放射物理學(xué)基礎(chǔ)

1、殷蔚伯主編 第四版第二篇 腫瘤放射物理學(xué)基礎(chǔ)(第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ))陳慶森第1頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ) 第一節(jié) 概述是近距離放療開展100周年，在過去1中近距離放療作為放射治療一個主要組成部分，包括各種解剖部位癌瘤治療，如皮膚、腦、頭頸、眼、口腔、食管、肺、乳腺、胰腺、膽管、軟組織、直腸、尿道、前列腺、婦癌（宮頸、宮體、陰道、外陰）等。實施治技術(shù)可歸納為以下5種：腔內(nèi)、管內(nèi)、組織間植入、術(shù)中和體膜敷貼。當(dāng)前國內(nèi)約有400家放療部門裝備了近距離放療后裝機，接收近距離放療腫瘤患者約占放療病人總數(shù)5%-10%左右，它獨具物理劑量學(xué)及放射生物學(xué)特點使其與其它腫瘤治療技術(shù)之間存在著互補關(guān)系

2、。第2頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)除此之外，心血管內(nèi)照射作為該領(lǐng)域新秀，近年來在技術(shù)、設(shè)備和劑量學(xué)方面已不停完善，在臨床預(yù)防或延緩血管成形術(shù)后動脈再狹窄很有效，本章第六節(jié)將對相關(guān)劑量學(xué)做詳細介紹。近距離放療模式按劑量率大小劃分成以下幾個區(qū)段和類別：低劑量率（LDR）指參考點劑量率限定在2-4Gy/h；中劑量率（MDR）為 4-12Gy/h；高劑量率（HDR）12Gy/h；脈沖劑量率（PDR）指劑量率在1-3Gy/h，照射間隔一小時一次，治療實施僅十分鐘左右模式。以上區(qū)段劃分表面看是按物理劑量率高低，實質(zhì)上卻是依據(jù)放射生物學(xué)效應(yīng)。相關(guān)高、中、低及脈沖劑量率模式之間，以及與外照射等效生物劑量轉(zhuǎn)換

3、關(guān)系理論將在本章第六節(jié)闡述。第3頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)說道放射源，最少有20種核素先后用于近距離治療，其中有已經(jīng)被淘汰，有正在被替換，有處于試用階段，但國內(nèi)臨床上用大多還是20世紀(jì)60-70年代Co-60、Cs-137、Ir-192等；I-125、Cf-252雖不屬于新源范圍，但在國內(nèi)近距離治療領(lǐng)域還算是新面孔；西方國家研制Pd-103、Am-242、Sm-145、Yt-169等，以及用于心血管照射放射源Sr/Y-90、釩-48、氙-133、錸-186、188等還未普及。放射源置放方式主要有手工和“后裝”兩種方式：手工操作大多限于低劑量率和易于防護放射源；“后裝”技術(shù)則是指先將施源器置

4、放于靠近腫瘤人體天然腔、管道或?qū)⒖招尼樄苤踩肓鲶w，再導(dǎo)入放射源技術(shù)，多用于計算機程控近距離放療設(shè)備。第4頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)從放射源在人體置放時間長短劃界，近距離放療又可分為暫時駐留和永久植入兩大類。暫時駐留是指治療后將施源器和放射源回收；永久植入是指將治療時置放放射源永遠保留在人體內(nèi)。永久植入盡管是一項傳統(tǒng)技術(shù)，但因為在治療前列腺癌方面頗為成功，以及源不停改進和更新，使其依然占有一席之地。當(dāng)前，國內(nèi)原子能研究院開發(fā)了I-125放射源，科霖眾等后裝治療醫(yī)療設(shè)備企業(yè)也適時推出了劑量分布計算軟件，為該項技術(shù)在國內(nèi)健康發(fā)展提供了條件。第5頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)在我國，近距離治療始于

5、20世紀(jì)40年代，由上海鐳錠醫(yī)院開創(chuàng)了鐳療先河。在隨即50年中，基本上同時于國際上放射源和設(shè)備發(fā)展，但臨床應(yīng)用主要限于婦癌治療。直到1989年由中國科學(xué)院腫瘤醫(yī)院和遼寧省腫瘤醫(yī)院引進荷蘭核通企業(yè)micro-selectron-HDR后裝治療機后，治療領(lǐng)域有了顯著拓寬。在過去10多年里，國內(nèi)近距離放療經(jīng)歷了潮漲潮落過程，人們從最初對HDR激情和過高期望值，轉(zhuǎn)為更客觀、更理智認(rèn)識，積累了許多成功經(jīng)驗和失敗教訓(xùn)，在適應(yīng)癥方面有了更恰當(dāng)定位，對劑量率、分次劑量、分次數(shù)及總劑量等原因影響有深入了解，這些都應(yīng)歸于放射生物學(xué)LQ理論普及。能夠這么說，近距離治療實踐和發(fā)展離不開放射生物學(xué)理論指導(dǎo)；盡管物理劑量

6、學(xué)十分主要，但當(dāng)前潛心研究近距離放療放射生物學(xué)效應(yīng)及正確審慎地使用這一放療伎倆仍是放療醫(yī)師面臨緊迫課題。第6頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)第二節(jié) 近距離放療使用放射源表2-2-1給出了國內(nèi)臨床慣用放射性核素物理參數(shù)及其劑量學(xué)特點。不一樣核素在水中劑量遞減情況見圖2-2-1.第7頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)核素名稱符號半衰期應(yīng)用輻射線主要輻射線能譜（KeV）和發(fā)生幾率防護半值厚度mmPb（HVL）cmH2O常數(shù)Rcm2/（h.mCi）鈷Co-605.27年光子1173（0.99）1210.813.07銫Cs-13730年光子1332（0.99）6.58.23.275金Au-1982.7天光子6

7、62（1.00）3.372.327銥Ir-19273.83天光子316（0.83）468（0.48）308（0.30）296（0.29）36.34.62碘I-12559.4天光子27-35.5（1.40）0.00221.45-1.51鉬Am-241432年光子59.5（0.36）0.12AAPM TC43鈀Pd-10316.97天光子x20-23（0.71）0.00081.6第8頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)核素名稱符號半衰期應(yīng)用輻射線主要輻射線能譜（KeV）和發(fā)生幾率防護半值厚度mmPb（HVL）cmH2O常數(shù)Rcm2/（h.mCi）釤Sm-145340天光子x 光子38-45（1.40）6

8、1（0.13）0.04磷P-3214.3天電子1710max（1.00）800（mg/cm2）0.1銠Rh367天電子3050max鍶Sr-9028.1天電子2280max（1.00）0140.15釔Y-9064天電子1100（mg/cm2）锎Cf-2522.65年中子裂變2350avg5鐳Ra-2261622年光子8301410.68.25第9頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)第三節(jié) 近距離放療物理量、單位和劑量計算 在過去1間伴隨近距離放療專業(yè)發(fā)展，所包括物理概念、定義、單位制、劑量測量和計算方法也不停發(fā)生改變，準(zhǔn)確了解和掌握這些知識對臨床醫(yī)師一樣是必要。本節(jié)力爭避開繁瑣數(shù)學(xué)推導(dǎo)和對歷史闡述，

