肝性腦病的護理

1、肝性腦病Hepatic encephalopathy, HE學 習 目 標 識記：概念。 常見癥狀、體征和并發(fā)癥。 病因和誘因。 治療原則和護理要點。 理解：發(fā)病機制。 常用的實驗室檢查的意義。 肝性腦病應用：能夠應用護理程序為患者提 供恰當?shù)淖o理措施及健康教育。嚴重肝病代謝紊亂意識障礙行為失常 昏迷中樞神經(jīng) 系統(tǒng)功能失調(diào) 定義門體分流性腦病 門靜脈高壓時，肝門靜脈與腔靜脈之間有側枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝臟流入體循環(huán)。 亞臨床或隱性肝性腦病 指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細的心理智能試驗和/或電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病。病 因 各種肝硬化 肝炎后肝硬化最多見急性或爆發(fā)性

2、肝功能衰竭 重癥肝炎（病毒性、中毒性、藥物性）原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染總之各種肝病的終末期高蛋白飲食消化道出血排鉀利尿、放腹水秘便尿毒癥低血糖 藥物使用不當常見誘因感 染發(fā)病機理 病理生理基礎：肝細胞功能衰竭和門體分流存在。 氨中毒學說 -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復合體學說 胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用 假性神經(jīng)遞質學說 氨基酸代謝不平衡學說 氨中毒學說 一、氨的形成和代謝 1、氨的形成 胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解（4g),食物中的蛋白質被細 菌的氨基酸氧化酶分解 腎臟：腎小管上皮細胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨 骨骼肌和心?。哼\動時產(chǎn)氨NH

3、4 NH3 H+ OH- +2、氨的清除： 肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)合成尿素 腦、肝、腎 （ATP） -酮戊二酸+NH3 谷氨酸， 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 腎臟排氨：排尿素、排酸的同時也 以NH4+形式大量排氨肺：血氨過高時，肺部呼出少量 NH3鳥氨酸循環(huán)尿素谷氨酸谷氨酰胺NH4+NH3NH3ATP-酮戊二酸ATP血漿氨的去路（肝）（肝、腦、腎）（腎、腸）（肺）有毒性，通過血腦屏障相對無毒性，不能通過血腦屏障結腸內(nèi)pH6，NH3大量彌散入血，結腸內(nèi)pH6， NH3從血液轉入腸腔隨糞排泄二、肝性腦病時血氨增加的原因 清除減少： 生成過多： 肝功能衰竭時清除能力降低 門體分流氨繞過肝臟進入體循環(huán) .低

4、血容量與缺氧.攝入過多的含氮食物.低鉀性堿中毒.消化道出血.便秘、感染.低血糖其它氨對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用氨干擾腦的能量代謝抑制丙酮酸脫氫酶活性，影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦三羧酸循環(huán)腦在去毒過程中，氨與a酮戊二酸谷氨酸 谷氨酰胺，過多致星形細胞腫脹，腦水腫a酮戊二酸缺少 ，腦細胞供能不足，不能維持正?；顒庸劝彼崛鄙?，大腦抑制增加氨干擾神經(jīng)傳導，影響大腦功能蛋白在腸道分解甲基硫醇氨短鏈脂肪酸蛋氨酸在腸道分解長鏈脂肪酸在 腸道分解毒素間的協(xié)同作用肝臟病變時血中r-氨基丁酸(GABA)明顯增多血中GABA/苯二氮卓（BZ）受體也明顯增多血中r-氨基丁酸是腦中主的抑制性神 經(jīng)遞質,與GABA/BZ受體

5、結合后,Cl 大量內(nèi)流使神經(jīng)細胞超極化。神經(jīng)遞質及其受體芳香氨基酸 在腸道生成 酪胺和苯乙胺肝功能正常時酪胺和苯乙胺被分解清除肝臟病變時酪胺和苯乙胺隨血進入腦組織形成羥酪胺和 苯乙醇胺與與去甲腎上腺素竟爭受體假神經(jīng)遞質學說肝臟病變時芳香氨基酸分解減少胰島素降解減少促進支鏈氨基酸進入肌肉組織芳/支比例增高使芳香更易 進入腦組織使腦中假性神 經(jīng) 遞質 增多支鏈氨基酸與芳香氨基酸競爭血腦屏障通道氨基酸代謝失衡臨床表現(xiàn)急性肝性腦?。阂娪诒┌l(fā)性肝炎、急性肝功能衰竭，無明顯誘因，無前驅癥狀，起病數(shù)日內(nèi)進入昏迷直至死亡慢性肝性腦病：見于門體分流、慢性肝功能衰竭，常有誘發(fā)因素。肝硬化性起病緩慢，昏迷逐漸加深，

