復(fù)雜情況下腹腔鏡膽囊切除術(shù)75例臨床分析

1、復(fù)雜情況下腹腔鏡膽囊切除術(shù)75例臨床分析【摘要】目的討論腹腔鏡下復(fù)雜困難膽囊切除的臨床經(jīng)歷和技巧。方法全麻下頭高足低位,對(duì)75例膽囊三角嚴(yán)重粘連,如瓷瓶膽囊,急性壞疽性膽囊炎,萎縮性膽囊炎等復(fù)雜困難情況,進(jìn)展精細(xì)解剖膽囊三角,標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)操作。結(jié)果本組75例行膽囊切除者56例,膽囊次全切除者19例,無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,置腹腔引流管者53例,恢復(fù)良好。結(jié)論準(zhǔn)確探查處理膽囊三角是腹腔鏡下復(fù)雜困難膽囊切除術(shù)成功的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】膽囊切除術(shù)復(fù)雜情況腹腔鏡腹腔鏡作為膽囊結(jié)石治療的“金標(biāo)準(zhǔn)已有20年歷史，隨著腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥的擴(kuò)大,臨床上經(jīng)常遇到各種各樣的復(fù)雜的腹腔鏡膽囊切除術(shù)。2022年1月2022年1月我院共

2、對(duì)75例復(fù)雜情況下的膽囊炎并膽囊結(jié)石患者進(jìn)展了腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparspihlestetyl),效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1臨床資料本組病例中男26例,女49例,年齡2276歲,平均51歲,急性膽囊炎頸部結(jié)石嵌頓26例、急性壞疽性膽囊炎15例、慢性膽囊炎頸部結(jié)石嵌頓24例、慢性萎縮性膽囊炎4例,瓷化膽囊6例職稱論文。1.2方法手術(shù)方法：全部氣管插管全麻。按常規(guī)程序?qū)δ懩以龃?、張力增?致使膽囊頸部顯露困難或阻礙牽引抓持者,先減壓。對(duì)alt三角解剖關(guān)系不清,粘連嚴(yán)重者,視詳細(xì)情況采用先別離處理膽囊頸管、膽囊動(dòng)脈后切除膽囊或從膽囊底逆行游離膽囊后再別離處理膽囊頸管、膽囊動(dòng)脈,必要

3、時(shí)術(shù)中膽囊管造影。對(duì)致密粘連者,膽囊切開(kāi)取石后,術(shù)中膽囊管造影,根據(jù)造影情況,行膽囊次全切除術(shù)或膽囊切除術(shù)。對(duì)術(shù)中膽囊分破,創(chuàng)面滲液較多,膽囊壞疽或周圍炎癥水腫明顯者,可在右肝下間隙置引流管。2結(jié)果本組75例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)者56例,行膽囊次全切除術(shù)者19例,無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間40220in,置腹腔引流管者56例,術(shù)后15d拔除腹腔引流管,住院天數(shù)411d,所有患者均治愈出院。出院后隨訪1-5年，所有患者恢復(fù)良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。3討論3.1正確平安解剖和處理膽囊管正常解剖和處理膽囊管并不困難,但在復(fù)雜困難病例中,由于膽囊自身的炎癥水腫,膽囊周圍及alt三角區(qū)的嚴(yán)重粘連,尤其是當(dāng)結(jié)石嵌頓

4、在膽囊頸部或膽囊管時(shí),解剖膽囊管并非易事1。此時(shí)操作應(yīng)倍加小心仔細(xì),先用剝離鉤或直角血管鉗沿膽囊壁別離膽囊周圍粘連,助手用沖洗吸引管向下方擠壓周圍組織,協(xié)助顯露周圍臟器與膽囊的解剖關(guān)系,但不可用力過(guò)猛,否那么會(huì)損傷周圍臟器,別離出膽囊后,再仔細(xì)識(shí)別膽總管、肝總管、膽囊管的解剖行徑,將膽囊提起,緊貼膽囊壺腹部漿膜層用剝離鉤鈍性別離尋找它與膽囊管的分界部,也就是膽囊壺腹部與膽囊管變細(xì)的部位,沿此部位細(xì)致的解剖,那么可準(zhǔn)確別離出膽囊管。在鉗夾膽囊管的時(shí)候,用力要適宜,不可過(guò)大或過(guò)小,過(guò)大那么易損壞鈦夾鉗而中斷手術(shù),過(guò)小那么易發(fā)生術(shù)后鈦夾脫落形成膽漏。有以下幾種情況需要注意:膽囊張力過(guò)大或膽囊壁增厚,

