抗生素合理使用

1、臨床抗菌藥品合理使用第1頁當(dāng)前慣用抗菌藥品青霉素，廣譜青霉素頭孢菌素：第一、二代、第三代、第四代碳青霉烯類喹諾酮類氨基糖苷類糖肽類大環(huán)內(nèi)酯類噁唑烷酮類內(nèi)酰胺類第2頁內(nèi) 容抗菌藥品不合理應(yīng)用現(xiàn)象及危害細(xì)菌反抗生素產(chǎn)生耐藥主要機(jī)制什么是抗生素合理使用？抗生素合理使用策略第3頁不合理應(yīng)用抗菌藥品現(xiàn)象無指征或指征不強(qiáng)預(yù)防用藥；無指征治療用藥如病毒感染；抗菌藥品品種、劑量選擇錯誤；療程不合理，過早停藥或感染已控制而不及時停藥；給藥路徑或給藥間隔時間不妥；發(fā)生嚴(yán)重毒性或過敏反應(yīng)時仍繼續(xù)用藥；不適當(dāng)抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用；過分依賴抗菌藥品而忽略必須外科處理和綜合治療；將抗菌藥看成普通“退熱藥”、“撫慰劑”第4頁我

2、國不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重我國抗菌藥品不合理應(yīng)用百分比 40%；有40%家庭在沒有醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用抗生素；我國每年有20萬人死于藥品不良反應(yīng)，其中40%死于抗菌藥品濫用；每年有 3 萬兒童因不恰當(dāng)使用耳毒性藥品造成耳聾，其中95%因為使用氨基糖苷類藥品所致第5頁抗菌藥品不合理應(yīng)用危害抗菌藥品不良反應(yīng)增多細(xì)菌耐藥性增加，出現(xiàn)抗生素附加損害住院時間延長，治療費(fèi)用增加治療失敗給患者健康乃至生命造成重大影響 第6頁臨床關(guān)注耐藥菌日趨嚴(yán)重革蘭陽性細(xì)菌金葡菌 MRSA, VRSAVRE 肺炎鏈球菌 青霉素和喹諾酮耐藥 革蘭陰性細(xì)菌腸桿菌科ESBLs喹諾酮，頭孢菌素，青霉素類，氨基糖苷類碳青霉烯類非發(fā)酵菌(假單孢菌

3、+/-不動桿菌)喹諾酮類，頭孢菌素，青霉素類，氨基糖苷類，碳青霉烯類第7頁抗生素附加損害由抗菌藥品治療引發(fā)細(xì)菌生態(tài)學(xué)損害及不良反應(yīng)，包含：篩選出耐藥菌株篩選出MDR菌株篩選出致病性增加菌株促進(jìn)定植以及增加感染菌株致病能力第8頁附加損害造成耐藥菌株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA) 耐萬古霉素腸球菌(VRE) 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs) 菌株產(chǎn)AmpC酶菌株多重耐藥(MDR)銅綠假單胞菌多重耐藥(MDR)不動桿菌高致病性難辨梭狀芽孢桿菌真菌感染第9頁內(nèi) 容抗生素發(fā)展史和細(xì)菌耐藥變遷抗菌藥品不合理應(yīng)用現(xiàn)象及危害細(xì)菌反抗生素產(chǎn)生耐藥主要機(jī)制什么是抗生素合理使用？抗生素合理使用策略第10頁細(xì)菌

4、反抗生素產(chǎn)生耐藥機(jī)制1.產(chǎn)生滅活酶 （占80）1)內(nèi)酰胺酶(最大一類)2)氨基甙鈍化酶等2.靶位改變：PBP數(shù)量或結(jié)構(gòu)改變 （15）3.低通透性屏障作用 （5）1)膜通透性下降2)生物被膜4.主動泵出5.細(xì)菌缺乏自溶酶，反抗菌藥品產(chǎn)生耐受第11頁 Resistant bacteriaMutationsXX內(nèi)酰胺酶 - 最主要滅活酶Susceptible bacteriaResistant bacteriaGene transfer 1、產(chǎn)生滅活酶細(xì)菌基因突變引發(fā)，從其它細(xì)菌經(jīng)過轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)導(dǎo)，接合，易位而取得第12頁Resistant StrainsRarexxResistant Strains

