慢性腹痛基層診療指南

1、胃腸外科 陳建峰 主任醫(yī)師慢性腹痛基層診療指南（年）-07-15第1頁一、概述（一）定義與分類（二）流行病學第2頁一 概述 定義與分類英語疼痛（pain）一詞起源于拉丁文poena，原意是刑罰。刑罰通常都伴隨一定程度痛苦體驗，故以喻痛覺。國際疼痛研究協(xié)會將疼痛定義為一個不愉快感覺和情感體驗，與實際或潛在組織損害相關(guān)，或被描述為與那類損害相關(guān)。該定義強調(diào)了疼痛是一個主觀體驗，其發(fā)生機制含有一定復雜性，當前或既往組織損傷并非產(chǎn)生疼痛必要條件。第3頁一 概述 定義與分類腹痛（abdominal pain）是指上起橫膈，下至骨盆范圍內(nèi)疼痛不適感，是臨床常見一個癥狀。依據(jù)發(fā)病緩急和病程長短，普通將其分為

2、急性腹痛（acute abdominalpain）和慢性腹痛（chronic abdominal pain）。急性和慢性腹痛沒有截然時間分界限，但在臨床實踐中，普通將疼痛連續(xù)時間超出6個月患者視為慢性腹痛。急性和慢性腹痛病因組成和診療標準差異較大，急性腹痛應(yīng)首先排除需要外科手術(shù)治療各類急腹癥，而慢性腹痛診治重點在于區(qū)分器質(zhì)性和功效性疾病，在明確病因基礎(chǔ)上給予對應(yīng)治療。第4頁一 概述 定義與分類慢性腹痛代表了一大類病因眾多、處理困難臨床癥候群。多數(shù)慢性腹痛患者盡管接收了詳細診療評定，依然無法找到器質(zhì)性病因。近年來研究發(fā)覺，非器質(zhì)性疾病造成慢性腹痛大多與腦-腸互動異常相關(guān)，比如腸易激綜合征（irr

3、atable bowel syndrome, IBS）和功效性消化不良（functional dyspepsia, FD）；另外，還有一大類慢性腹痛患者，不符合按照腹部臟器進行歸類特定功效性胃腸病診療標準，被稱為中樞介導腹痛綜合征（centrally mediated abdominal pain syndrome, CAPS）。第5頁一 概述 定義與分類CAPS以往又被稱為慢性特發(fā)性腹痛或功效性腹痛綜合征（functional abdominal pain syndrome, FAPS），以強調(diào)其癥狀不能用結(jié)構(gòu)或代謝異常來解釋。深入研究發(fā)覺，功效性疾病造成慢性腹痛往往有很強中樞原因參加，腹痛

4、與腦邊緣系統(tǒng)和疼痛下行調(diào)整障礙親密相關(guān)。所以，年發(fā)表羅馬功效性胃腸病將FAPS更名為CAPS，反應(yīng)出對發(fā)病機制新了解。按照功效性胃腸病羅馬診療標準，CAPS被定義為一個與生理事件（進食、排便、月經(jīng)等）無關(guān)腹部疼痛，患者癥狀最少連續(xù)6個月，疼痛連續(xù)，或近乎連續(xù)，或最少頻繁發(fā)作，伴隨一定程度日常活動能力減退。第6頁一 概述 流行病學慢性腹痛代表了一大類病因眾多臨床癥候群，不一樣調(diào)查評判標準不一。尚不清楚慢性腹痛確實切流行情況，但該癥狀無疑很常見，各級醫(yī)療機構(gòu)均可見到。功效性胃腸病是慢性腹痛最常見病因，如FD、IBS及CAPS等。調(diào)查顯示，慢性腹痛每年發(fā)病率約為2.29%，約四分之一成年人曾經(jīng)歷過該

5、癥狀。在不一樣地域、民族人群中，其發(fā)病情況并無太大差異。加拿大一項研究表明，該國CAPS患病率為0.5%。我國一項問卷調(diào)查發(fā)覺，18歲以下青少年兒童功效性腹痛患病率為13.25%。世界范圍內(nèi)成人CAPS患病率為0.5%2.1%，女性是男性1.52.0倍，發(fā)病高峰年紀是3544歲。第7頁一 概述 流行病學慢性腹痛常見，而且造成可觀社會經(jīng)濟損失和醫(yī)療資源消耗。美國一項基于家庭人口調(diào)查表明，慢性腹痛患病率約為2.2%，每例患者平均誤工11.8 d/年，有11.2%患者所以無法正常工作，誤工損失是普通人群3倍。慢性腹痛診治常有不一樣程度困難。據(jù)統(tǒng)計，80%慢性腹痛患者有就醫(yī)經(jīng)歷，約半數(shù)患者每年就診13