6、最后死亡。 根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，分為四期 一期（前驅期） 二期（昏迷前期） 三期（昏睡期） 四期（昏迷期） 一期（前驅期） 輕度性格改變和行為失常 欣快激動、淡漠少言、衣冠不整 隨地便溺，吐詞不清，動作緩慢 撲翼樣震顫、肝震顫，握手感手抖 腦電圖多正常 歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯 二期（昏迷前期）特點：以意識錯亂、睡眠障礙和行為失常為主。定向力、理解力減退。睡眠時間倒錯，晝睡夜醒。精神病表現(xiàn)：幻覺、恐懼、狂躁腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣 Babinski 征陽性撲翼樣震顫腦電圖特征性異?？沙霈F(xiàn)不隨意運動和運動失調(diào) 三期（昏睡期） 特點：以昏睡和精神錯亂為主 昏睡，

7、可喚醒。醒時可回答問話，有 神志不清和幻覺撲翼樣震顫肌張力增加腦電圖異常波 四期（昏迷期） 神志完全喪失，不能喚醒 淺昏迷時對痛刺激和不適體位尚有反應 腱反射和肌張力亢進，檢查不 合作 深昏迷對各種反射消失，肌張力降低 瞳孔散大，陣發(fā)性驚厥，換氣過度 腦電圖明顯異常 慢性腦?。ㄉ贁?shù)）可暫時或永久性智能減退、共濟失調(diào)、錐體束征陽性或截癱（肝性截癱） 肝性腦病臨床分期的主要表現(xiàn)分期 主要表現(xiàn) 肝震顫 肌張力 腦電圖一期 輕度性格改變 + + 多正常 行為失常 二期 意識錯亂睡眠 錯亂行為失常 + + 特征性三期 昏睡精神錯亂 + + 異常四期 昏迷 - 降低 明顯異常肝震顫：囑患者兩臂平伸手指分開

8、時，出現(xiàn)手向外側偏斜，掌指關節(jié)、腕關節(jié)、甚至肘與肩關節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動。 肝功能損害嚴重：黃疸、出血傾向、肝臭易并發(fā)感染、肝腎綜合征、腦水腫 亞臨床肝性腦病、隱性肝性腦病 無任何臨床表現(xiàn)，僅心理智能測驗、誘 發(fā)電位異常。 在駕駛交通工具時，易發(fā)生交通事故蜘蛛痣腹水肝掌輔助性檢查一、血氨 正常空腹靜脈40-70g/dl,動脈是靜脈 的0.5-2倍。慢性肝性腦病多增高，急 性肝功能衰竭多正常二、腦電圖 有診斷價值、預后意義 典型：出現(xiàn)普遍性波或三相波，4-7 次/秒出現(xiàn)波，1-3次秒三、心理智能測試診斷及鑒別診斷 主要診斷依據(jù) 嚴重肝病和門體分流 精神錯亂、昏睡或昏迷 肝性腦病的誘因 明

9、顯的肝功能損害或血氨增高 鑒別診斷：與精神病和其它可引起昏迷的疾病相鑒別。 治療 一、消除誘因 禁用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，必要時可用東莨菪堿、異丙嗪 及時控制感染及上消化道出血 避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水 糾正水、電解質和酸堿平衡失調(diào)二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收 飲食：開始數(shù)日禁食蛋白質，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白質至40-60g/d，以植物蛋白最好。 灌腸或導瀉：清除腸內(nèi)積食、積血 生理鹽水或弱酸性溶液灌腸 33%硫酸鎂30-60ml導瀉 乳果糖灌腸：首選 抑制細菌生長： 抗生素應用 乳果糖口服：30-60g/d，分3次三、促進有毒物質的代謝清除，糾