5、DominantAntimicrobial Exposure xxxxxxxxxx抗生素選擇性壓力第13頁第 三 代頭孢菌素過分使用后選擇作用G-G+ 產(chǎn)ESBL大腸桿菌，肺炎克雷白桿菌等 高產(chǎn)AMPC 酶腸桿菌屬菌，枸櫞酸菌，沙雷氏菌等 MRSA VREPRSP對第三代，及第四代頭孢菌素等耐藥對第三代頭孢菌素及酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥碳青霉烯類抗生素酶抑制劑復(fù)合劑 碳青霉烯類抗生素，第四代頭孢菌素萬古霉素染色體介導(dǎo)質(zhì)粒介導(dǎo)第14頁細(xì)菌耐藥機(jī)制2、靶位蛋白改變耐藥金葡、耐藥表葡、 耐藥肺炎鏈球菌膜青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)構(gòu)改變，與-內(nèi)酰胺藥品親合性下降敏感菌和耐藥菌基因整合使之在種屬間水平傳輸

6、造成大流行第15頁細(xì)菌耐藥機(jī)制3、抗生素滲透障礙因為細(xì)菌細(xì)胞壁障礙或細(xì)胞膜通透性改變，抗生素?zé)o法進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)作用靶位而發(fā)揮抗菌效能抗菌藥品分子越大、所帶負(fù)電荷越多、疏水性越強(qiáng)，則不易經(jīng)過細(xì)菌外膜生物被膜形成細(xì)菌突變失去一些膜孔蛋白(OprD丟失造成對碳青霉烯耐藥)4、細(xì)菌泵出藥品系統(tǒng)亢進(jìn)MexAB-OprM主動泵出系統(tǒng)過分表示（對美羅培南耐藥）第16頁內(nèi) 容什么是抗生素合理使用？抗生素合理使用策略（優(yōu)化策略）選擇哪種抗菌藥品考慮藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)(PK/PD)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)其它原因 殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程第17頁什么是抗生素合理使用？ 在有明確指征下選取適宜抗菌

7、藥品，并采取適當(dāng)給藥路徑、劑量和療程，最大程度地發(fā)揮抗菌藥品治療和預(yù)防作用，以到達(dá)殺滅病原體和控制感染目標(biāo)；同時應(yīng)預(yù)防和降低各種不良反應(yīng)發(fā)生。第18頁怎樣選擇抗菌藥品需考慮原因藥 物患者&感染部位濃度菌種&細(xì)菌譜治療效果微生物學(xué)菌種菌譜耐藥性藥代動力學(xué) (PK)吸收、分布、代謝、 排泄給藥方案藥效學(xué)(PD)抗菌譜抗菌活性時間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑抗菌時效第19頁 怎樣選擇抗菌藥品 經(jīng)驗性抗感染治療選擇哪種抗菌藥品感染部位常見病原學(xué)能夠覆蓋病原體抗感染藥品抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性考慮藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)(PK/PD)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)高齡/兒童/孕婦/哺乳腎功效不全/肝功

8、效不全/肝腎功效聯(lián)合不全其它原因 殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程第20頁經(jīng)驗性抗感染治療 選擇哪種抗菌藥品?感染部位常見病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果前依據(jù)基本信息選擇抗感染藥品感染部位和可能病原體關(guān)系Gram染色結(jié)果-與上述病原體是否符合？一些病原體易于造成一些部位感染第21頁不一樣感染部位常見感染性病原體第22頁2.能夠覆蓋可能病原體抗菌藥品抗菌譜 通讀藥品說明書和相關(guān)資料組織穿透性抗菌藥品特征脂溶性/分子量組織特征（血運(yùn)/炎癥） 急性感染/慢性感染細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外病原體體內(nèi)特殊生理屏障-血腦屏障、血胰屏障、胎盤屏障等耐藥性 依靠當(dāng)?shù)刭Y料安全性 藥品本身/制劑/工藝/雜質(zhì)費(fèi)用/效益 失敗或副作用致