9、以簡練明了方式做全方面介紹。一、放射性1896年物理學(xué)家亨利.貝克勒爾首先發(fā)覺了物質(zhì)放射性，即元素原子核釋放輻射線過程。這種輻射以粒子形式，或以電離輻射形式，甚至是二者兼而有之形式發(fā)生。第10頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)二、衰變與放射源活度客觀上說原子核內(nèi)存在有預(yù)防粒子進入或從核內(nèi)逸出勢壘，所以盡管原子核內(nèi)粒子含有動能，但所含有能量在穩(wěn)定核內(nèi)尚不足以使其攀越核勢壘逸出；放射性核素則不一樣，其核粒子含有過剩能量，可經(jīng)相互碰撞而在核子間不停進行能量再分配。某個核粒子在某個時刻有可能取得足夠能量從原子核逃逸，從而使原子核遷移至低能態(tài)；另外，發(fā)射粒子后原子核也可能處于受激態(tài)，這時原子核只能有繼續(xù)發(fā)射

10、粒子或射線才能降到低能態(tài)，直至到達穩(wěn)態(tài)或基態(tài)，這一過程稱作衰變。第11頁（一）衰變常數(shù)（）放射性衰變或蛻變過程是一個隨機現(xiàn)象。盡管人們能夠準(zhǔn)確地預(yù)測在給定時限內(nèi)含有大量原子物質(zhì)中有多少原子將發(fā)生衰變，但卻無法知道某特指原子會在什么時刻發(fā)生衰變。放射性衰變在數(shù)學(xué)上定義為單位時間內(nèi)衰變原子數(shù)，它遵照指數(shù)遞減規(guī)律： （2-2-1）式中是一百分比常數(shù)，又稱衰變常數(shù)，負號表示放射性原子數(shù)隨時間增加而降低。N0為放射性原子初始數(shù)量，N是t時刻尚存原子數(shù)。第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)第12頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)（二）放射性活度放射性物質(zhì)活度定義為放射源在t時刻衰變率即： A=A0exp（-t） （2

11、-2-2）式中，A表示在t時刻放射性活度，A0為初始放射活度，它等于N0。放射活度舊單位是居里，符號Ci，它定義為1Ci=3.7x1010衰變/秒（dps），且1mCi=10-3Ci =3.7x107dps，1Ci=10-6Ci =3.7x104dps在標(biāo)準(zhǔn)單位制下放射活度單位是貝克勒爾（Bq），1 Bq=1dps= 2.70 x10-11Ci或1Ci=3.7x1010Bq=3.7x104MBq。第13頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)（三）單位質(zhì)量活度（Ci/g）不一樣核素活度慣用單位質(zhì)量活度來標(biāo)識，即Ci/g，它等于阿伏伽德羅常數(shù)NA=6.023x1010（原子數(shù)/克）與衰變常數(shù)乘積再除以原子

12、量商。比如鈷Co-60單位質(zhì)量活度為200，銫Cs-137僅為10；而銥Ir-192為450、碘I-125和鈀Pd-103分別高達1739和7448，比其它源都高，這是因為它們原子量低，半衰期短，所以可加工成微型源。第14頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)（四）密封源外觀活度在實際應(yīng)用中，源有效活度直接收源尺寸、結(jié)構(gòu)、殼壁材料衰減及濾過效應(yīng)影響，源在殼內(nèi)內(nèi)含活度，即裸源活度與有外殼時放射源活度測量可能存在很大差異，所以派生所謂外觀活度概念，它定義為同種核素、理想點源活度，它在空氣介質(zhì)中、同一參考點位置上將產(chǎn)生與實際有殼密封源完全相同照射量率。當(dāng)前伴隨源尺寸微型化，外殼材料變得更薄，造成外觀活度與內(nèi)

13、含活度差異日趨縮小，依據(jù)LAEA（1967）和ICRU（1970）匯報提議，外觀活度又可稱為等效活度。第15頁（五）半衰期（HVL）和平均壽命（Ta）放射性物質(zhì)半衰期T1/2定義為放射性活度或放射性原子數(shù)量衰減到初始值之半值所需要時間，且 T1/2=0.693/ （2-2-3）平均壽命是指放射性原子衰變平均期限。即使從理論上講，全部放射性元素壽命都是無限長；不過，引入平均壽命Ta概念可區(qū)分彼此差異。讀者可假想一等效放射源，該源按初始活度恒定速率衰變，經(jīng)Ta時間間隔后全部N0個原子均發(fā)生衰變，即等于該源按指數(shù)規(guī)律從時間t=0到T=衰變產(chǎn)生總蛻變數(shù)，則 （2-2-4）第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)第

14、16頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)三，放射性核素質(zhì)放射性核素射線質(zhì)量用核素符號、半衰期和平均能量三要素表示。如Co-60HVL=5.27年，射線平均能量為1.25MeV。四、源強度源強度和源活度是兩個現(xiàn)有關(guān)聯(lián)性，又有區(qū)分概念，歷史上居里（Ci）曾作為源強度單位，源強越強、居里數(shù)越大，體現(xiàn)在單位時間衰變次數(shù)也高；隨后，源強概念有所改變，側(cè)重在源劑量學(xué)特征上，表達成單位活度放射源在單位距離處劑量率，并衍生了五花八門物理量、定義和單位。第17頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)（一）常數(shù)與照射量率常數(shù)（）x源特征不但取決于源內(nèi)所含放射性物質(zhì)質(zhì)量，同時還取決于單位質(zhì)量放射源在單位時間輻射射線量。早期常數(shù)定義

15、以下：假設(shè)源自吸收或沿軸向衰減可忽略，在特定源殼厚度（如0.5mm）和材料（如金屬鉑）條件下，單位質(zhì)量放射源在單位距離處純線量。1971年后常數(shù)演變?yōu)檎丈淞柯食?shù)（）x。它是用于描述不一樣核素、單位活度、距源單位距離處照射量率大小物理量，它把非核輻射（湮沒輻射、特征輻射及韌致輻射）也包含在內(nèi)，并考慮了射線衰減和散射。第18頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)照射量率常數(shù)（）x 定義是：與活度為A射線點源相距為L，由能量大小=11.3KeV光子產(chǎn)生照射量率（Dx/dt）與L2相乘后再被A除所得商，即（）x = （Dx/dt） L2/A (2-2-5)（）x單位是C kg-1 m2 h-1 MBq-1，

16、有時也用R m2 h-1 Ci-1。鑒于照射量使用不足，照射量率常數(shù)概念現(xiàn)已被空氣比釋動能率常數(shù)逐步替換，而且未被SI單位制選取。（二）照射量率常數(shù) 其定義是外觀活度為Aapp點狀密封源，距離L（cm）處，在空氣介質(zhì)中照射量率，且 （2-2-6）第19頁（三）介質(zhì)中吸收劑量率 照射量概念僅適合用于X射線和射線，即光子束，是度量射線在空氣中電離一個伎倆，且只限于能量低于3MeV電子束。因為能量再高話，電離室電子平衡極難建立，壁衰減不確定原因增加，無法進行準(zhǔn)確測量；吸收劑量則不然，它被廣泛應(yīng)用于各種類型電離輻射（帶電粒子和非帶電粒子）、各種介質(zhì)和各種能量，同時還是評價生物效應(yīng)基本量。吸收劑量定義為

