急性肝功能衰竭課件

1、急性肝功能衰竭(shuiji)相關(guān)問題解答acute liver failure 田嘉欣第一頁，共二十六頁。急性肝功能衰竭相關(guān)(xinggun)病例 女性，43歲，抗結(jié)核治療一月余，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、精神(jngshn)萎靡、惡心嘔吐、皮膚鞏膜黃染入院。體溫38.4，可聞到特殊的臭味，不能正確回答提問，腹部膨隆，右季肋部叩痛明顯。B超示肝臟密度不均。TBIL 158mol/L，直接膽紅素108mol/L, AST 338IU/L,ALT 229IU/L，PT22秒，APTT67秒， INR 1.78，F(xiàn)IB 1.78g/L;病毒性肝炎全套檢查陰性。近期無毒物接觸史和特殊職業(yè)史。第二頁，共二十

2、六頁。急性肝功能衰竭 患者出現(xiàn)出現(xiàn)肝功能變化的病因和臨床診斷主要(zhyo)考慮什么？ 第三頁，共二十六頁。急性肝功能衰竭 抗結(jié)核藥物肝損害(snhi)造成的急性肝功能衰竭。 acute liver failure第四頁，共二十六頁。急性肝功能衰竭目前對ALF的定義： 指原來(yunli)無肝病患者肝臟受損后短時間內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重綜合征。超急性肝功能衰竭型；急性肝功能衰竭型；亞急性肝功能衰竭型。第五頁，共二十六頁。急性肝功能衰竭常見的ALF病因(bngyn)有哪些？感染藥物/毒物循環(huán)系統(tǒng)疾病代謝性疾病肝炎病毒對乙酰氨基酚休克急性妊娠脂肪肝A異煙肼Budd-Chiari綜合征Reye綜合征B四環(huán)素急

3、性心衰遺傳性果糖不耐受C利福平心包填塞Wilson病D氟烷嚴(yán)重心律紊亂遺傳性高酪氨酸血癥E黃磷肝血管栓塞其他嗜肝病毒毒蕈四氯化碳第六頁，共二十六頁。急性肝功能衰竭ALF臨床表現(xiàn)和診斷(zhndun)臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹痛、脫水；黃疸、凝血異常、低血糖、酸中毒或堿中毒；精神活動障礙(zhng i)。診斷要點(diǎn)：病史；臨床表現(xiàn)；病因；實(shí)驗(yàn)室檢查。第七頁，共二十六頁。急性肝功能衰竭ALF的治療(zhlio)要點(diǎn)安靜休息、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)支持治療(zhlio)肝性腦病的防治肝腎綜合征防治凝血功能障礙感染心血管異常代謝紊亂肝移植和人工肝第八頁，共二十六頁。急性肝功能衰竭肝性腦病的發(fā)病(f bng)機(jī)制氨中毒學(xué)

4、說(xu shu)；假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說；血漿氨基酸失衡學(xué)說；GABA/BZ學(xué)說。第九頁，共二十六頁。急性肝功能衰竭肝性腦病的臨床表現(xiàn)性格改變；行為改變；睡眠習(xí)慣改變；肝臭的出現(xiàn)；撲翼樣震顫(zhn chn)；視力障礙；智能障礙；意識障礙。第十頁，共二十六頁。急性肝功能衰竭肝性腦病的治療(zhlio)要點(diǎn)減少誘因和防止并發(fā)癥；減少腸內(nèi)毒素和生成和吸收(xshu)；促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除；改善神經(jīng)傳導(dǎo)；介入治療；人工肝支持治療；其他治療。第十一頁，共二十六頁。急性肝功能衰竭肝腎(n shn)綜合征的定義 肝腎綜合征(hepatorenal syndrome,HRS)是指急性或慢性嚴(yán)重肝病患者發(fā)生的腎

5、衰竭，腎臟(shnzng)病理上缺乏明顯的變化，診斷需要排除肝病患者發(fā)生腎衰的其他原因，如：低血壓、藥物性腎中毒、膿毒血癥和腎小球腎炎。第十二頁，共二十六頁。急性肝功能衰竭HRS發(fā)病(f bng)機(jī)制HRS是一種腎臟缺血所致的功能性改變(gibin)。大多數(shù)在解剖學(xué)、組織學(xué)上未見異常。有效血漿容量下降低動力型HRS側(cè)支循環(huán)淤積腎小血管收縮和腎內(nèi)血液重新分布。第十三頁，共二十六頁。急性肝功能衰竭嚴(yán)重的肝功能不全，通過各種機(jī)制，使腎血流減少是發(fā)生HRS的主要原因(yunyn)早期的變化是功能性的、可逆的。膽汁的不良影響HRS可促使和加重肝性腦病的發(fā)生和發(fā)展。第十四頁，共二十六頁。急性肝功能衰竭HR