9、再治療費(fèi)用更高第23頁選擇適當(dāng)抗菌譜致病菌提議直接經(jīng)驗性覆蓋NP常見致病菌：銅綠假單孢菌肺炎克雷伯菌,大腸埃希菌提議直接選擇覆蓋銅綠假單菌抗生素（如抗PA-內(nèi)酰胺類抗生素），因為其也能覆蓋其它院內(nèi)感染常見致病菌不需要常規(guī)覆蓋金黃色葡萄球菌(MSSA/MRSA)對于NP病人不需要經(jīng)驗性使用萬古霉素覆蓋金葡菌(MSSA/MRSA)沙雷氏菌屬少見，使用沒有抗銅綠假單孢活性-內(nèi)酰胺類抗生素也能夠覆蓋腸球菌嗜麥芽窄食假單孢腸球菌不會引發(fā)NP; 窄食假單孢菌通常是呼吸道定植菌，只有在支氣管擴(kuò)張或者肺囊腫纖維化時成為潛在致病菌院內(nèi)肺炎經(jīng)驗性抗感染治療，抗菌譜覆蓋是關(guān)鍵/med/TOPIC3229.HTMAm

10、 J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 第24頁選擇適當(dāng)抗菌譜3周內(nèi)未住過院10天內(nèi)未用過抗菌藥品不需選取覆蓋銅綠假單胞菌抗生素Leone et al. Crit Care Med ;35:379-385第25頁依據(jù)抗生素對肺組織穿透力和細(xì)胞內(nèi)外感染選擇藥品抗生素對肺組織穿透能力分為脂溶性和非脂溶性脂溶性抗生素：輕易穿透進(jìn)入肺組織，包含氟喹諾酮類、新大環(huán)內(nèi)酯、四環(huán)素、克林霉素、利福平、乙胺丁醇、 TMP/SMZ等非脂溶性抗生素（氨基糖苷類、-內(nèi)酰胺類）：主要依靠炎癥病變滲透性進(jìn)入肺組織，無炎癥時則不宜選取非脂溶性抗生素作為預(yù)防肺感染用藥臨床上呼吸

11、道細(xì)菌感染大多數(shù)為細(xì)胞外感染，可選取細(xì)胞外濃度高-內(nèi)酰胺類抗生素；對細(xì)胞內(nèi)感染如：軍團(tuán)菌、結(jié)核菌、布氏桿菌則選取細(xì)胞內(nèi)藥濃度高抗生素，細(xì)胞內(nèi)濃度高者多為脂溶性抗生素第26頁三種抗球菌藥品組織濃度與血漿濃度百分比1. Graziani 1988; 2. Matzke 1986; 3. Albanese ; 4. Georges 1997; 5. Lamer 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins 1984; 8. Wilson ; 9. Stahl 1987; 10. Wise 1986; 11. Frank 1997; 12. Lovering ; 13. SmP

12、C; 14. Gee ; 15. Gendjar . 組織/體液斯沃骨60%12腦脊液70%13上皮細(xì)胞襯液 450%13炎性滲出液104%14肌肉94%12腹透液61%15汗液55%替考拉寧50-60%810%931%77%1040%1140%10-萬古霉素7-13%10-18%2,311-17%4,5-30%620%7-第27頁抗生素在呼吸道分泌物和組織中濃度 (比值 上皮細(xì)胞內(nèi)液 / 血清 %)氨芐青霉素 3-10哌拉西林 4-15頭孢克羅 8-10頭孢呋肟 18頭孢噻肟 25頭孢他定 20頭孢吡肟 95-100亞胺培南 70美羅培南 30-40紅霉素 5米諾環(huán)素 28-60TMP/SM

13、X 100/13-18丁胺卡那 24 慶大霉素 27-40奈替米星 14-20異帕米星 80左旋氧氟沙星 100利奈唑胺 200萬古霉素 15第28頁7種抗生素肺部組織穿透性比較肺濃度/血漿濃度(%)Lung/Serum ratioMicek ST, et al. Pharmacotherapy ;26:204-13 肺濃度取樣于肺實(shí)質(zhì)(Parenchyma)及肺上皮細(xì)胞內(nèi)液 ELF 第29頁能夠覆蓋可能病原體抗菌藥品抗菌譜 通讀藥品說明書和相關(guān)資料組織穿透性抗菌藥品特征脂溶性/分子量組織特征（血運(yùn)/炎癥） 急性感染/慢性感染細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外病原體體內(nèi)特殊生理屏障-血腦屏障、血胰屏障、胎盤屏障等