17、 商， 為電離輻射在質(zhì)量為dm介質(zhì)中沉積平均能量。舊單位為拉德（rad），SI單位為戈瑞（Gy），且有以下轉(zhuǎn)換關(guān)系：1rad=100ergs/g=10-2J/kg=10-2Gy=1cGy (2-2-7)第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)第20頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)近距離治療領(lǐng)域放射線能量較低，計算在肌肉組織或水中吸收劑量率 時，若忽略源幾何形狀，外殼材質(zhì)、射線在介質(zhì)中散射與吸收衰減，則等于該點空氣中照射量率 與拉德倫琴轉(zhuǎn)換因子fmed乘積；fmed又等于X射線在干燥空氣中產(chǎn)生一對離子所消耗平均電離功 與電離電荷e商 ,再與因子 乘積。 數(shù)值為33.97J/C或0.876cGy/R，式中 是介

18、質(zhì)對水平衡能量轉(zhuǎn)換系數(shù)， 是能量轉(zhuǎn)移過程中韌致輻射份額，對近距離放射源 0.003，能夠忽略不計。第21頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)所以，吸收劑量率 （2-2-8） 式中 是介質(zhì)對水質(zhì)能吸收系數(shù)比。考慮到源與介質(zhì)實際相互作用和影響，即 ，在垂直源軸線中平面上，距源處吸收劑量一維表示式為 （2-2-9）第22頁式中： Aapp：源外觀活度（mCi） fmed：倫琴拉德轉(zhuǎn)換因子（cGy R-1）（）X：放射源照射量率常數(shù)（Rcm-1h-1mCi-1） ：劑量空間分布不均勻校正函數(shù)，為簡化運算通常取平均值， =常數(shù)（r 5cm） T（r）：組織散射和衰減因子，它定義為空間某點周圍為水介 質(zhì)時照射量

19、率與周圍是空氣介質(zhì)時照射量率之比。第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)第23頁（四）比釋動能 K比釋動能K是電離輻射在介質(zhì)中釋放電離粒子動能，定義為dEtr除以dm商，其中dEtr為不帶電粒子（如光子）在質(zhì)量為dm介質(zhì)中釋放全部電離粒子（電子和正電子）初始動能，即 K=dEtr/dm (2-2-10)比釋動能K單位與吸收劑量相同，為J/Kg，SI單位也是戈瑞（Gy）。（五）空氣比釋動能率（ ） 自1985年空氣比釋動能率 被推薦并取代空氣照射量率 ，它與空氣照射量率關(guān)系，在忽略次級電子與原子核發(fā)生輻射碰撞，即韌致輻射能量損失后，近似為 （2-2-11） 第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)第24頁（六）空氣比

20、釋動能率常數(shù)（）k空氣比釋動能率常數(shù)（）k 與照射量率常數(shù)（）x 概念親密相關(guān)，用于描述不一樣核素，單位活度，距離單位距離處比釋動能大小物理量。其定義是：發(fā)射光子放射性核素比釋動能率常數(shù)（）k 是L2乘 被A除商， 是與活度為A該種核素點源，相距L，由能量大小光子產(chǎn)生空氣比釋動能率，即 (2-2-12)第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)第25頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ) （）k 單位是JCkg-1m2h-1M Bq-1，當(dāng)空氣比釋動能率 單位用 Gys- 1，距離用m米，活度用 Bq 時，（）k 單位是 Gy m2s-1Bq-1；當(dāng)空氣比釋動能率用cGys-1，L用m，A用Ci(居里)時，（）k

21、單位是 cGy m2s-1Bq-1，這個單位暫時尚可使用。 （）k 與（）x 能夠相互轉(zhuǎn)換，步驟是：1、將倫琴換算成比釋動能，在空氣中，電離輻射產(chǎn)生一對正負離子平均消耗能量（又稱電離功）為33.97J C-1，所以2.58x10-14C kg- 1x33.97J C-1 =8.76x10-3J kg-1 2、將居里換算成百萬貝克勒爾，且1Ci=3.7x10-4MBq-1.3、計算得出1R m2 h-1 Ci-1=0.2367 Gy m2 h-1 MBq-1。第26頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)【例1】鈷Co-60照射量率常數(shù)為1.308Rm2h-1Ci-1相當(dāng)于1.308x0.2367=0.3

22、10Gym2h-1MBq-1?！纠?】等效活度為10Ci核素銥Ir-192放射源可表示成370CBq或照射量率4.66Rm2/h或參考空氣比釋動能率4.0682cGym2/h4種形式.（七）參考空氣比釋動能率 是空氣比釋動能率 一個特例，它專指沿源軸垂直平分線上，距離源參考距離為一米處比釋動能率，單位是Gy/h。（八）空氣比釋動能強度 Sk Sk是AAPM推薦一個新物理量，是指在自由空間空氣比釋動能率 與距離平方L2乘積，表示式 (2-2-13)第27頁 單位符號為U，單位是Gy m2/h 1U=1Gy m2/h，讀者不難看出Sk與參考空氣比釋動能率數(shù) 值相同，量綱不一樣。由此可見，介質(zhì)中吸收

23、劑量率一維表示式還能夠?qū)懗?（2-2-14）五 、空氣與水（或組織）質(zhì)能吸收系數(shù)比如前所述，若忽略源與介質(zhì)擾動影響，空氣中照射量率 與拉德倫琴轉(zhuǎn)換因子fmed乘積等于介質(zhì)吸收劑量； fmed又等于X射線在干燥空氣中產(chǎn)生一對離子所消耗平均電離功 與電離電荷e商 與因子乘積 ，后者即質(zhì)能吸收系數(shù)比 。第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)第28頁 對大多數(shù)用于近距離治療核素，射線能量界于180keV-2MeV，對應(yīng)水對空氣質(zhì)能吸收系數(shù)比 ，只有碘-125平均能量只有35.5KeV，其值為1.02。六、組織衰減及散射校正考慮到射線在介質(zhì)中徑向衰減、多重散射和非理想點源各向異性，介質(zhì)與空氣吸收量率轉(zhuǎn)換中還需要進

24、行組織衰減和散射校正，即上述公式中T（r），T（r）計算方法有各種：第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)第29頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)（一）Meisberge多項式 用電離室測量射線在空氣中照射量與在水中照射量轉(zhuǎn)換可用早期Meisberge多項式 進行，它基于若干物理學(xué)家試驗數(shù)據(jù)加以綜合，經(jīng)數(shù)學(xué)處理后沿用至今，即電離室在水中照射量與在空氣中測得照射量之比等于T（r）,常數(shù)系數(shù)ABC和D見表2-2-2，適用范圍 1 r 10cm. T(r)=A+Br+Cr2+Dr3 (2-2-15)第30頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)（二）Van Kleffens&Star 公式 致力于這一課題研究其它物理學(xué)家也