6、次。盡管接收了大量檢驗，多數(shù)慢性腹痛患者未能發(fā)覺器質(zhì)性病因，其經(jīng)典代表就是CAPS。一項超出7年隨訪研究發(fā)覺，CAPS患者平均就診5.7次，進行內(nèi)鏡或影像檢驗6.4次，接收手術(shù)治療2.7次（主要是子宮切除和腹腔鏡探查）。第8頁二、病因和發(fā)病機制（一）危險原因（二）發(fā)病機制和病理生理第9頁二、病因和發(fā)病機制 危險原因引發(fā)慢性腹痛各類器質(zhì)性疾病如消化性潰瘍、胃癌、膽石癥、慢性胰腺炎、結(jié)直腸癌、缺血性腸病、炎癥性腸病等，含有各自危險原因，但多和飲食不妥、癖好煙酒和不良生活習慣相關(guān)。研究發(fā)覺，幼年心理事件及成年后心理社會應(yīng)激是引發(fā)慢性腹痛高危原因11,12。心理異常能夠和器質(zhì)性疾病合并存在。焦慮、抑郁

7、、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、藥品濫用、軀體化障礙等心理疾病與慢性腹痛重合度較高，提醒臨床應(yīng)重視這類人群第10頁二、病因和發(fā)病機制 發(fā)病機制和病理生理如前文所述，疼痛是一個主觀感覺和情感體驗。大腦接收來自外周神經(jīng)傳入信號，并與認知、情感及其它感覺信息相整合，最終形成疼痛感知。所以，疼痛實際上包含了相互關(guān)聯(lián)3個單元：感覺傳入單元、中樞調(diào)整單元（情感和認知）和動機單元（對疼痛行為反應(yīng)）第11頁二、病因和發(fā)病機制 發(fā)病機制和病理生理1感覺傳入單元： （1）痛覺感受器：腹腔存在各種類型痛覺感受器，可感應(yīng)化學或機械性刺激原因，包含炎癥、缺血、壓迫、牽拉、收縮等。（2）疼痛傳導神經(jīng)：腹痛傳入神經(jīng)纖維有2種：A纖維，有

8、髓鞘，直徑34 m，含有快速傳導性能，負責傳導腹壁皮膚、肌肉和腹膜壁層痛覺（軀體感覺）；C纖維，無髓鞘，直徑較細，0.33 m，傳導速度較慢，負責傳導腹腔內(nèi)臟器官所感受疼痛（內(nèi)臟感覺）。這兩種傳入神經(jīng)纖維終端均與痛覺受體相連，并參加交感神經(jīng)鏈。第12頁二、病因和發(fā)病機制 發(fā)病機制和病理生理1感覺傳入單元： （3）腹痛神經(jīng)通路：在腹部器官和大腦皮層之間，腹痛信號傳導通路上神經(jīng)元有3個層次：級神經(jīng)元傳導從腹部器官到脊髓；級神經(jīng)元連接脊髓和腦干；級神經(jīng)元連接腦干和皮層。同時，人體還存在疼痛下行抑制系統(tǒng)，對上傳疼痛信號起負性抑制作用。該系統(tǒng)主要起源于腦干特定區(qū)域5-羥色胺能細胞、藍斑內(nèi)去甲腎上腺素能神

9、經(jīng)元以及延髓阿片能神經(jīng)元等，經(jīng)過調(diào)控脊髓（背索）興奮性，控制感覺信號上行傳導程度，又被稱為彌散性損傷抑制控制系統(tǒng)（diffuse noxious inhibitory controls,DNIC）（圖1）19。部分慢性疼痛患者DNIC存在障礙，對疼痛上行興奮性傳導抑制作用減弱，造成疼痛感覺被放大1。第13頁二、病因和發(fā)病機制 發(fā)病機制和病理生理1感覺傳入單元： 腹痛神經(jīng)傳導與調(diào)整通路圖表第14頁二、病因和發(fā)病機制 發(fā)病機制和病理生理2中樞調(diào)整單元和動機單元：即使慢性腹痛可含有外周疼痛激發(fā)原因（比如慢性腸炎、術(shù)后腸粘連等），但多數(shù)患者感覺傳入單元無顯著異常，在疼痛中起主導作用是中樞調(diào)整單元和動機

10、單元，中樞敏感化是其主要機制。慢性腹痛患者大腦疼痛環(huán)路皮層調(diào)控發(fā)生異常，易引發(fā)疼痛失調(diào)。長久慢性疼痛甚至可伴有大腦結(jié)構(gòu)改變，這方面研究主要來自IBS。比如，在女性IBS患者中觀察到大腦軀體感覺皮層厚度增加，而包括疼痛處理島葉皮層和前扣帶回皮層厚度變?。涣硗?，IBS患者腦灰質(zhì)體積廣泛減小，包含島葉皮層、杏仁核、扣帶回和腦干區(qū)域，可能與幼年期心理創(chuàng)傷相關(guān)2,4,16,18。中樞調(diào)整障礙以及腦-腸異?；邮锹蕴弁搭I(lǐng)域最主要研究進展，有利于了解無法用器質(zhì)性疾病解釋頑固性慢性腹痛2,7,8。第15頁三、診療、評定與轉(zhuǎn)診（一）診療（二）評定（三）診療標準與診療流程（四）判別診療（五）轉(zhuǎn)診提議第16頁三、

