手術，一般無需預防用藥藥物選擇選擇效果肯定、能覆蓋手術野污染最常見的菌種、安全、使用方便、價格相對較低的抗菌藥物；為預防切口感染，應主要針對葡萄球菌用藥；為預防器官-腔隙感染，應主要針對腸道桿菌用藥第一、二代頭孢菌素是最符合要求、最常使用的預防用藥；鑒于在我國細菌耐藥率高，一般不選擇喹諾酮類用于手術預防聯(lián)合用藥涉及口腔、下消化道和陰道的手術，加用抗厭氧菌藥物 (甲硝唑)其他手術一般無需聯(lián)合用藥用藥時機

24、萬古霉素，去甲萬古霉素，克林霉素，喹諾酮類應在手術開始前2h用藥；過早過晚給藥都會影響預防效果用藥方法靜脈滴注：頭孢菌素應在30min內滴完萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素、喹諾酮類滴注時間另有規(guī)定國家抗微生物治療指南. 人民衛(wèi)生出版社. 2012年12月第1版.內容概要國家抗微生物治療指南情況介紹抗陽性菌感染治療感染性疾病經驗治療感染性疾病的病原治療免疫缺陷者感染抗菌藥物經驗治療外科圍手術期抗菌藥物預防用藥腎功能不良/肝功能損害患者抗菌藥物的劑量調整國家抗微生物治療指南. 人民衛(wèi)生出版社. 2012年12月第1版.外科圍手術期抗菌藥物預防用藥原則項目內容說明用藥劑量萬古霉素1g，去甲萬古霉素0.8g手術時間超過所有藥物的2個半衰期，需追加1個劑量，術中失血超過1500ml，也需追加劑量療程應在擇期手術結束后24h內停止使