10、正 氨基酸代謝的紊亂 降氨藥物：谷氨酸鉀、谷氨酸鈉 鹽酸精氨酸：10-20g 鳥氨酸門冬氨酸：20g/d 補充支鍵氨基酸 GABA/BZ復合體受體拮抗藥：荷包牡丹堿 氟馬西平 人工肝四、肝移植 五、其它對癥治療 糾正水、電解質和酸堿平衡失調(diào) 保護腦細胞功能 保持呼吸道通暢 防治腦水腫護理評估 病史 1、了解有關誘發(fā)因素 2、主要癥狀、性格精神狀態(tài) 3、心理、行為改變身體評估 1、意識狀態(tài) 2、營養(yǎng)狀況 3、皮膚和粘膜 身體評估 4、腹部體征 5、神經(jīng)系統(tǒng)檢查實驗室及其他檢查 1、血氨 2、腦電圖 3、簡易智力測驗思維過程改變 與血氨增高，干擾腦細胞能量代謝和神經(jīng)傳導有關。照顧者角色困難 與病人

11、意識障礙、照顧者缺乏照顧知識及經(jīng)濟負擔過重有關。營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與代謝紊亂、進食少等有關。活動無耐力 與肝功減退、營養(yǎng)攝入不足有關。常見的護理診斷有受傷、誤吸的危險 與肝性腦病致精神異常、煩躁不安有關。有皮膚完整性受損的危險 與黃疸致皮膚瘙癢有關。知識缺乏 病人及家屬缺乏預防肝性腦病發(fā)生的知識。潛在并發(fā)癥 有出現(xiàn)腦水腫、感染、出血的可能。常見的護理診斷病人的意識逐漸恢復正常，有準確的定向力。按要求進食，體重保持穩(wěn)定?；顒幽土謴突蛴兴纳?。皮膚完整無破損。病人能獲得良好家庭照顧。無受傷、誤吸的發(fā)生。病人不發(fā)生急性并發(fā)癥或能及時防治。病人和家屬知曉有關疾病知識。護理目標護理措施1、嚴密

12、觀察病情變化 先兆、監(jiān)測生命體征、 瞳孔、血氨、肝腎、電解質 2、對躁動病人注意保護：床欄、約束帶等。 3、去除、避免誘發(fā)因素： 避免用鎮(zhèn)靜麻醉藥 避免快速大量放腹水 防止感染 禁止大量輸液 保持大便通暢 灌腸：生理鹽水或弱酸性溶液忌肥皂 導瀉：具體為 積極預防控制上消化道出血 禁食或限食者，避免低血糖（大腦能量減少，致腦內(nèi)腦內(nèi)去氨活動停滯，氨毒性增加） 4、合理飲食 發(fā)病數(shù)日內(nèi)，禁食蛋白質，以碳水化合物為主 神志清醒后，可增加蛋白質，以植物蛋白為 好，4050g/d。具體為： 不宜用維生素B6。具體為：5、用藥護理 谷氨酸鉀、鈉血鉀、鈉、腹水 尿量 精氨酸速度不宜過快、流誕、 嘔吐、面色潮紅

13、 新霉素聽力和腎損 乳果糖腹脹、惡心、嘔吐、電解 質紊亂 （具體為：） 支鏈氨基酸緩慢靜滴，每分鐘不超過40滴。輸注過快時，可引起惡心、嘔吐不良反應，故輸注速度宜慢。使用前應檢查藥液，如有渾濁、包裝破裂等切勿使用。輸注后的剩余藥液切勿保存再用。高度食管靜脈曲張時，要注意輸注速度和用量，以免靜脈壓增高而破裂。高度腹水、胸水時，應注意水的平衡，避免輸入量過多。遇冷易析出結晶，可微溫溶解后再使用。6、昏迷病人護理 仰臥位：頭偏向一側 保持呼吸道通暢 做好口腔護理 注意防壓瘡 尿潴留：留置導尿 給病人被動運動，防血栓、肌肉 萎縮必要時用冰帽，降低顱內(nèi)溫度，減少腦細胞能量消耗，保護腦細胞功能7、心理護理

14、病人：提供情感支持，盡量安排專人護理，尊重病人人格，切忌嘲笑病人的異常行為。照顧者：與其建立好關系，了解困難讓其了解本病特點，做好心理準備?？隙ê统姓J其角色和價值，增強其信心。與其討論護理問題，了解顧慮和感受，幫助合理安排時間，制定可行的照顧計劃，將照顧內(nèi)容示范，幫助進入角色。關心強調(diào)其注意保護自己的健康，使睡眠、營養(yǎng)保持平衡。與其討論其他的資源和社會支持，如病人單位、居委會等，告訴一些可以利用的條件，如社會服務設施，交通情況。幫助解決經(jīng)濟或安排人力分擔照顧任務。本次發(fā)病的原因是否去除，病人神志是否逐漸清醒，生命體征是否穩(wěn)定。疲乏有無減輕，體重是否穩(wěn)定。皮膚瘙癢是否好轉，皮膚粘膜有無破損。照顧