11、診療、評定與轉(zhuǎn)診慢性腹痛是常見癥狀，經(jīng)過病史、查體及輔助檢驗首先排除器質(zhì)性疾病是臨床通行做法。因為醫(yī)學技術(shù)進步，經(jīng)過輔助檢驗發(fā)覺器質(zhì)性疾病能力不停增強。然而，多數(shù)慢性腹痛患者并非由器質(zhì)性疾病造成，不加選擇地實施大量檢驗不但違反衛(wèi)生經(jīng)濟學標準，同時也并不符合患者最正確利益，甚至帶來醫(yī)源性損害。所以，對于患者而言，為明確慢性腹痛病因應(yīng)該做哪些檢驗，檢驗終究應(yīng)進行到何種程度，應(yīng)充分考慮患者病情特點和個人意愿，尤其是合并器質(zhì)性疾病風險，包含年紀、報警征象、合并癥等。第17頁三、診療、評定與轉(zhuǎn)診 （一）診療若有明確腹痛癥狀，且連續(xù)時間超出6個月，可作出慢性腹痛初步診療。第18頁三、診療、評定與轉(zhuǎn)診 （二

12、）評定從解剖學和生理學角度可將腹痛分為3種基本類型：內(nèi)臟性腹痛；體神經(jīng)性腹痛；牽涉痛。這么分型有利于分析腹痛癥狀以及判別診療。慢性腹痛病因復雜多樣，功效性和器質(zhì)性疾病能夠合并存在，急性和慢性腹痛病因也可相互重合，從而增加了評定難度。臨床評定目標不但是為了搜集診療信息，更是建立良好醫(yī)患關(guān)系前提。高質(zhì)量醫(yī)患交流本身就有治療作用，這一點對于慢性腹痛患者尤為主要17,18。醫(yī)生必須尊重患者體驗，注意共情，在患者敘述病情時主動傾聽，防止不恰當?shù)卮驍嗷颊?,17,19。第19頁三、診療、評定與轉(zhuǎn)診 （二）評定（1）病史是診療及評定慢性腹痛基礎(chǔ)。經(jīng)過詳細問詢病史，全方面了解腹痛病程、部位、性質(zhì)、誘發(fā)及緩解原

13、因等，對于判斷慢性腹痛病因極有幫助19,20,21。如前文所述，急性和慢性腹痛之間并無明確分界限。部分急性腹痛可在急性發(fā)作后轉(zhuǎn)為慢性。比如急性闌尾炎穿孔后可形成右下腹膿腫、腹主動脈夾層度過急性期后可引發(fā)缺血性腸病。慢性腹痛也可能發(fā)生急性改變，往往提醒病情有新改變，比如消化性潰瘍造成穿孔、克羅恩病并發(fā)腸瘺、結(jié)直腸癌引發(fā)腸梗阻等。（2）患者年紀、性別、既往史和個人史等信息不容忽略。慢性腹痛可見于不一樣年紀段全部些人群，但不一樣人群病因有所不一樣。比如，慢性腹痛是學齡兒童和青少年最常見疾病，其患病率從0.5%到19.0%不等，病因以功效性疾病、腸道感染、炎癥性腸病等為主3,9；青壯年則好發(fā)消化性潰瘍

14、、IBS、消化不良等；老年人器質(zhì)性疾病風險較高，易發(fā)生膽石癥、消化道腫瘤、缺血性腸病等；女性患者還應(yīng)注意婦科疾?。惶悄虿〔〕涕L且控制不佳者出現(xiàn)腹痛，可能是糖尿病自主神經(jīng)病變所致；長久酗酒易造成慢性胰腺炎；吸煙是缺血性腸病危險原因。 1病史第20頁三、診療、評定與轉(zhuǎn)診 （二）評定（3）詳細問詢腹痛特點及伴隨癥狀十分主要，須尤其了解腹痛與進食、排便及月經(jīng)等生理事件關(guān)系。比如，與進食相關(guān)、周期性、節(jié)律性上腹痛是消化性潰瘍經(jīng)典表現(xiàn)；餐后痛可見于胃潰瘍、胰腺炎、膽石癥、缺血性腸病等，而進食后減輕疼痛多見于十二指腸球潰瘍；排便前下腹痛，便后減輕，常提醒為結(jié)直腸疾病，如IBS、結(jié)直腸癌、炎癥性腸病等；與月經(jīng)