5、抓鉗無(wú)法鉗夾,此時(shí)可在腹腔鏡引導(dǎo)下,用靜脈穿刺長(zhǎng)針直接在膽囊底上方膽壁刺入,行膽囊側(cè)壁穿刺減壓,但不可減壓過(guò)度,以免影響膽囊的剝離,一般減壓至抓鉗能抓住膽囊壁即可；膽囊壺腹部或膽囊管內(nèi)有結(jié)石嵌頓,此時(shí)別離膽囊管非常困難。此情況可用電凝圓頭或膽囊抓鉗在結(jié)石嵌頓處用力向膽囊底方向擠壓結(jié)石,漸漸將嵌頓結(jié)石松動(dòng)并推入膽囊腔內(nèi),再進(jìn)展別離膽囊管的操作。但遇有結(jié)石嵌頓時(shí)間長(zhǎng),炎癥水腫重,經(jīng)上述處理結(jié)石不能挪動(dòng)的,那么可在助手配合下向上頂起膽囊,術(shù)者用抓鉗輕托結(jié)石嵌頓處膽囊壁,用別離鉤緊貼膽囊壺腹部漿膜層進(jìn)展別離,也能別離出膽囊管；遇有較短膽囊管時(shí),應(yīng)在膽囊壺腹部與膽囊管交界處略加別離就可上鈦夾,不可一味追

6、求別離過(guò)長(zhǎng)膽囊管而損傷膽總管。3.2妥善處理膽囊動(dòng)脈在復(fù)雜困難的病例中,膽囊動(dòng)脈的變異情況往往要多于正常病例,穩(wěn)妥處理好膽囊動(dòng)脈是降低l中轉(zhuǎn)率和保證l順利進(jìn)展的關(guān)鍵步驟2。要注意以下幾種情況：膽囊周圍粘連,大網(wǎng)膜覆蓋形成側(cè)支循環(huán),在alt三角區(qū)未能發(fā)現(xiàn)膽囊動(dòng)脈主干。在處理完膽囊管后,應(yīng)對(duì)三角區(qū)內(nèi)及膽囊床上形成的側(cè)支血管,不管其粗細(xì)大小,經(jīng)別離顯露后一律上夾止血,以圖平安；膽囊慢性萎縮時(shí),膽囊動(dòng)脈往往相應(yīng)變細(xì)或閉塞,但側(cè)支循環(huán)會(huì)建立,且位置不定,因此在處理alt三角區(qū)或從膽囊床剝離膽囊時(shí),那么有較大血管應(yīng)一律上夾,不可無(wú)視；膽囊主干在伸向膽囊時(shí),往往分成前后二支,當(dāng)術(shù)者處理完前支動(dòng)脈后,要小心尋

7、找并處理好后支動(dòng)脈,以免發(fā)生非中轉(zhuǎn)手術(shù)而不能止住的大出血場(chǎng)面；我們體會(huì)在膽囊動(dòng)脈分成前后二支的近端主干上鈦夾處理膽囊動(dòng)脈,能有效防止術(shù)中出現(xiàn)大出血的情況。而且在處理膽囊動(dòng)脈中,只要認(rèn)準(zhǔn)膽囊動(dòng)脈略作別離即可上夾,無(wú)需別離過(guò)度光滑,否那么鉗夾不牢造成術(shù)中術(shù)后大出血3。3.3預(yù)防鄰近器官的損傷在l大宗病例報(bào)告中,已見(jiàn)除肝外膽道外,十二指腸、胃、空腸、升結(jié)腸或橫結(jié)腸等鄰近器官的損傷5。此類損傷除術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)給予正確果斷處理外,否那么術(shù)后均會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果,甚至死亡,要引起l操作者的高度警覺(jué)。在復(fù)雜困難病例中,此類損傷發(fā)生率更高。因此在處理復(fù)雜困難病例時(shí),術(shù)者、助手的操作更要輕柔、細(xì)致、小心、協(xié)調(diào)。在視野

8、不清時(shí)不要盲目電凝電切剝離鉤下組織,尤其是管狀組織。別離粘連時(shí)一定要看清剝離鉤下組織的性質(zhì)與解剖層次關(guān)系。鉤尖盡量貼近膽囊壁別離,盡量防止向膽總管或十二指腸等組織方向操作。遇有膽囊周圍“冰凍狀粘連或alt三角區(qū)粘連過(guò)重,如十二指腸或胃壁已與膽囊或肝門(mén)區(qū)形成不易別離粘連時(shí),應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)手術(shù)。采用上述措施,能有效地預(yù)防鄰近器官的損傷。3.4膽囊剝破或膽內(nèi)結(jié)石漏出的處理處理復(fù)雜困難l病例中,有時(shí)會(huì)遇到膽囊層次不清在剝離膽囊時(shí)剝破膽囊的情況,此時(shí)會(huì)出現(xiàn)膽汁外溢或結(jié)石漏出至腹腔,給手術(shù)造成困難場(chǎng)面。一般情況那么可在破口處上夾封住破口,但當(dāng)膽囊充滿結(jié)石時(shí),此法往往不能奏效。我們的作法是:選用的自制的取石袋,經(jīng)劍突下穿刺孔送入腹腔,置于破潰的膽囊旁邊,吸凈膽汁后,用鉗一一將漏出的結(jié)石放入取石袋中,分次將漏出的結(jié)石取出體外。遇有膽囊破潰后其中仍有大小不等結(jié)石,經(jīng)臍孔取出非常困難時(shí),那么可將取石袋置入腹腔內(nèi),將破潰的膽囊裝入其中一并取出體外。參考文獻(xiàn)1陳德興,牟一平,朱一平,等.腹腔