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工傷認定申請表申請人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關(guān)系:申請人地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：用工單位名稱：用工單位地址：填表日期：人力資源和社會保障部制工傷認定申請表姓名性別出生年月身份證號碼用人單位用工單位用工單位電話職工電話職業(yè)、工種或工作崗位參與工傷保險時間年 月 日事故發(fā)生時間年 月 日時分診斷時間傷害部位及疾病名稱申請工傷或視同工傷接觸職業(yè)病危 害時間接觸職業(yè)病 危害崗位職業(yè)病名稱家庭具體地址受傷害時具體住址受傷害通過簡述（可轉(zhuǎn)備注欄或另加附頁）證明人（簽字按手?。汗鹿首C明材料事故時間事故地點廠內(nèi)證言以上證言屬實，本人愿對上述證明內(nèi)容承當法律責任證明人 簽字、手印年 月曰證明人 聯(lián)系電話
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