15、周期相關(guān)腹痛要考慮子宮內(nèi)膜異位癥和急性間歇性卟啉??；性交痛、痛經(jīng)、不孕等均提醒子宮內(nèi)膜異位癥；下腹痛伴有尿頻、尿急則提醒間質(zhì)性膀胱炎。（4）應(yīng)重點了解患者有沒有報警征象（alarm signs），包含：年紀40歲、便血、糞便隱血陽性、貧血、腹部包塊、腹腔積液、發(fā)燒、體重下降、胃腸道腫瘤家族史等2。伴有報警征象患者應(yīng)警覺器質(zhì)性疾病2,4。對于年輕、臨床表現(xiàn)經(jīng)典且報警征象陰性患者，功效性胃腸?。ㄈ鏘BS）可能性較高2,4,21。不論器質(zhì)性疾病還是功效性疾病，慢性腹痛合并焦慮、抑郁、軀體化癥狀等心理疾患百分比甚高，臨床應(yīng)加以關(guān)注，必要時應(yīng)給予心理評定11,12。 1病史第21頁三、診療、評定與轉(zhuǎn)診

16、（二）評定 1病史不一樣部位慢性腹痛常見器質(zhì)性病因見表1。反之，功效性疾病尤其是中樞介導腹痛綜合征（CAPS）所致慢性腹痛，疼痛部位經(jīng)常彌散而不固定。第22頁（二） 評定 1病史 不一樣部位慢性腹痛常見器質(zhì)性病因三、診療、評定與轉(zhuǎn)診第23頁三、診療、評定與轉(zhuǎn)診（二） 評定 1病史 不一樣部位慢性腹痛常見器質(zhì)性病因第24頁三、診療、評定與轉(zhuǎn)診（二） 評定 1病史 不一樣部位慢性腹痛常見器質(zhì)性病因第25頁為防止遺漏主要病史，可按照P（provocation，誘因）、Q（quality，疼痛性質(zhì)）、R（radiation，疼痛放射）、S（severity、疼痛嚴重程度）、T（timing/treat

17、ment，疼痛時間/治療情況）次序采集關(guān)于腹痛病史。（二） 評定 三、診療、評定與轉(zhuǎn)診 1病史第26頁（二） 評定 1病史 慢性腹痛病史關(guān)鍵點及相關(guān)病因見表2。三、診療、評定與轉(zhuǎn)診第27頁（二） 評定 1病史 慢性腹痛病史關(guān)鍵點及相關(guān)病因見表2。三、診療、評定與轉(zhuǎn)診第28頁（二） 評定 1病史 慢性腹痛病史關(guān)鍵點及相關(guān)病因見表2。三、診療、評定與轉(zhuǎn)診第29頁慢性腹痛患者常無腹部異常體征，但體格檢驗含有主要意義，不可或缺。（1）首先要關(guān)注生命體征，生命體征不穩(wěn)定患者需要緊急處理。比如，體溫升高提醒腹痛病因可能為感染、本身免疫病或惡性腫瘤；脈搏增快可見于甲狀腺功效亢進、膿毒癥、貧血等；呼吸頻率增快

18、須考慮心肺疾?。谎獕合陆祽?yīng)懷疑休克或腎上腺皮質(zhì)功效不全。（2）細致體格檢驗有利于診療一些器質(zhì)性疾?。ū热绺贡诓∽儭⒛c梗阻等），還可發(fā)覺消瘦、貧血、黃疸、腹部包塊等異常體征。2%3%慢性腹痛系腹壁疾病所致，被稱為慢性腹壁痛（chronic abdominal wallpain）。Carnett試驗（Carnetts test）是診療該病主要依據(jù)。詳細方法是讓患者平臥，囑其抬頭以收縮腹肌，若原來壓痛部位疼痛加重，則為試驗陽性2。直腸指診有利于發(fā)覺直腸癌、盆腔膿腫等疾病。疼痛主要位于下腹部女性患者可能需要進行婦科查體。三、診療、評定與轉(zhuǎn)診（二） 評定 2體格檢驗第30頁（3）仔細體格檢驗可反應(yīng)醫(yī)生對

19、病情重視，說明醫(yī)生認可患者腹痛癥狀真實性，這對親密醫(yī)患關(guān)系，安撫患者情緒是十分主要。少數(shù)患者可能因各種原因（比如藥品成癮）而偽造腹痛癥狀，查體還有利于檢驗患者主訴與客觀體征是否一致。比如正被嚴重腹痛折磨患者，可觀察其在診室內(nèi)活動和上、下檢驗床能力。（4）對于CAPS等難治性腹痛患者，體格檢驗可能有一些共同特征，可視為診療線索：盡管腹痛猛烈，但大多無自主神經(jīng)激活表現(xiàn)（如心率增快、血壓升高、出汗等），這些體征大多見于器質(zhì)性疾病，但也可見于驚慌障礙等心理疾患。腹部可能有多處手術(shù)瘢痕，提醒既往無須要手術(shù)探查或切除史。閉眼征：即腹部觸診時CAPS患者常閉眼躲避，而急腹癥患者因懼怕查體加重腹痛而保持睜眼。

