壓瘡的評(píng)估預(yù)防及護(hù)理課件

1、壓瘡的評(píng)估預(yù)防及護(hù)理神經(jīng)內(nèi)二科 凡秀偉皮膚 由表皮和真皮組成，借皮下組織與深部組織相連 表皮的分層和角化 由下至上可分為基底層、棘層、顆粒層、透明層、角質(zhì)層等五層。從表皮基底層角質(zhì)形成細(xì)胞增殖、分化、推移和脫落的過程，表皮細(xì)胞不斷脫落更新，約三到四周更新一次。皮下組織 即淺筋膜，由疏松結(jié)締組織和脂肪組織組成 再生？組織和細(xì)胞喪失后形成的組織缺損由損傷周圍的同種細(xì)胞加以修復(fù)的過程，分為生理性再生和病理性再生皮膚的再生 皮膚的再生能力很強(qiáng)，有生理性再生和補(bǔ)償性再生。生理性再生；即皮膚的新陳代謝補(bǔ)償性再生：是皮膚受損傷后的修復(fù)過程表皮的生長(zhǎng)速度結(jié)締組織的生長(zhǎng)速度損傷面積較大又較深時(shí)，修復(fù)較慢，新生的

2、表皮細(xì)胞難以到達(dá)較遠(yuǎn)的部位去，一般直徑大于20厘米的創(chuàng)口臨床上采用制皮的方法。傷口的定義就是物理、機(jī)械或熱力等外界因素造成人體活性組織的破壞或缺損，有時(shí)醫(yī)療意外或生理異常也可導(dǎo)致。傷口的分類1 傷口愈合時(shí)間急性傷口和慢性傷口2 以皮膚組織受損的階段分類第一期：皮膚完整，但血流受損，出現(xiàn)以指壓不變白的紅印。（壓瘡的淤血紅潤(rùn)期）第二期：表皮及真皮部分剝離，尚未穿透真皮層，傷口基底部呈潮濕粉紅狀（疼痛，表皮破損，水泡，小淺坑）第三期：表皮和真皮完全受損，深達(dá)皮下組織，可出現(xiàn)壞死組織和凹洞。第四期：傷口穿透皮下組織，有廣泛的損壞有壞死組織和黑痂，深至筋膜、肌肉和骨頭。傷口的分類4 以傷口的清潔程度區(qū)分

3、清潔傷口：術(shù)前沒有可見炎癥，術(shù)中沒有破壞無(wú)菌技術(shù)原則。污染傷口：涉及消化道、呼吸道、生殖道或已污染的腔隙。感染傷口：發(fā)現(xiàn)有急性細(xì)菌性炎癥，有膿性物體及壞死組織溢出。傷口評(píng)估 患者整體情況的評(píng)估：包括營(yíng)養(yǎng)狀況、疼痛情況、社會(huì)心理因素等評(píng)估影響傷口愈合的因素個(gè)人因素：營(yíng)養(yǎng)、疼痛、心理、生理、社會(huì)等全身因素：年齡、營(yíng)養(yǎng)、組織灌注不足、凝血機(jī)制、免疫系統(tǒng)受損、神經(jīng)系統(tǒng)受損、新陳代謝疾病等各種疾病的影響局部因素：傷口的類型、部位、顏色、滲出液、大小、邊緣、有無(wú)感染、氣味等傷口周圍皮膚的評(píng)估：顏色、完整性、浸漬、皮炎 傷口評(píng)估的步驟1 收集資料：導(dǎo)致傷口的原因，患者的整體情況，影響傷口愈合的因素，肉眼觀察

4、到的傷口的情況2傷口的測(cè)量：長(zhǎng)、寬、深和坑洞（以身體的長(zhǎng)軸為長(zhǎng)，縱軸為寬）3 傷口的記錄：傷口基底部的狀況（四分法或鐘表式記錄法）傷口愈合的類型一期愈合二期愈合：需要對(duì)傷口做清潔處理，不能直接縫合痂下愈合：傷口的滲出物、血和壞死組織凝固干燥后形成硬痂，在痂下進(jìn)行愈合過程，此過程時(shí)間長(zhǎng)，如果痂下滲出液多，痂皮妨礙引流，則不利愈合。傷口愈合過程炎癥期（黑色04天）：傷口有血凝塊、黑痂或腐爛組織（吸收滲液，清除壞死組織）修復(fù)期（黃/紅色520天）：肉芽形成期（吸收滲液，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)）成熟期（粉紅色21天1年）：上皮化期（促進(jìn)上皮爬行）傷口濕潤(rùn)愈合理論4維持創(chuàng)面局部微循環(huán)的低氧狀態(tài)：相對(duì)低氧環(huán)境下成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)速度最快，刺激巨噬細(xì)胞釋放多種生長(zhǎng)因子，促使肉芽組織形成加速，保持創(chuàng)面的溫度(37最適宜)，保護(hù)創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，減輕疼痛傷口的護(hù)理正確的傷口護(hù)理觀念：防止傷口再受創(chuàng)傷改善營(yíng)養(yǎng)狀況減輕傷口疼痛治療系統(tǒng)性疾病提供傷口適宜的愈合環(huán)境傷口的護(hù)理理想敷料的選擇維持傷口基底部的濕潤(rùn)清除壞死組織保持傷口周邊皮膚干爽吸收過多滲液固定止痛止血效果保持環(huán)