14、耐藥性 參考代表性資料/依靠當(dāng)?shù)刭Y料安全性 藥品本身/制劑/工藝/雜質(zhì)費(fèi)用/效益 失敗或副作用致再治療費(fèi)用更高第30頁ESBL-producing E.coli and K. pneumoniae 1994-Year% with ESBLNPRS Project. E-test第31頁1994- 3396株銅綠假單胞菌敏感率第32頁中山一院大腸埃希菌敏感率變遷% S第33頁中山一院肺炎克雷伯菌敏感率變遷% S第34頁中山一院銅綠假單胞菌敏感率變遷% S第35頁中山一院鮑曼不動桿菌敏感率變遷% S第36頁中山一院MRSA敏感率變遷% S第37頁 怎樣選擇抗菌藥品 經(jīng)驗性抗感染治療選擇哪種抗菌藥品

15、感染部位常見病原學(xué)能夠覆蓋病原體抗感染藥品抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費(fèi)用考慮藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)(PK/PD)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)高齡/兒童/孕婦/哺乳腎功效不全/肝功效不全/肝腎功效聯(lián)合不全其它原因 殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程第38頁 藥效學(xué)指標(biāo)反應(yīng)體內(nèi)活性0AUC:MICTMICCmax:MICConcentrationTime (hours)MICAUC = Area under the concentrationtime curveCmax = Maximum plasma concentration第39頁P(yáng)K/PD標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)殺菌活性反抗菌藥品進(jìn)行分類第

16、一大類：時間依賴型在藥品濃度超出MIC4-5倍以上時殺菌活力不再增加這類代表藥品：內(nèi)酰胺類 、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素萬古霉素和惡唑烷酮等第二大類：濃度依賴型藥品殺菌活力在很大范圍內(nèi)隨藥品濃度增高而增加這類代表藥品：氨基苷類、氟喹諾酮類和甲硝唑等 第40頁抗生素療效PK/PD參數(shù)時間依賴性 血藥濃度高于MIC時間 TMIC濃度依賴性峰值濃度(Cmax)/MICAUC/MIC (AUIC) 第41頁P(yáng)K/PD標(biāo)準(zhǔn)一些抗菌藥品藥效學(xué)特點(diǎn) 抗菌藥 類型 連續(xù)殺菌 殺菌活力參數(shù)內(nèi)酰胺類 時間依賴型輕度中度 TMIC克林霉素 時間依賴型輕度中度 TMIC紅霉素 時間依賴型輕度中度 TMICTMP-SMZ 時

17、間依賴型輕度中度 TMIC噁唑烷酮類 時間依賴型輕度中度 TMIC氟喹諾酮類 濃度依賴型長期有效 AUC24/MIC，Cmax/MIC氨基糖苷類 濃度依賴型長期有效 AUC24/MIC，Cmax/MIC甲硝唑 濃度依賴型長期有效 AUC24/MIC，Cmax/MIC阿奇霉素 時間依賴型長期有效 AUC24/MIC鏈陽性菌素 時間依賴型長期有效 AUC24/MIC四環(huán)素類 時間依賴型長期有效 AUC24/MIC萬古霉素 時間依賴型長期有效 AUC24/MIC酮內(nèi)酯類 時間依賴型長期有效 AUC24/MIC第42頁時間依賴型抗生素：PK/PD -內(nèi)酰胺類抗生素決定抗生素療效主要參數(shù)血藥濃度高于MI

18、C時間即TMIC，要求到達(dá)2次給藥間隙時間40-60%，嚴(yán)格按照每日給藥次數(shù)給藥，不應(yīng)隨意降低給藥次數(shù)和延長給藥間隔TMIC到達(dá)40%-50%時，細(xì)菌去除率可達(dá)85%以上第43頁 -內(nèi)酰胺類優(yōu)化暴露時間殺菌所需%TMICRequired %TMIC for cidal: 40% for carbapenems 50% for penicillins 70% for cephalosporins抑菌所需%TMIC Required %TMIC for static 20%. 30% 40% Drusano GL. Clin Infect Dis. ;36(suppl 1):S42-S50. -內(nèi)