25、提出了類似校正公式，如荷蘭物理學(xué)家Van Kleffens&Star （1979）推導(dǎo)公式Meisberger多項式降低了冪次，縮短了運算時間，其表示式見算式2-2-16，不一樣核素， 系數(shù)見表2-2-3；對Ir-192而言=1.018000， 0 S（r）=x(1+r2)/（1+r2） (2-2-1)第31頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)（三）Webb&Fox 公式 Webb和Fox1979年用Monte CarIo 方法計算若干點狀發(fā)射體在介質(zhì)中擾動效應(yīng)，其結(jié)果與Meisberger 平均值十分相符合，扣除距離反平方衰減原因后，其徑向劑量遞減系數(shù)Dr，可分解成兩部分：介質(zhì)衰減效應(yīng)，由指數(shù)函數(shù)

26、表示；多重散射由Br函數(shù)計算。 Dr=BrXexp （- r） (2-2-17) 式中：水介質(zhì)線性衰減系數(shù)。Br：距離源r處建成系數(shù)，即水介質(zhì)中照射量對空氣中照射量比值Evans Komelsen Young 深入推導(dǎo)出Br數(shù)學(xué)表示公式及其相關(guān)系數(shù)，見表2-2-4 Br=1+Ka（ r）Kb (2-2-18)第32頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ) 圖2-2-2顯示不一樣核素Brr改變關(guān)系，曲線清楚表明距離源較近范圍（1-7cm）射線衰減很大程度上被散射光子賠償，以至于同一位置水中照射量與空氣介質(zhì)中照射量近乎相等，直至距離源較遠處強度隨衰減改變幅度超出散射貢獻，曲線開始下降。第33頁第二章 近距離

27、治療劑量學(xué)基礎(chǔ) 第34頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)第四節(jié) 近距離放療劑量學(xué)系統(tǒng)和施治技術(shù)一、婦瘤內(nèi)照射劑量學(xué)系統(tǒng)（一）經(jīng)典婦瘤（宮頸癌）劑量學(xué)及發(fā)展 婦瘤腔內(nèi)放療可追溯到20世紀(jì)早期，并于19分別在斯德哥爾摩和巴黎鐳療中心形成系統(tǒng)，斯德哥爾摩系統(tǒng)源強總量10-140mgRa，而巴黎系統(tǒng)只有60mgRa，所以前者治療時間每次1天，共2次，間隔3周；而后者每次需要2天。隨即約在1938年發(fā)展慢切斯特系統(tǒng)則使用中等強度源，每次治療需3天，慢切斯特系統(tǒng)因趕上了劑量單位變遷，那時已不再采取毫克鐳小時（mgRah）刻度劑量，而改用照射量（倫琴）來描述。第35頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)慢切斯特系統(tǒng)還建

28、立了處方劑量點概念，并把它定義在相對施源器解剖結(jié)構(gòu)上，A-B點系統(tǒng)，它被廣泛采取并沿用至今，與此同時施源器也隨之有所改變：宮腔管采取塑膠管，可視宮腔長度組裝1-3個長2.2cm鐳源；陰道穹隆卵型容器各容一個鐳源，按外徑分為2，2.5，3.0cm3種類型。治療分次劑量為4000R，共治療2次，中間休息4-7天，A點劑量率約為57R/h，陰道源對A點劑量貢獻僅占總量40%，B點劑量約為A點1/3。第36頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)計算機在臨床劑量學(xué)應(yīng)用使人們注意力更多轉(zhuǎn)移到靶區(qū)及鄰周正常組織劑量控制上，紐約系統(tǒng)就是在這一需求下發(fā)展起來。當(dāng)初在Memorial Sloan Kettering 醫(yī)院

29、定義劑量參考點與慢切斯特系統(tǒng)類同，A-B點分別稱為參考點Ref和閉孔淋巴結(jié)區(qū)Obt；另外還定義了一系列劑量監(jiān)控點（圖2-2-3）；如左右宮體表面UTE（L&R）、宮頸CVX （L&R）、VG1陰道表面、VG2陰道黏膜下0.5cm、R1 R5五個直腸監(jiān)控點、BL1 BL2膀胱中Foley導(dǎo)尿管中心和后表面Sc-乙狀結(jié)腸點。優(yōu)化程序計算每個源在上述監(jiān)測點照射劑量，并算出計算值與所需值之間差異，平方后求和，程序?qū)Σ灰粯釉次患霸磸娊M合方案做比較，直至上述平方和最小，優(yōu)化結(jié)果使治療結(jié)果與預(yù)定值控制在8%-12%偏離。第37頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)第38頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)（二）ICRU3

30、0號匯報提議ICRU30號匯報力圖使宮頸癌治療技術(shù)及專業(yè)名稱規(guī)范化，除確定靶區(qū)和治療區(qū)外，ICRU還定義了參考體積概念，即參考等劑量面包羅體積。參考劑量值對低劑量率（0.4-2Gy/h）治療為60Gy；對高劑量率治療為對應(yīng)（ 60Gy ）等效生物劑量值。第39頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)參考體積由劑量分布反應(yīng)長（dl）、寬（dw）、高（dh）確定（圖2-2-4），當(dāng)采取內(nèi)外照射綜合治療時，參考劑量60Gy應(yīng)扣除外照射劑量，點劑量除包含人體器官和近源位置監(jiān)控外，還包括骨結(jié)構(gòu)，其中：直腸劑量參考點（R）為陰道容器軸線與陰道后壁交點后0.5cm處；膀胱劑量參考點（BL）為仰臥位投影片造影劑積聚最低

31、點，即Foley氣囊中心。腹主動脈旁，髂總和外髂淋巴結(jié)參考點與Fletcher淋巴梯形區(qū)定義一致（圖2-2-5）；另外ICRU還提議詳細統(tǒng)計治療時間-劑量模式，治療技術(shù)（施源器）及總參考空氣比釋動能率。第40頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)第41頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)第42頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)二、傳統(tǒng)組織間插植巴黎劑量學(xué)系統(tǒng)及步進源等效模擬用于組織間插植巴黎劑量學(xué)系統(tǒng)是一個手工計算方式，源于計算機問世之前，所以制訂了嚴(yán)格布源規(guī)范，以求得盡可能均勻劑量分布；但在計算機技術(shù)高度發(fā)展今天，傳統(tǒng)巴黎系統(tǒng)已退居特例地位，當(dāng)代優(yōu)化軟件可靈活地應(yīng)付臨床千變?nèi)f化各種情況，不過該系統(tǒng)包括標(biāo)準(zhǔn)及長

32、久積累臨床經(jīng)驗仍有極大實用價值，應(yīng)給予繼承和發(fā)展。（一）巴黎系統(tǒng)劑量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1、布源規(guī)則 巴黎劑量學(xué)系統(tǒng)）（PDS）要求植入放射源不論是銥絲還是等距離封裝在塑管中串源均呈直線型、彼此相互平行、各線源等分，中心位于同一平面、各源相互等間距、排布呈正方形或等邊三角形、源線性活度均勻且等值、線源與過中心點平面垂直（圖2-2-6）。第43頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)第44頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)2、源尺寸及布局與靶區(qū)對應(yīng)關(guān)系 參考圖2-2-6，其中S是源（針管）間距，ml和ms是安全邊界：單平面插值中ml是參考等劑量線與外側(cè)針管間距；多平面插值中ms是中心橫斷面上參考等劑量線與外側(cè)針管間距平均值