20、聽診器征：即用聽診器代替醫(yī)生手進行觸診，可減輕患者對疼痛行為反應(yīng)，從而可更準確地評定內(nèi)臟敏感性。CAPS患者即使腹痛較重，但改變體位多無困難，而急腹癥患者體位改變可加重腹痛。CAPS這些特點在其它功效性胃腸病如IBS也不一樣程度地存在2,19。三、診療、評定與轉(zhuǎn)診（二） 評定 2體格檢驗第31頁慢性腹痛病因以功效性疾病最為常見，在診療功效性疾病之前，應(yīng)該設(shè)法排除器質(zhì)性疾病。但排除器質(zhì)性疾病是否必須經(jīng)過大量輔助檢驗，以及經(jīng)過何種輔助檢驗，主要取決于患者詳細情況和醫(yī)生判斷。慢性腹痛患者若符合CAPS診療標準，報警征象陰性，且沒有其它疾病能夠解釋腹痛癥狀，臨床可選擇少數(shù)檢驗作為器質(zhì)性疾病初篩，包含血

21、常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)和隱血、肝腎功、甲狀腺功效、ESR或CRP、腫瘤標志物（CA19-9、CEA、CA125）以及腹盆腔超聲等。必要時，可選擇內(nèi)鏡、CT、MRI等深入檢驗19,20,22。三、診療、評定與轉(zhuǎn)診（二） 評定 3輔助檢驗第32頁當今時代，單純由醫(yī)生或患者為主導模式已不能適應(yīng)當代社會需求，醫(yī)患共同決議逐步成為主流診療模式。醫(yī)患共同決議內(nèi)涵是醫(yī)生利用專業(yè)知識，與患者充分討論診療選擇、獲益、風險等各種可能情況，并考慮到患者價值觀、傾向性及處境后，由醫(yī)生與患者共同參加作出、最適合患者個體健康決議過程23。慢性腹痛病因評定有一定復雜性，病程相對漫長，對患者自我管理、自我調(diào)適要求較高，這些特

22、點決定了在充分溝通基礎(chǔ)上進行醫(yī)患共同決議，是慢性腹痛最合理診療模式2,3,15,17,19。醫(yī)患共同決議有利于親密醫(yī)患關(guān)系，提升患者滿意度，同時降低無須要醫(yī)療花費，對慢性腹痛患者尤為必要24。三、診療、評定與轉(zhuǎn)診（二） 評定 4醫(yī)患共同決議（shared decision making）第33頁包含以下步驟：（1）醫(yī)生和患者充分交流，分享信息?；颊叻窒戆Y狀和自己對病情了解；醫(yī)生分享醫(yī)學和診療知識。雙方都保持開放，且彼此尊重。（2）醫(yī)生通知患者，雙方需要共同作出決定（比如是否進行昂貴或侵入性檢驗），而且患者意見非常主要。（3）醫(yī)生以中性態(tài)度介紹全部可能選擇，以及每個選擇獲益、風險及優(yōu)缺點。慢性腹

23、痛患者可能高度依賴醫(yī)生為其作出選擇。但醫(yī)生應(yīng)通知患者，對于腹痛這么復雜癥狀，很多情況下并無明確證據(jù)支持某個選項，最終臨床決議取決于患者病情、價值觀、偏好及其產(chǎn)生利弊權(quán)衡。（4）就患者價值觀和偏好，醫(yī)患雙方展開共同討論，醫(yī)生對患者思索給予支持。慢性腹痛患者通常對診療效果抱有很高期待，希望醫(yī)生能夠完全消除其腹痛。為此醫(yī)生應(yīng)該與患者協(xié)商，方便醫(yī)患雙方就治療目標達成一致。（5）作出決議后，醫(yī)生與患者討論診療相關(guān)事項，并安排隨訪23。三、診療、評定與轉(zhuǎn)診（二） 評定 4醫(yī)患共同決議（shared decision making）第34頁三、診療、評定與轉(zhuǎn)診（三）診療標準與診療流程 1診療標準：_x000

24、D_ _x000D_造成慢性腹痛器質(zhì)性疾病含有各自診療標準。但在臨床上，多數(shù)慢性腹痛系功效性疾病所致，故應(yīng)加強對這類疾病認識，包含腸易激綜合征（IBS）、功效性消化不良（FD）、CAPS等。其中CAPS腹痛癥狀較為突出，患者常重復就診，生命質(zhì)量下降，而且嚴重消耗醫(yī)療資源。第35頁三、診療、評定與轉(zhuǎn)診（三）診療標準與診療流程 1診療標準：_x000D_ _x000D_CAPS診療標準為：患者腹痛癥狀出現(xiàn)最少6個月，且近3個月符合以下全部標準：（1）疼痛連續(xù)或近乎連續(xù)。（2）疼痛與生理行為（進食、排便、月經(jīng)等）無關(guān)，或僅偶然相關(guān)。（3）疼痛造成日?；顒邮芟蓿òぷ鳌⑸缃?、娛樂、家庭生活、照料自己