15、者能否明確自身價值、主動執(zhí)行照顧計劃，病人是否得到較滿意的照顧?；顒幽土υ黾?。有無受傷、誤吸、感染等并發(fā)癥。病人及親屬掌握肝性腦病的預防及有關知識。護理評價健康教育向病人及親屬介紹肝性腦病的基本知識和導致肝性腦病的各種誘因，教給他們預防肝性腦病的措施，如合理飲食，不濫用對肝有損害的藥物，保持大便通暢，避免各種感染，戒煙酒等。使病人及親屬認識到病情的嚴重性。指導親屬如何早期識別病情變化，應及時就診，盡早治療。指導親屬給予病人精神支持和生活照顧。指導病人嚴格遵醫(yī)囑用藥，了解藥物的主要副作用。要求病人定期復診。預后誘因明確容易祛除的預后好肝功能較好，門體分流者較好肝功能差預后也差暴發(fā)性肝功能衰竭預后

16、最差謝謝！名詞解釋:撲翼樣震顫填空題：肝性腦病的臨床分期是 _ ， _ ， _ ， _ 。 是非題：1.肝性腦病第三期以昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，但撲翼樣震顫無法引出。 2.肝性腦病的飲食在開始數(shù)日禁食蛋白質，以供給高熱量、高糖、豐富維生素飲食，神志清楚后，可逐步增加蛋白質至 40-60g/d ，以高優(yōu)質的動物蛋白為好。 3.肝性腦病病人清除腸道內(nèi)積食、積血，可用生理鹽水或肥皂水灌腸，或口服33硫酸鎂3060ml導瀉。選擇題：1.治療肝昏迷抽搐時最好選用： A 度冷丁B. 水合氯醛 C. 副醛 D. 嗎啡 E. 東莨菪堿 2.肝性腦病時應用乳果糖口服其主要作用機理是： A 乳

17、果糖呈酸性，增加氨的排除 B. 促進胃腸蠕動，使有毒物排除增多 C. 分解成乳糖和果糖使氨生成減少 D. 使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成和吸收 E. 乳果糖與氨結合，促進氨的排出 避免用鎮(zhèn)靜麻醉藥 禁止給病人應用安眠藥和鎮(zhèn)靜藥物，如臨床確實需要，遵醫(yī)囑可用地西泮、氯苯那敏等，也只用常量的1/31/2量。避免快速大量放腹水 ：避免快速利尿和大量放腹水，及時糾正頻繁的腹瀉和嘔吐，防止有效循環(huán)血容量減少、水電解質紊亂和酸堿失衡。防止感染：加強基礎護理，觀察體溫變化，保持口腔、會陰部、皮膚的清潔，注意預防肺部感染,如有感染癥狀出現(xiàn)，應及時報告醫(yī)師并遵醫(yī)囑及時、準確地給予抗生素。禁止大量輸液：防止大量進

18、液和輸液，過多液體可引起低血鉀，稀釋性低血鈉、腦水腫等，可加重肝性腦病。保持大便通暢 ：大便通暢有利于清除腸內(nèi)含氮物質。 灌腸：生理鹽水或弱酸性溶液洗腸。弱酸 溶液洗腸可使腸內(nèi)的ph保持于56,有利于血中nh3逸出進人腸腔隨糞便排出。忌肥皂其可使腸腔內(nèi)呈堿性，使氨離子彌散入腸黏膜進入血液循 環(huán)至腦組織，使肝性腦病加重。導瀉：可口服或鼻飼50%硫酸鎂3050ml導瀉限制蛋白質攝人，發(fā)病數(shù)日內(nèi)，禁食蛋白質，供給足夠的熱量和維生素，以碳水化合物為主?；杳哉邞墒车鞍踪|，可鼻飼或靜脈補充葡萄糖供給熱量。足量的葡萄糖除提供熱量和減少組織蛋白分解產(chǎn)氨外，又有利于促進氨與谷氨酸結合形成谷氨酰胺而降低血氨。清醒后可逐步增加蛋白飲食，每天控制在zog以 內(nèi)，以后每隔35天增加10g，全日蛋白質3040gd，給予支鏈氨基酸為主的豆制品 ，不用動物性蛋白。但短期內(nèi)不能超過40-50g/d。植物蛋白質含支鏈氨基酸，含蛋氨酸、芳香族氨基酸少，適