33、。（1）、針長S在靶區(qū)長3cm，源活性長度4cm時，限定在8-12mm之間；若L 7cm，AL 10cm，S為15-22mm.(2)若靶區(qū)厚度T 12mm時則用單平面插值，對正三角形排列S T/0.6，ms 0.35xS。若靶區(qū)厚度T 12mm，則用雙平面插值，對正三角形排列S T/1.3，ms 0.2xS；對正方形排列S T/1.57，ms 0.27xS。第45頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)(3)活性長度AL與靶區(qū)長度L關(guān)系 若用銥絲，通常AL L/0.7；對0.5cm間銥子粒 RibbonAL L/0.8。巴黎劑量學(xué)系統(tǒng)中AL L目標(biāo)是確保靶區(qū)能完全被參考等劑量面包羅，針管兩端等劑量線凹進

34、部分靶區(qū)外。（4）基準(zhǔn)劑量點 定義在正三角形各邊垂直平分線交點或正方形對角線交點。該點是源（針管）之間劑量最低位置，基準(zhǔn)劑量是各基準(zhǔn)點劑量BDj平均值 (2-2-19) 且參考劑量RD=0.85 ，對于厚寬長分別為TxWxL靶區(qū)按上述標(biāo)準(zhǔn)布針，可得到0.5cm安全邊界。第46頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)3、用步進源模擬傳統(tǒng)巴黎系統(tǒng)用當(dāng)代程控步進源模擬傳統(tǒng)巴黎劑量學(xué)系統(tǒng)中銥絲效果并不難，只需要按等間距（比如0.25或0.5cm）設(shè)置駐留位，各源位進行等時間照射，活性長度AL依據(jù)靶區(qū)長度L按巴黎系統(tǒng)規(guī)則設(shè)計，AL與源步進長度S關(guān)系為AL=NxS，N為駐留位個數(shù)；基準(zhǔn)劑量點只需設(shè)定在中心橫斷面上；

35、如模擬Ribbon形式，步進微型源則依次在各駐留位停留照射（圖2-2-7）第47頁（二）步進源劑量學(xué)方法步進劑量學(xué)系統(tǒng)（SSDS）是荷蘭物理學(xué)家Rob Van Laares歸納方法，它作為巴黎系統(tǒng)擴展，在保留巴黎系統(tǒng)基本布源規(guī)范同時，充分利用步進源可靈活設(shè)置駐留時間特點，對劑量分布做優(yōu)化處理：1、各駐留位照射時間不再相等，而是中間偏低，外周加長，從而使沿縱向排步基準(zhǔn)點串列取得近似相同劑量。2、活性長度不但沒有必要超出靶區(qū)長度，甚至較靶區(qū)長度更短（普通AL=L-1.0cm）。3、參考劑量與基準(zhǔn)劑量關(guān)系依然維持RD=0.85 關(guān)系第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)第48頁 圖2-2-8為依據(jù)SSDS標(biāo)準(zhǔn)

36、優(yōu)化設(shè)計圖2-2-7七針平面乳腺癌插值計劃，其活性長度由10cm減至7cm，源步進長度仍為0.5cm，RD=500cGy。讀者不難看出SSDS方法較傳統(tǒng)PDS系統(tǒng)不但劑量分布愈加均勻，而且在不影響靶區(qū)劑量前提下，參考體積及治療體積之差顯著縮小，從而降低了鄰周正常組織損傷；均勻度改進主要是因為SSDS方法基準(zhǔn)點是沿靶區(qū)縱軸方向設(shè)計，源駐留時間經(jīng)優(yōu)化計算處理，長短不等，這是PDS系統(tǒng)所不及。第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)第49頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)第50頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)（三）ICRU58號匯報提議 繼ICRU38號發(fā)表后，ICRU58號匯報針對組織間插植治療中吸收劑量和體積參數(shù)

37、表述做出了明確提議。與外照射領(lǐng)域ICRU50#匯報類似，ICRU58號匯報為近距離放療也引入并定義了一系列體積和平面概念，如瘤區(qū)GTV、臨床靶區(qū)CTV、計劃靶區(qū)PTV、治療體積TV、中心平面；劑量分布描述方面引入坪區(qū)、處方量、最小靶劑量MTD、高劑量區(qū)HDV、低劑量區(qū)LDV、劑量均勻度參數(shù)；對時間劑量原因嚴(yán)格定義了照射時間、全程治療時間、瞬間劑量率、平均全程治療劑量率、連續(xù)照射、非連續(xù)照射、分次照射、超分割照射、脈沖照射等概念；第51頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)對近距離放療病例匯報內(nèi)容方面ICRU58號提議：1、各區(qū)域簡述最低程度應(yīng)包含：GTV、CTV和TV2、對源描述包含：核素及濾過殼層結(jié)

38、構(gòu)、源類型，如絲源、子粒源、塑管串源、發(fā)針型源及針狀源、源幾何尺寸、源參考空氣比釋動能率、源強分布（均勻分布或非均勻分布）。3、治療技術(shù)和源布局若源布局是遵從某標(biāo)準(zhǔn)劑量學(xué)系統(tǒng)，則需明確指出；不然應(yīng)按前面段落要求描述。與此同時還需統(tǒng)計以下數(shù)據(jù)：源數(shù)量、線源間距和層間距、中心平面源布局幾何形狀（如三角形，正方形等）、插植表面形狀（平面或曲面）、線源是否有交叉，交叉形式怎樣、施源管材料、性質(zhì)（柔性或剛性）、源位置是否采取模板確定、若采取遙控后裝技術(shù)需指明類型。第52頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)時間模式：對時間模式敘述應(yīng)包含與輻射方式相關(guān)數(shù)據(jù)如劑量等，目標(biāo)是計算瞬時和平均劑量率。連續(xù)照射：統(tǒng)計全程治

39、療時間非連續(xù)照射 ：統(tǒng)計全程治療時間和總照射時間以及治療間隔時間分次和超分次照射：統(tǒng)計每次照射時間和脈沖寬度，分次間隔和脈沖間隔。當(dāng)不一樣源照射時間不相同時需分別統(tǒng)計對移動源、步進源，應(yīng)統(tǒng)計步長、駐留時間。經(jīng)過改進步進源駐留時間可改變劑量分布。若采取了劑量優(yōu)化處理需指出所用類型（參考點優(yōu)化還是幾何優(yōu)化）第53頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)對脈沖照射需指出脈沖平均劑量率，即脈沖劑量與脈寬（時間）之比；另外還應(yīng)指明距源1cm處最大局部劑量率。震蕩源：統(tǒng)計源向量在不一樣位置速度總參考空氣比釋動能：總照射時間內(nèi)參考空氣比釋動能（TRAK）應(yīng)給予統(tǒng)計。劑量分布描述：以下劑量參數(shù)應(yīng)給予統(tǒng)計：處方量：若處方