25、或他人、性生活等）。（4）疼痛不是偽裝。（5）疼痛不能用其它疾病來解釋。第36頁三、診療、評定與轉(zhuǎn)診（三）診療標準與診療流程 1診療標準：_x000D_ _x000D_另外，需注意患者常合并心理疾病，但各類心理疾病缺乏一致性表現(xiàn)，無法用于診療；患者可同時存在一定程度胃腸功效障礙，比如食欲下降、腹瀉等。第37頁三、診療、評定與轉(zhuǎn)診（三）診療標準與診療流程 1診療標準：_x000D_ _x000D_腹痛是CAPS關(guān)鍵癥狀，與FD和IBS判別點在于CAPS疼痛與進食和排便無關(guān)，與慢性盆腔疼痛區(qū)分在于疼痛部位。CAPS與其它功效性胃腸?。ㄈ鏔D、IBS）可有重合，也可合并其它全身功效性疾病（如纖維肌痛

26、、腰背痛、慢性疲勞綜合征等）。CAPS合并心理疾患如焦慮、抑郁百分比較高，原因可能與患者對癥狀適應(yīng)不良（maladaptation）相關(guān)。心理疾患可加重CAPS對患者不良影響，但并非診療CAPS所必需25,26,27。第38頁三、診療、評定與轉(zhuǎn)診（三）診療標準與診療流程 2診療流程：第39頁2診療流程： 報警征象包含年紀40歲、便血、糞便隱血陽性、貧血、腹部包塊、腹腔積液、發(fā)燒、體重下降、胃腸道腫瘤家族史等；生理事件包含進食、排便、月經(jīng)等；初步篩查包含外周血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)和隱血、肝腎功、甲狀腺功效、ESR或CRP、腫瘤標志物（CA19-9、CEA、CA 125）以及腹部超聲三、診療、評

27、定與轉(zhuǎn)診（三）診療標準與診療流程 第40頁三、診療、評定與轉(zhuǎn)診（四）判別診療 怎樣判別器質(zhì)性疾病和功效性疾病，是慢性腹痛處理關(guān)鍵點，也是難點。提議在充分了解病情基礎(chǔ)上，結(jié)合患者意愿、醫(yī)生經(jīng)驗及所在醫(yī)療機構(gòu)資源，合理地、有針對性地實施輔助檢驗。1對初診患者，要尤其注意有沒有提醒器質(zhì)性疾病報警征象。2除了報警征象，以下病史特點提醒器質(zhì)性腹痛可能性大19,20：（1）病程較短。（2）腹痛部位明確且局限。（3）與胃腸生理活動（進食、排便）相關(guān)。（4）疼痛程度變異較大。（5）感覺描述（鈍痛、絞痛）多于情感描述（無法忍受、折磨人）。（6）人際關(guān)系方面無困難。第41頁三、診療、評定與轉(zhuǎn)診（四）判別診療 3以

28、下病史特點提醒功效性腹痛可能性大2,4,25,26,27：（1）病程較長。（2）腹痛范圍彌散，難以準確定位。（3）腹痛與排便、進食、月經(jīng)等生理活動無關(guān)。（4）腹痛頻繁發(fā)作，造成工作生活受限，但發(fā)作間期一切如常。（5）主訴腹痛程度嚴重，但與客觀發(fā)覺不平行；患者分散注意力時疼痛可減輕，而在討論病情或檢驗過程中可加重。（6）患者用情緒化語言來形容疼痛癥狀，比如痛到不想活了。（7）常合并顯著焦慮、抑郁情緒，但患者不認可有心理原因參加腹痛，更愿意強調(diào)自己癥狀真實性（我真很痛）。（8）頻繁就診，主動要求各種檢驗（甚至剖腹探查）以完全明確腹痛病因（都痛到這個程度了，一定是有什么嚴重問題）。（9）期待醫(yī)生能夠

29、完全消除腹痛癥狀，卻疏于自我管理來適應(yīng)慢性?。ㄡt(yī)生你一定要想方法處理我腹痛，我不能再這么痛下去了）。第42頁三、診療、評定與轉(zhuǎn)診（四）判別診療 4病程對判別診療有一定意義：依據(jù)慢性腹痛病程可將其分為3類：連續(xù)性（unrelenting）、間歇性（intermittent）、難治性（intractable）19。慢性連續(xù)性腹痛特點是連續(xù)存在，但癥狀可輕可重，可達數(shù)月之久；這類腹痛由器質(zhì)性疾病引發(fā)可能性較高，經(jīng)過仔細問詢病史和臨床檢驗多能找到原因。慢性間歇性腹痛發(fā)作時間可長可短，從數(shù)分鐘、數(shù)小時以至數(shù)日不等，但有完全正常而無疼痛發(fā)作間期，病程可長達多年；其病因為功效性疾病可能性較高，但部分患者仍可