19、酰胺類中不一樣藥品最優(yōu)水平不一樣第44頁-內(nèi)酰胺抗菌藥品盡可能取得最大 TMIC前提:選擇適當(dāng)劑量選擇安全性高藥品選擇抗菌活性高藥(MIC值低抗生素)給藥方法:增加每次給藥量增加每日給藥次數(shù)延長點(diǎn)滴時間或連續(xù)給藥第45頁MIC8g/mL2g/mL馬斯平濃度2g q8hrs1g q4hrs連續(xù)滴注Continuous infusionT60-70MIC時間/小時81624馬斯平藥代動力學(xué)第46頁對于臨床常見耐藥率較高革蘭陰性桿菌感染舒普深所含頭孢哌酮PK/PD參數(shù)比較TMIC90(%)不動桿菌屬大腸埃希菌銅綠假單胞菌產(chǎn)氣腸桿菌嗜麥芽窄食單胞菌陰溝腸桿菌第47頁100908070605040302

20、01000.01%110100MIC (mg/L)0.5 h 點(diǎn)滴1.0 h 點(diǎn)滴2.0 h 點(diǎn)滴3.0 h 點(diǎn)滴MIC 分布美羅培南對銅綠假單胞菌MICs 分布延長滴注時間 - 優(yōu)化抗生素療效Drusano G. Clin Infect Dis ;36 (Suppl 1):S42-50. 美羅培南 1000 mg 最大殺菌達(dá)標(biāo)率第48頁 粘質(zhì)沙雷鮑曼不動銅綠假單胞菌粘質(zhì)沙雷鮑曼不動銅綠假單胞菌0.5 h Inf(%)98.589.789.4 94.572.772.51.0 h Inf(%)98.991.491.296.276.476.02.0 h Inf(%)99.494.194.498.1

21、83.782.63.0 h Inf(%)99.695.896.798.989.287.9經(jīng)過Monte Carlo 模型計算美羅培南天天三次給藥方案，在不一樣輸液時間和不一樣劑量下達(dá)標(biāo)概率達(dá)標(biāo)值計算 以滿足最大殺菌效率為準(zhǔn)美羅培南mg美羅培南500mgDrusano G. Personal Communication. 延長給藥時間 ，增大劑量- 優(yōu)化抗生素療效第49頁濃度依賴型抗生素：PK/PD參數(shù)：峰值濃度(Cmax)/MIC AUC/MIC (AUIC) 抗生素抗菌活性隨藥品濃度增加而增加提升血藥濃度，1 天 1 次給藥濃度越高，病原菌去除越快氟喹諾酮類，有很好PAE治療嚴(yán)重感染時應(yīng)AU

22、C24/MIC125，Cmax/MIC8治療肺炎鏈球菌肺炎時AUC24/MIC應(yīng)為25-63氨基糖苷類 Cmax/MIC8第50頁抗菌藥品防突變濃度（MPC）和突變選擇窗（MSW）防突變濃度和突變選擇窗概念防突變濃度（MPC）：在接種菌量為1010CFU/ml瓊脂平板上用稀釋法進(jìn)行藥敏試驗，不出現(xiàn)菌落生長平板中抗菌藥品濃度突變選擇窗（MSW）：以MPC為上界，MIC為下界濃度范圍第51頁Baquero & Negri. BioEssays 1997; 19: 731-6 Drlica K. ASM News ; 67:27-33Cantn et al. Inter J Antimicrob C

23、hemother (in press)Concentration (g/ml)Time post administration (h)CmaxMPCTmax MICWindow of selectionMICMPC(MIC of mutants)Resistant mutantSusceptible bacteria第52頁血藥濃度細(xì)菌臨床療效血藥濃度MPC可限制突變耐藥株產(chǎn)生臨床療效好血藥濃度在MSW范圍內(nèi)敏感株受抑制，但突變耐藥株易繁殖臨床可能有療效血藥濃度4 days in ICU or 7 days in the hospital- Receiving antibiotics duri