40、量不是按MTD或MCD概念定義需要另外指明；若因臨床或技術(shù)原因，接收劑量與處方不一樣時需要加以說明。MTD和MCD，另外還應(yīng)統(tǒng)計高劑量區(qū)HDV大小、任何低劑量區(qū)尺寸、劑量均度數(shù)。第54頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)三、實施技術(shù) 當(dāng)前國內(nèi)、外各放療部門采取治療技術(shù)盡管各種各樣，但基本上可歸納為4I+1M。即腔內(nèi)（intracavitry）、管內(nèi)（ intralumenal）、組織間（ interstial）、術(shù)中（intraoperative）和模技術(shù)（mould）等5種類型，每種方式有各自特點，針對特定腫瘤患者，物理人員應(yīng)與醫(yī)生討論治療指征和施用器械，選擇最適宜伎倆施治。（一）腔內(nèi)、管內(nèi)照射技

41、術(shù) 該技術(shù)特點是利用人體本身天然腔體和管道置放施源器，治療諸如宮頸癌、鼻咽癌、食管癌、主支氣管肺癌、直腸癌及陰道癌等。相關(guān)臨床操作細節(jié)，如適應(yīng)癥、禁忌癥、施源器置放、靶區(qū)定位、治療分次及單次劑量、總劑量等應(yīng)在臨床專題章節(jié)闡述，這里探討三個共性問題：第55頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ) 1、參考點設(shè)置 腔管治療劑量參考點大多相對治療管設(shè)置，且距離固定。比如，食管癌、氣管腫瘤參考點設(shè)在距源軸10mm處，直腸、陰道癌治療參考點定在粘膜下，即施源器表面外5cm。這盡管不是強制性要求，但基本上已在國內(nèi)外文件中得到公認(rèn)，國內(nèi)也有醫(yī)師經(jīng)過患者CT數(shù)據(jù)統(tǒng)計支持這一選擇。當(dāng)然，這并不意味著認(rèn)定腫瘤靶區(qū)邊緣就在這

42、一距離，而是為了施治技術(shù)相對統(tǒng)一以及便于院所間交流形成規(guī)范。因為假如不這么做，距離反平方原因?qū)垢髟褐g實際施治劑量大徑相庭，完全喪失交流基礎(chǔ)，這是近距離放療有別于外照射一個主要方面。第56頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)2、劑量梯度改變影響 隨之而來另一個問題是施源器規(guī)范化問題。因為參考點確定后，與正常組織反應(yīng)有直接關(guān)聯(lián)黏膜受量將由治療管外徑大小決定。比如，使用細塑管（2mm）做食管癌腔內(nèi)照射，參考點設(shè)在離管軸10mm處，在參考劑量Dr相同時，患者黏膜反應(yīng)比使用標(biāo)準(zhǔn)施源器（ 6mm ）嚴(yán)重，這點不難從圖2-2-9得到解釋，在上述條件下施源器表面DS1（d=1mm）和DS3（d=3mm）分別是

43、Dr（d-10mm）12.5倍和3.5倍，即或扣除體積原因，前者引發(fā)反應(yīng)必定高。為此，腔內(nèi)照射施源器管徑和參考距離選擇須控制Ds/Dr之比在2-3為好，必要時還需依患者反應(yīng)程度降低Dr量。同時，陰道、直腸癌照射參考點選在施源器表面或黏膜下5mm，這時選取較粗柱狀施源器有利于減弱靶區(qū)梯度改變（圖2-2-10），這時G3 G10第57頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)第58頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)3、源步進長度影響 當(dāng)代程控步進銥源后裝機提供源步進長度可在2.5、5.0甚至10mm等級差中選取，其中選2.5或5mm是等效。這是因為微型銥源活性長度約在4.5mm，選取2.5和5.0mm步長均到達模

44、擬等線密度銥絲效果，只不過后者線密度減半（駐留時間加倍）而已，治療管外均可得到連貫等劑量分布；與此相反，若采取10mm步長將會造成高劑量島和冷熱劑量區(qū)交織情況（圖2-2-11），在使用外徑較粗施源器時，這一現(xiàn)象被隱含在施源器內(nèi)尚不足慮；而用纖維塑管施治，葫蘆狀分布必定會影響療效，故不應(yīng)提倡采取。第59頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)第60頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)（二）組織間插植照射和模板技術(shù)組織間插植照射是指預(yù)先將空心針管植入靶區(qū)瘤體后，再導(dǎo)入步進源進行照射，其劑量分布直接收針管陣列影響。若使用模板規(guī)則布陣可模擬傳統(tǒng)巴黎系統(tǒng)（PDS）或按步進源劑量學(xué)系統(tǒng)（SSDS）取得較均勻劑量分布，用于

45、乳腺癌、軟組織肉瘤等插值治療；亦可采取徒手操作，非規(guī)則布陣，用于舌癌、口底癌等解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，無法使用模板部位。這時可借助優(yōu)化概念及方法改進劑量分布均勻度。第61頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)目前，近距離放療計劃軟件開發(fā)相對外照射仍有較大差距，表現(xiàn)在充分利用CT解剖信息方面還有難度，一方面是因為金屬施源器在CT影像中會產(chǎn)生偽影；其次是實現(xiàn)解剖及施源器三維重建、三維顯示技術(shù)不如外照射。為此，中國科學(xué)院腫瘤醫(yī)院近距離放療室將CT影像技術(shù)和傳統(tǒng)巴黎劑量學(xué)系統(tǒng)原則相結(jié)合，發(fā)展了以CT影像為依據(jù)、模板輔助插植技術(shù)，其特點是將針管按預(yù)制模板限定針孔陣列植入CT斷層確定腫瘤組織（靶區(qū)）內(nèi)，并在解剖圖背景下打

46、印內(nèi)照射劑量分布。這一技術(shù)實用簡單、準(zhǔn)確，先后用于腦瘤（膠質(zhì)瘤和腦膜瘤）、各部位（臀部、腹部、腿部）軟組織肉瘤及胸膜間皮瘤插植治療。第62頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)（三）手術(shù)中置管術(shù)后照射該技術(shù)是電子線術(shù)中照射擴展，主要用于受限要害器官，手術(shù)切緣不凈，亞臨床病灶范圍不清情況。這時可在瘤床范圍預(yù)埋數(shù)根軟性塑管，術(shù)后導(dǎo)入步進源做補充照射。該方法適合用于部分腦瘤（鄰近中樞部位）、胰腺、膽管、膀胱癌、胸膜瘤等手術(shù)，有利于提升腫瘤控制率，降低復(fù)發(fā)以及便于分次多程照射。實施過程中需做好瘤床金屬標(biāo)識，理順軟塑管排布次序和走向，防止扭曲、折損和交織，最好使用有硬心軟塑管，這是確保術(shù)后順利施治前提。第63頁