30、找出器質(zhì)性病因，比如膽石癥可出現(xiàn)慢性右上腹痛，但在發(fā)作間期可無癥狀22。慢性難治性腹痛病程在6個月以上，經(jīng)全方面、多方檢驗未找到器質(zhì)性病因，也未發(fā)覺病理生理異常；這類腹痛以功效性疾病為主，代表性疾病包含CAPS。第43頁三、診療、評定與轉(zhuǎn)診（五）轉(zhuǎn)診提議當慢性腹痛患者出現(xiàn)以下情況時，提議基層醫(yī)生考慮將患者轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院或上級醫(yī)療機構(gòu)，病情頑固患者可能需要轉(zhuǎn)診至多學科胃腸功效性疾病中心或疼痛治療中心。 1普通轉(zhuǎn)診：（1）懷疑有器質(zhì)性疾病，且需要較為復雜診療評定。（2）對初步經(jīng)驗性治療反應(yīng)不佳。（3）需要影像、內(nèi)鏡等復雜檢驗來幫助診療。（4）患者需要接收心理評定或干預。第44頁三、診療、評定與轉(zhuǎn)診

31、（五）轉(zhuǎn)診提議2緊急轉(zhuǎn)診：（1）有顯著報警征象發(fā)生時，如進行性吞咽困難、消化道出血、腹部包塊、體重減輕、貧血等。（2）合并嚴重心理或精神異常，有自殘、自殺風險者。_x000D_ 第45頁四、治療（一）治療標準（二）治療方案第46頁四、治療明確為器質(zhì)性疾病所致慢性腹痛，應(yīng)給予對應(yīng)處置。由功效性疾病所致慢性腹痛，治療目標不是完全消除腹痛，而是幫助患者正確認識病情，適應(yīng)慢性疾病，同時盡可能減輕癥狀，提升生命質(zhì)量。 （一）治療標準第47頁三、治療1器質(zhì)性疾?。簩τ谟善髻|(zhì)性疾病所致慢性腹痛，在明確診療后給予針對性治療。比如，給予抑酸劑治療消化性潰瘍；應(yīng)用抗血栓藥品治療缺血性腸?。徊扇√瞧べ|(zhì)激素和免疫抑制

32、劑治療炎癥性腸病等。部分器質(zhì)性腹痛患者在對因治療同時，合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥品有利于更加好地控制腹痛癥狀，比如慢性胰腺炎。部分患者經(jīng)過內(nèi)鏡或手術(shù)治療才能解除疼痛，包含膽石癥、腸梗阻、惡性腫瘤等。 （一）治療標準第48頁四、治療2功效性疾?。阂訡APS為代表。CAPS患者大多表現(xiàn)為頑固性腹痛，重復就醫(yī)，甚至屢次接收無須要手術(shù)。CAPS治療目標不是完全解除腹痛癥狀，而是教育和引導患者適應(yīng)慢性疾病，在認知病情基礎(chǔ)上逐步改進癥狀。建立相互信任，坦誠交流醫(yī)患關(guān)系至關(guān)主要24。應(yīng)依據(jù)腹痛癥狀嚴重性和工作、生活受限程度決定治療方案，少數(shù)病情頑固功效性腹痛患者可能需要轉(zhuǎn)診至心理?？?、多學科胃腸功效性疾病中心或疼痛治療

33、中心2。 （一）治療標準第49頁四、治療不論器質(zhì)性還是功效性疾病所致慢性腹痛，調(diào)整生活方式和飲食，戒除吸煙、飲酒等不良癖好，以及防止情緒擔心等均屬必要。器質(zhì)性疾病腹痛關(guān)鍵在于治療原發(fā)病。（二）治療方案第50頁四、治療1醫(yī)患交流：良好醫(yī)患交流本身對于慢性腹痛就有治療作用2,4,24。提議醫(yī)生在接診時盡可能做到以下幾點2,24：（1）用開放式問題作為問診開始，邀請患者講述病情。（2）主動傾聽患者敘述，在認真聆聽基礎(chǔ)上，用封閉式問題確認病情。（3）認可患者癥狀是真實存在。（4）共情。（5）注意宣傳教育，用通俗易懂語言向患者介紹疾病本質(zhì)。（6）了解患者對病情了解和對醫(yī)生預期。（7）設(shè)定合理治療目標。（