6、S的臨床表現(xiàn)和治療(zhlio)要點(diǎn)臨床特點(diǎn)：晚期肝硬化或爆發(fā)性肝功能衰竭。無原發(fā)性腎臟病存在的證據(jù)可發(fā)生在大量利尿、放腹水或消化道出血。稀釋性低鈉血癥和低鉀血癥化驗(yàn)僅見輕度蛋白尿、尿肌酐/血肌酐比值大于20在疾病的末期，出現(xiàn)深度昏迷，肝功能衰竭。預(yù)后主要取決于肝臟功能(gngnng)的改善情況。第十五頁，共二十六頁。急性肝功能衰竭治療要點(diǎn)：針對原發(fā)肝臟疾病，積極改善肝功能擴(kuò)容治療利尿，改善腎血流量。透析療法(lio f)植入Lereeu管行腹腔-靜脈分流，或行肝移植術(shù)防治一切導(dǎo)致腎衰的誘因一般支持療法。第十六頁，共二十六頁。急性肝功能衰竭肝移植在ALF中的作用(zuyng)一年存活率40%-

7、92%。顯著好于非手術(shù)治療患者。術(shù)前肝性腦病和腦水腫的程度嚴(yán)重影響手術(shù)療效(lioxio)。ALF病因、ABO血型相符情況、供體獲得是否及時等因素也影響長期存活率。第十七頁，共二十六頁。急性肝功能衰竭肝移植術(shù)后急性排斥(pich)反應(yīng)臨床特點(diǎn)：急性細(xì)胞性排斥(pich)反應(yīng)，通常術(shù)后第二周常見。膽道上皮、門靜脈、肝靜脈內(nèi)皮細(xì)胞炎癥細(xì)胞浸潤。通常無特異性癥狀肝臟活檢是最有價值的診斷手段。糖皮質(zhì)激素沖擊療法，OKT3或ALG、ATG治療激素耐藥患者。第十八頁，共二十六頁。急性肝功能衰竭肝移植的術(shù)后監(jiān)護(hù)(jinh)特點(diǎn) 嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)測治療和護(hù)理可最大程度的降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率低體溫的處理定

8、期監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血糖、凝血功能、肝腎功能、AKBR、尿量、CVP、體重變化、術(shù)后引流量。術(shù)后肝功能的實(shí)驗(yàn)室檢查。新鮮冰凍血漿擴(kuò)容并補(bǔ)充凝血因子（PT25秒），凝血正常時傾向(qngxing)含膠體的液體輸注，適當(dāng)注意晶膠比例。必要時輸血和血小板。第十九頁，共二十六頁。急性肝功能衰竭移植后肝功能的鑒別(jinbi)和處理臨床癥狀：清醒順利、意識清楚、黃疸、食欲生化檢查：轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素、前清(qin qn)蛋白動脈血酮體比：0.7時提示肝功恢復(fù)不良原發(fā)性移植肝無功能可逆的移植功能不良：AKBR持續(xù)降低通常0.7，常伴酸堿失衡、離子紊亂、轉(zhuǎn)氨酶升高、凝血功能紊亂。第二十頁，共二十六頁

9、。急性肝功能衰竭心血管功能(gngnng)高血流動力學(xué)狀態(tài)，動靜脈分流和心臟擴(kuò)大。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測體液平衡和呼吸狀況。盡量避免液體負(fù)荷的增加(zngji)。密切監(jiān)測CVP和SPO2，關(guān)注心胸比的變化適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，尤其是在高灌注壓和心胸比例升高者。第二十一頁，共二十六頁。急性肝功能衰竭腎功能的處理(chl)目的：保障腎臟血流灌注、維持分泌功能、防止腎衰。致腎衰的誘因：多次輸血血壓過低容量減少膿毒血癥其他藥物影響過量(guling)的免疫抑制劑第二十二頁，共二十六頁。急性肝功能衰竭呋塞米-甘露醇血液過濾注意液體(yt)量的控制肝腎綜合征第二十三頁，共二十六頁。急性肝功能衰竭凝血功能(gngnng)

10、多數(shù)準(zhǔn)備接受肝移植的病人存在凝血機(jī)能障礙，表現(xiàn)為PT、PTTK延長、因子、和血小板下降。纖維蛋白原和通常正常。許多病人還有纖維蛋白裂解增強(qiáng)的表現(xiàn)。如無活動性出血，術(shù)前可暫不處理。 在術(shù)中，根據(jù)出血情況、血凝狀態(tài)的化驗(yàn)結(jié)果(ji gu)以及TEG圖，應(yīng)用新鮮血漿、血小板、全血和其他制品進(jìn)行糾正。 術(shù)后早期亦可出現(xiàn)凝血機(jī)能障礙。PT、PTTK如延長至二倍正常值，應(yīng)予糾正。嚴(yán)重的凝血功能障礙，通常提示移植肝原發(fā)性無功能。術(shù)后腹腔內(nèi)出血，有時量很大但只表現(xiàn)為血球比積下降和腹圍增加，超聲檢查有助診斷腹腔內(nèi)出血。如有指征，可以開腹探查，控制出血。第二十四頁，共二十六頁。急性肝功能衰竭鎮(zhèn)靜(zhnjng)與止痛適度鎮(zhèn)靜與止痛是有益的；疼痛可能帶來更多的并發(fā)癥；注意藥物的蓄積；個體差異較大(jio d)；小劑量的短效鎮(zhèn)痛藥；肌注咪達(dá)唑侖或地西泮；注意肝性腦病。第二十五頁，共二十六頁。急性肝功能衰竭內(nèi)容(nirng)總結(jié)急性肝功能衰竭相關(guān)問題解答acute liver failure 田嘉欣。體溫38.4