47、第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)（四）敷貼治療 敷貼治療對放療醫(yī)師并不陌生，遠在鐳療年代就用于表淺皮膚癌治療，并發(fā)展了著名Quimby 和Patreson-Parker系統(tǒng)，對鐳模布源制訂了嚴(yán)格規(guī)范；當(dāng)今，使用程控步進源，并有先進劑量分布優(yōu)化軟件相佐，可依據(jù)巴林劑量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)按單平面插植條件布源，為降低靶區(qū)劑量改變梯度，需防止直接將塑管敷貼在皮膚表面，可用組織等效材料、蠟塊或凡士林紗布隔開。另外，切忌用于深層（1cm）腫瘤治療，因為劑量梯度落差可能造成腫瘤在到達控制劑量之前，皮膚劑量已遠遠超出其耐受劑量水平，從而產(chǎn)生嚴(yán)重?zé)齻?。?4頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)（五）立體定向組織間插植立體定向組織間插

48、植是與神經(jīng)外科顱腦手術(shù)同期發(fā)展近距離治療技術(shù)，步驟是患者戴著與立體定向放射手術(shù)（SRS）類似有創(chuàng)定位頭架對病變做CT/MRI立體定位，由醫(yī)師確定靶區(qū)，再由物理師依據(jù)病變位置、大小和形狀在極坐標(biāo)條件下，設(shè)置放射源駐留位，計算劑量分布，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)后實施治療。治療時換上頭環(huán)相同，結(jié)構(gòu)不一樣治療頭架，外科醫(yī)師則依據(jù)計劃設(shè)計角度和深度（即、 和r ）經(jīng)過顱骨鉆孔，針管植入把放射源導(dǎo)入，做暫時或永久性近距離照射。這套器具和軟件往往能夠和SRS系統(tǒng)同時購置，針對病變特征選擇外照射和內(nèi)照射，或組合照射。但從當(dāng)前來看該技術(shù)因包括顱腦手術(shù)，普及程度不是太高。第65頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)第五節(jié)近距離放療臨床

49、劑量學(xué)不步驟 和外照射一樣，近距離放療也需要一組專業(yè)人員，包含放療醫(yī)師、護士、技術(shù)員及物理師，職責(zé)分明、配合默契、有條不紊進行。一、療前準(zhǔn)備、施源器置放及護理辦法適合于做近距離放療腫瘤患者需按照治療病種及技術(shù)充分做好療前準(zhǔn)備：準(zhǔn)備工作主要由近距離治療室護士負責(zé)，她們除了要了解腫瘤病人基礎(chǔ)護理知識外，還需要掌握近距離放療中腔內(nèi)、管內(nèi)、組織間插植、術(shù)中置管及模板敷貼等各具特點技術(shù)操作。第66頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)（一）支氣管肺癌1、首次治療病人應(yīng)事先預(yù)約治療時期時，由醫(yī)師做必要解釋工作（尤其是對那些從未做過支氣管鏡檢驗患者），介紹腔內(nèi)治療方法、過程及注意事項，以降低病人思想負擔(dān)，到達主動配

50、合目標(biāo)。2、治療當(dāng)日空腹來院，插管前肌注苯巴比妥、阿托品各一支，2%利多卡因霧化吸入，麻醉口鼻部15分鐘。由護士幫助醫(yī)師做支氣管鏡檢驗，并將塑管施源器插置到位，然后，將體外塑管用膠布牢靠粘接在鼻翼部，以預(yù)防打噴嚏、咳嗽時脫落而前功盡棄；插管時還應(yīng)嚴(yán)密觀察病人反應(yīng)，及時用吸引器排除痰液，如有憋氣應(yīng)及時給予氧氣吸入；操作醫(yī)師手法應(yīng)穩(wěn)妥快捷，防止發(fā)生出血事故等。第67頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ) 3、對支氣管、肺癌病人應(yīng)優(yōu)先做治療計劃并優(yōu)先給予治療，盡可能降低等候時間，候診時囑咐病人保持情緒安定，張口呼吸，以防止因為施源器刺激造成咳嗽加劇。4、治療結(jié)束，拔出施源器動作要輕而快，以減輕拔管時刺激：馬

51、上清洗施源器，再放入消毒液中浸泡后取出以備再用。消毒時塑管施源器開口需要置液面外，以防進水污染施源器并影響治療。5、病人治療結(jié)束1小時后方可進食，預(yù)防麻醉期恢復(fù)前食物誤入氣管發(fā)生意外。第68頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)（二）食管癌1、食管癌病人治療當(dāng)日早晨禁食，治療前先口服2%利多卡因5ml，分3次口含后慢慢咽下。2、稍后，由護士幫助醫(yī)師置放施源器，囑咐病人主動配合，邊插邊做吞咽動作；置放到位后，將施源器塑管旋鈕旋緊固定在面罩上，讓病人銜住咬口器，以免施源器活動改變了位置，影響治療。3、病人置入施源器后，唾液分泌會顯著增多；這時可給一次性口杯承接，保持衛(wèi)生。4、治療結(jié)束后取出施源器，消毒方法

52、同上；囑病人兩小時后進食，當(dāng)日以食稀軟食物為好。第69頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)（三）鼻咽癌1、鼻咽癌病人做腔內(nèi)治療時無須要禁食，治療當(dāng)日幫助醫(yī)師給病人鼻腔部噴入2%利多卡因和1%麻黃素，起局麻和局部血管收縮作用。2、施源器置放前先在表面涂一些石蠟油，使鼻腔組織潤滑，防止插入時黏膜受損出血。3、施源器置放后用膠布牢靠固定在鼻翼部，讓病人雙手托住體外部分，以免分泌物浸濕膠布，施源器因重力滑出脫落。4、治療完成，將施源器輕輕拔出，清洗消毒（方法同上），囑病人不要用力擤鼻涕，以防出血。第70頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)（四）宮頸癌1、治療前一天晚上做灌腸或口服瀉藥清腸，治療當(dāng)日排空直腸。2、置

53、放施源器前做外陰備皮、陰道沖洗、排空膀胱、直腸，排空膀胱、直腸目標(biāo)是減輕壓力，使這些器官盡可能遠離放射源，治療時降低輻射和直腸受量。由護士幫助醫(yī)師置放陰道、宮頸施源器。4、治療結(jié)束后，取出施源器，清洗消毒（方法同上），病人無不適感覺后方可離院。（五）腦瘤、胸膜間皮瘤、軟組織肉瘤、頭頸部腫瘤等軟組織間插植治療1、這類患者普通需先住院，再接收插植治療，因為是手術(shù)治療，故在治療前做好多項準(zhǔn)備工裝，如備皮、模板制作、CT定位等，并對患者家眷或本人實事求是地介紹治療目標(biāo)、過程和可能存在危險性，消除無須要恐懼和顧慮。第71頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)2、治療前準(zhǔn)備好手術(shù)所需要器械，包含：無菌手術(shù)包一個，