34、8）把握接診時間限制。（9）醫(yī)患之間保持適當距離。（10）醫(yī)患共同決議。（二）治療方案第51頁四、治療2對癥治療：疼痛對癥治療方面，鎮(zhèn)痛藥品對一些器質(zhì)性疾病有效，比如慢性胰腺炎等。應(yīng)用這類藥品須遵照WHO疼痛三階梯治療標準：類用藥首選非甾體類抗炎藥（NSAIDs）或?qū)σ阴０被樱笳卟涣挤磻?yīng)較NSAIDs更少；類用藥可選擇弱阿片類藥品，如曲馬多；類用藥可考慮強阿片類藥品，但應(yīng)控制劑量，注意不良反應(yīng)并防止成癮。阿片類鎮(zhèn)痛藥不但有成癮可能，還可能引發(fā)胃腸動力障礙（便秘、惡心、嘔吐），甚至誘發(fā)麻醉劑腸道綜合征（narcotic bowel syndrome）而加重腹痛，故除非是惡性腫瘤等終末期疾病，

35、不然應(yīng)盡可能防止用于慢性腹痛患者2,4,19。上述鎮(zhèn)痛藥品對于CAPS往往收效甚微，很可能是因為這些藥品治療靶點在外周，而CAPS疼痛主要由中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)整異常造成。（二）治療方案第52頁四、治療3CAPS治療：初治CAPS患者應(yīng)在消化或心理專科接收治療，病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)。當前對CAPS首選藥品是三環(huán)類抗抑郁藥（tricyclic antidepressants, TCAs）和5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, SNRIs）。TCAs是最慣用治療器質(zhì)性或功效性疼痛綜合征藥品，包含阿米替林、丙

36、咪嗪、多慮平和地昔帕明等。TCAs鎮(zhèn)痛作用可能與抗焦慮作用無關(guān)4, 28。給藥應(yīng)從小劑量開始，主要不良反應(yīng)包含嗜睡、易激惹、便秘、尿潴留、低血壓、口干、失眠等。SNRIs鎮(zhèn)痛效果弱于TCAs，但改進情緒作用強于TCAs，可能與其缺乏對去甲腎上腺素受體作用相關(guān)4,28。這類藥品以度洛西汀、文拉法辛、米納普倫等為代表。SNRIs不良反應(yīng)包含惡心、腹瀉、失眠、震顫、性功效障礙等。TCAs和SNRIs可同時發(fā)揮止痛和抗抑郁作用，控制腹痛效果優(yōu)于選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs）。SSRIs是最慣用治療焦慮和抑郁藥

37、品，但對疼痛療效有限，原因可能是對突觸水平去甲腎上腺素無影響。（二）治療方案第53頁四、治療4中醫(yī)治療：有研究顯示，中醫(yī)治療能夠改進慢性腹痛癥狀，提升生命質(zhì)量。慢性腹痛患者常見證候有：肝胃不和證（包含肝胃氣滯證和肝胃郁熱證）、脾胃濕熱證、脾胃虛弱證（包含脾胃氣虛證和脾胃虛寒證）、胃陰不足證及胃絡(luò)瘀阻證等。上述證候可單獨出現(xiàn)，也可同時出現(xiàn)。慢性腹痛慣用中成藥品包含氣滯胃痛顆粒、摩羅丹、胃蘇顆粒、蓽鈴胃痛顆粒、胃復春、三九胃泰顆粒等29,30,31。中醫(yī)治療腹痛有一定效果，尚需要高質(zhì)量臨床研究證據(jù)。臨床應(yīng)注意審證求因、辯證施治、合理用藥。（二）治療方案第54頁五、疾病管理（一）慢性腹痛疾病管理（二

38、）篩查（三）隨訪和評定第55頁五、疾病管理首先，患者和醫(yī)生應(yīng)在無障礙前提下充分交流，醫(yī)生主動傾聽并認可患者癥狀，醫(yī)患雙方共同努力以構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系。在詳細了解病情基礎(chǔ)上，醫(yī)生應(yīng)重點問詢有沒有報警征象，有針對性地查體，并合理選擇輔助檢驗。依據(jù)病史、體征和檢驗結(jié)果，醫(yī)生對器質(zhì)性疾病或功效性疾病作出初步判斷，并針對病因給予對應(yīng)治療，多數(shù)患者能夠收效。部分慢性腹痛患者病程遷延，常合并心理疾病，處理較為棘手，可能需要心理行為干預，甚至消化、心理、疼痛等多學科團體協(xié)作診療4,25,26,27,32。 （一）慢性腹痛疾病管理第56頁五、疾病管理 （一）慢性腹痛疾病管理慢性腹痛管理流程圖第57頁五、疾病管理 （一）慢性腹痛疾病管理對于確診CAPS患者，醫(yī)生應(yīng)了解患者對病情了解和對治療效果期望。CAPS患者常抱有過高治療預期（治愈腹痛或確診為某個器質(zhì)性疾病），應(yīng)經(jīng)過協(xié)商來教育患者，使得醫(yī)患雙方就診療目標及方法達成一致。適當心理學方法如共情可提升患者滿意度和治療依從性。經(jīng)過良好溝通，醫(yī)生應(yīng)幫助患者學會自我管理、自我調(diào)整。應(yīng)依據(jù)癥狀嚴重性和生活受限程度決定治療方案，TCAs或SNRIs可作為一線治療。治療效