24、ng the last 15 days- Other risk factors for chronic colonisation with MDR pathogens頭孢吡肟 , 頭孢他啶 或亞胺培南, 美羅培南 或哌拉西林/他唑巴坦 加環(huán)丙沙星或左氧氟沙星 或氨基糖甙類藥品 (阿米卡星, 慶大霉素 或妥布霉素) 加利奈唑胺或萬古霉素 ATS & IDSA.Am J Respir Crit Care Med ;171:388-416第68頁怎樣選擇抗菌藥品 單藥還是聯(lián)合？ATS/IDSA對于這個問題沒有給出絕正確答案，指南推薦： 盡可能使用單藥治療，因為聯(lián)合治療通常比較昂 貴，而且使病人暴露在

25、無須要抗生素環(huán)境中，加重了MDR發(fā)生風(fēng)險，同時不良反應(yīng)發(fā)生率高 對于有MDR感染危險原因需要使用聯(lián)合治療對于重癥VAP病人，需要起始聯(lián)合治療然后再改為 單藥治療Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 第69頁哪些情況下需要覆蓋MRSA？耐藥葡萄球菌感染高危原因長久住院（14天）在ICU內(nèi)高齡、營養(yǎng)不良及慢性疾病病人機(jī)體免疫低下前期使用各種抗生素外科手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷侵襲性診療使用呼吸機(jī)第70頁哪些情況下需要覆蓋MRSA？肺炎(包含VAP)需要覆蓋MRSA考慮流感、糖尿病、顱腦外傷、腎衰、昏迷并發(fā)肺炎已接收長療程FQs 治療已接收各種抗G-治療無

26、效所在小區(qū)流行MRSA吸毒者M(jìn)V7d氣管插管患者下呼吸道分泌物涂片見G球菌Leone et al. Crit Care Med ;35:379-385第71頁意大利udine教學(xué)醫(yī)院：VAP經(jīng)驗性抗MRSA治療入住ICU7d先期抗菌治療 65歲金葡菌攜帶涂片見G+球菌嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克2項：加入抗MRSA經(jīng)驗性治療第72頁抗菌藥品應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：病原菌還未查明嚴(yán)重感染，包含免疫缺點(diǎn)者嚴(yán)重感染單一抗菌藥品不能控制需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或 2 種以上病原菌感染單一抗菌藥品不能有效控制感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染需長程治療，但病原菌易對一些抗菌藥品產(chǎn)生耐藥性感

27、染，如結(jié)核病、深部真菌病宜選取含有協(xié)同或相加抗菌作用藥品聯(lián)合，聯(lián)適用藥時應(yīng)將毒性大抗菌藥品劑量降低第73頁CAP抗生素選擇 非住院者既往健康，3月內(nèi)未使用抗生素者首選大環(huán)內(nèi)酯類，次選強(qiáng)力霉素 存在合并癥如：慢性心、肺、肝、腎疾病，DM，酗酒，惡性腫瘤、脾缺如、免疫抑制狀態(tài)，應(yīng)用免疫抑制劑， 3月內(nèi)使用抗生素者（推薦使用其它種類藥品） 呼吸道喹諾酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星750mg -內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯在耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎鏈球菌（MIC16g/ml）流行區(qū)域（耐藥率25）考慮使用推薦藥品IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID :44(Suppl

28、2).S27第74頁CAP抗生素選擇 非ICU住院患者呼吸道喹諾酮-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯兩種治療一樣有效，但應(yīng)依據(jù)患者既往用藥歷史選擇其一IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID :44(Suppl 2).S27第75頁CAP抗菌素選擇ICU患者 -內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢三嗪、氨芐西林舒巴坦）阿奇霉素呼吸道喹諾酮（青霉素過敏者：呼吸道喹諾酮氨曲南）懷疑銅綠假單胞菌感染 .同時具備抗肺炎鏈球菌及綠膿桿菌活性-內(nèi)酰胺類（哌拉西林三唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南） 環(huán)丙沙星左氧氟沙星750mg .上述-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類/阿奇霉素 c.上述-內(nèi)酰胺類氨