54、內(nèi)有22cm直、彎止血鉗2把，手巾鉗4把，8-10號小彎止血鉗8把，針持、刀柄各1把，5ml注射器1個，長短7號針頭各2個，彎盤、治療碗各1個，小藥杯2個，治療巾4塊，輔料若干，無菌手套和手術(shù)衣視手術(shù)操作者及助手人數(shù)而定，插植所用針長、類型及數(shù)目視靶區(qū)大小而準(zhǔn)備；另外，還需要準(zhǔn)備消毒、麻醉及可能需要搶救物品；搶救藥、氧氣筒（袋）、減壓藥、止血藥、輸液用具、吸引器和術(shù)前備血。3、術(shù)前一天消毒手術(shù)間 用消毒液擦拭室內(nèi)手術(shù)床等物品，拖地，進行紫外線消毒；術(shù)前將塑管施源器或模板放在消毒液中浸泡備用。第72頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)4、手術(shù)當(dāng)日根據(jù)醫(yī)囑給病人肌注地西泮及哌替啶等藥品，協(xié)助醫(yī)師做局麻（

55、2%利多卡因40ml加上腎上腺素5滴）及組織間插植術(shù)。術(shù)中嚴(yán)密觀察病人血壓、脈搏、輸液反應(yīng)情況；對病情較重患者治療時需經(jīng)過對講機和監(jiān)視器進行監(jiān)護。5、治療完成后，協(xié)助醫(yī)師拔針，同時做好止血及搶救準(zhǔn)備，在確定無危險情況下，將病人護送 到病房，與主管醫(yī)師、護士交代病情，親密觀察后二十四小時內(nèi)病人情況，方便隨時做應(yīng)急處理。6、整理手術(shù)間，去除污物，更換被褥，清洗清點手術(shù)器械，再用酒精擦拭后備用。第73頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ) 近距離放療包括護理工作面廣，對人員業(yè)務(wù)素質(zhì)要求高，為高質(zhì)量、安全實施治療，除普通護理技能外，還應(yīng)經(jīng)過短期集中培訓(xùn)，使他們熟悉、掌握外科手術(shù)、婦科、內(nèi)科等綜合護理技能，才能

56、得心應(yīng)手協(xié)同醫(yī)師工作；凡還未配置專職、有經(jīng)驗護理人員部門，應(yīng)充分認(rèn)識這一崗位主要性，完善人員配置。在人手擔(dān)心單位還可考慮一職多能，各負其責(zé)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)隊伍，除專業(yè)性強工作由各類人員分別處理外，還可共同掌握基本治療計劃和治療機操作，相互補長取短，以降低或防止差錯事故?？傊?，要努力把該組組員養(yǎng)成含有臨床、放射物理專業(yè)知識，又有嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)態(tài)度和責(zé)任心隊伍。第74頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)二、靶區(qū)定位、施源器及解剖結(jié)構(gòu)空間重建施源器置放后，下一步是拍攝定位片，確定靶區(qū)，選擇源活性駐留位，進行空間重建，這是非常主要，必不可少臨床劑量學(xué)步驟。定位片拍攝和診療片不一樣，它們是在空間兩個不一樣方位拍攝到最能清楚

57、無誤反應(yīng)施源器、靶區(qū)、鄰周解剖結(jié)構(gòu)相互關(guān)系兩張X線片，拍攝伎倆見后續(xù)重建方法介紹。靶區(qū)是依據(jù)臨床資料，即直視、內(nèi)鏡所見、CT、MRI影像、X線診療片及解剖結(jié)構(gòu)確定治療范圍。靶區(qū)和施源器位置一旦確定，源活性駐留位置即可依據(jù)靶區(qū)范圍選定，標(biāo)準(zhǔn)是所形成劑量分布不應(yīng)存在腫瘤漏照、欠劑量或過量照射健康組織情況。第75頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)源活性駐留位又是借助攝定位片時在施源器內(nèi)放入模擬源位X線標(biāo)尺，在定位片上產(chǎn)生投影來選定。拍攝定位片必要性還在于醫(yī)師不應(yīng)孤立經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)模式劑量圖（ATLAS）實施治療，還需要了解劑量分布與周圍要害器官關(guān)系。因為，要害器官受量也和靶區(qū)劑量一樣，直接影響著治療成敗。另外

58、，使用柔性塑管施源器時，管子在體內(nèi)方位和彎曲形狀是千變?nèi)f化，劑量分布也所以不一樣，假如不依據(jù)個體情況攝片、做計劃，而套用其它計劃結(jié)果，加之不一樣患者腫瘤位置、大小、形狀差異等原因，在劑量計算和施治時間可能出現(xiàn)嚴(yán)重差錯，甚至造成醫(yī)療事故。 綜上，各放療部門都應(yīng)建立嚴(yán)謹(jǐn)、完善劑量學(xué)步驟，任何不負責(zé)任、盲目標(biāo)簡化操作程序做法都是錯誤。第76頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)(一)重建概念和重建方法重建概念是從兩張不一樣視角拍攝投影定位片，經(jīng)數(shù)學(xué)處理后獲取施源器、放射源或解剖結(jié)構(gòu)三維空間位置坐標(biāo)過程。臨床應(yīng)用最普遍是正交投影重建法和變角投影重建法。正交投影重建法適合用于同中心回轉(zhuǎn)模確定位機或X線機，要求正

59、側(cè)位線束軸嚴(yán)格垂直且共面，即經(jīng)過拍攝正位片（AP-PA）及側(cè)位片（LAT）重建施源器及放射源在空間坐標(biāo)。正交法與拍正側(cè)位診療片類似，是醫(yī)師習(xí)慣顯示人體解剖結(jié)構(gòu)傳統(tǒng)方式；當(dāng)代數(shù)學(xué)演算幾乎能對空間任意兩個不重合投影進行重建，所以投照參數(shù)選擇可愈加靈活多樣。第77頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)變角重建法要求在兩個不一樣機架角條件下拍攝定位片，但兩個角度無需對稱，焦點-等中心距也可采取不一樣數(shù)值，機架角和 選定標(biāo)準(zhǔn)是最大程度取得清楚，盡可能防止重合投影，而無須垂直正交，不過+ =900時精度最高。（二）柔性塑管施源器特殊重建方法針對柔細治療塑管，有兩種靈活、準(zhǔn)確重建方法：描跡法和描點法。這兩種方法都是

60、把治療管空間曲線重建先用折線近似，再用平滑函數(shù)擬合；不一樣之處是勾畫折線方式不一樣。第78頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)三、劑量參考點設(shè)置劑量參考點概念是與參考體積概念相關(guān)聯(lián)，設(shè)置劑量參考點目標(biāo)是為了三維空間確定參考劑量面，如前所述，參考體積定義為參考劑量面包羅范圍，普通來說參考劑量能夠是指治療區(qū)分次照射處方劑量，這時參考體積與治療區(qū)是一致；劑量參考點可依據(jù)解剖，手術(shù)標(biāo)識設(shè)置，可相對各種坐標(biāo)系統(tǒng)或施源器設(shè)置；能夠在三維空間，也能夠在二維平面設(shè)置；可設(shè)置在靶區(qū)外圍，也能夠設(shè)置在靶區(qū)內(nèi)部。下面列舉幾個劑量參考點設(shè)置方法：第79頁第二章 近距離治療劑量學(xué)基礎(chǔ)（一）相對劑量參考點坐標(biāo)系設(shè)置 荷蘭協(xié)議企