29、基糖苷類/具抗肺炎鏈球菌活性 氟喹諾酮類（青霉素過敏者：氨曲南替換上述-內(nèi) 酰胺類） 懷疑小區(qū)取得性MRSA感染加用萬古霉素或者利奈唑胺 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID :44(Suppl 2).S27第76頁聯(lián)適用藥治療銅綠假單胞菌感染聯(lián)適用藥在理論上益處 延緩繼發(fā)耐藥出現(xiàn) 含有協(xié)同抗菌作用慣用聯(lián)合治療方案 -內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類或大環(huán)內(nèi)酯類哌拉西林/他唑巴坦+氨基糖苷類（希舒美、羅紅霉素）頭孢他啶+氨基糖苷類 -內(nèi)酰胺類+喹諾酮類 哌拉西林/他唑巴坦+CIP或LVF 頭孢他啶+ CIP或LVF第77頁不動桿菌感染治療傳統(tǒng)單藥治療 Car

30、bapenems Cefperazone/sulbactam Ampicillin/sulbactam聯(lián)適用藥治療Cefperazone/sulbactam+Aminoglycosides Ampicillin/ sulbactam +Aminoglycosides備用藥品 Colistin/polymixin E Tigecycline第78頁怎樣選擇抗菌藥品 應(yīng)考慮其它原因殺菌和抑菌嚴(yán)重/復(fù)雜感染宜選殺菌劑 單藥和聯(lián)合 靜脈和口服分級經(jīng)驗性治療：廣譜覆蓋降階梯，窄譜續(xù)貫口服輕癥感染可接收口服給藥者，應(yīng)選取口服吸收完全抗菌藥品，無須采取靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予

31、靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥 （指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)） 療程第79頁達(dá)成共識重癥感染抗生素治療模式降階梯治療初始適當(dāng)經(jīng)驗治療重視適時降級應(yīng)用最廣譜抗生素改進(jìn)預(yù)后(降低死亡率，預(yù)防器官功效障礙，縮短住院時間)針對病原學(xué)和臨床情況縮窄抗菌譜降低耐藥發(fā)生，提升成本-效益比療程第80頁歐洲多中心隨機(jī)研究(N=401)VAP抗生素治療：8d Vs 16d療程療效相同；28天病死率18.8 Vs 17.2；復(fù)發(fā)率28.9 Vs 26.0。短程治療組無使用抗生素天數(shù)多(13.1 Vs 8.7d, P0.001 ) ，其后出現(xiàn)多重耐藥G-桿菌感染頻率顯著降低(42.5 Vs 62.0, P=0

32、.04)。不過，銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌例外。JAMA;290:2588第81頁Chastre. JAMA VAP抗生素治療療程和累積存活率01020304050600.00.81.015-day 8-day存活概率 支氣管鏡檢驗后天數(shù)第82頁NF-GNB faillure40.6%25.4%13.1d8.7dChastre J et al. JAMA. ;290:2588-2598Short-Course Therapy for VAPProspective, multicenter randomized double blind trial of 8- (n=197) vs

33、 15-day (n=204) therapy for patients with VAP (quantitative confirmation) and appropriate initial therapy Similar mortality at 28 days, similar recurrence rates, more antibiotic-free days with short duration (P.001)Trend to more microbiologic failure for nonfermenting GNB with short course (40.6% vs

34、 25.4%, P=.06) With recurrent infection, fewer MDR pathogens with 8-day therapy (42.1% vs 62%, P=.04)第83頁關(guān) 于 療 程27例VAP臨床和氣管吸引物培養(yǎng)研究全部患者接收合理和足夠最初抗生素治療腸桿菌科14例，銅綠假單孢菌7例，金葡6例，流感3例，肺鏈1例全部臨床參數(shù)均在開始治療6天之內(nèi)顯著改進(jìn)；流感和肺鏈全部去除，而腸桿菌科細(xì)菌、銅綠、金葡連續(xù)存在，盡管體外藥敏顯示敏感。新取得性定植，尤其是銅綠和腸桿菌科細(xì)菌定植出現(xiàn)治療第2 W提醒：大多數(shù)VAP有效抗生素治療療效在最初6天內(nèi)，新定植出現(xiàn)在第2 W，成為VAP復(fù)發(fā)前奏。 AJRCCM ;163:1373第84頁Mean log CFU/mL 95% CIDaysLeucocyte Count 95% CIDaysCFU = colony-forming units. Adapted from Am J Respir Crit Care Med. ;163:1373.Resolution of Clinical Parameters第85頁Highes