STEMI治療現(xiàn)狀與反思培訓(xùn)教學(xué)課件

1、STEMI治療現(xiàn)狀與反思、及項目介紹心血管病死亡居各種疾病之首心血管病占居民疾病死亡構(gòu)成在農(nóng)村為44.8，在城市為41.9，居各種疾病之首，高于腫瘤及其他疾病2014中國心血管病年度報告中國心血管病患病率和死亡率持續(xù)上升2013年農(nóng)村、城市的心血管病死亡率分別為293.6910萬和259.4010萬目前，估計全國有心血管病患者2.9億，其中高血壓患者2.7億，卒中患者至少700萬，心肌梗死患者250萬，心力衰竭患者450萬，肺心病患者500萬，風(fēng)濕性心臟病患者250萬，先天性心臟病患者200萬。每5個成人中有1名患心血管病。2014中國心血管病年度報告急性心肌梗死死亡率呈現(xiàn)上升態(tài)勢農(nóng)村地區(qū)從2

2、005年開始，AMI死亡率呈現(xiàn)快速上升趨勢。與2012年相比，2013年農(nóng)村地區(qū)AMI死亡率明顯升高，AMI死亡率大幅超過城市平均水平。2014中國心血管病年度報告治療費(fèi)用逐年上升2014中國心血管病年度報告急性心肌梗死、顱內(nèi)出血、腦梗死住院總費(fèi)用和次均費(fèi)用逐年上升。2022/9/5PCI例數(shù)2009-201424.8%19.7%14.0%16.9%10.2%2022/9/5PCI病例臨床診斷2022/9/5STEMI病例數(shù)及直接PCI例數(shù)2009-201429.76%30.72%30.41%29.76%30.60%33.49%Li J. Lancet, 2015, 385:441451中國S

3、TEMI 患者10年間住院率逐年上升中國STEMI 10年間再灌注治療的比例變化Li J. Lancet, 2015, 385:441451城市醫(yī)院總再灌注率55.0%-55.2%。雖然接受急診PCI的患者比例從10.2% 升至27.6%，但接受溶栓的患者比例卻從45.0% 降至27.4%。十年間，STEMI 患者救治依舊顯著延遲，有超過一半的STEMI 患者因就診延遲，錯失了再灌注治療的機(jī)會。中國STEMI 2001 到2011年院內(nèi)死亡率無顯著降低Li J. Lancet, 2015, 385:441451China PEACE2014年6月24日，柳葉刀雜志在線發(fā)表了“冠心病醫(yī)療結(jié)果評價

4、和臨床轉(zhuǎn)化研究（China PEACE）”。China PEACE研究證明：2001 年-2011 年因STEMI 住院率逐年上升；雖然直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)使用增加，但接受再灌注治療的患者比例10年間并未提高，院內(nèi)病死率無顯著降低，與預(yù)后關(guān)系最為密切的再灌注治療總體情況令人堪憂。有效的再灌注治療是降低死亡率的重要手段STEMI患者有效的再灌注治療是大大降低急性期死亡率的重要手段。原則上，無論采取何種再灌注策略，關(guān)鍵是盡量縮短心肌缺血時間，即從癥狀發(fā)作到開始再灌注治療的時間。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)“時間就是心肌，時間就是生命”，盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時間。直接PCI對于STEMI治療有效，但它并不

5、能在所有的醫(yī)院中進(jìn)行，而且PCI的準(zhǔn)備時間相對較長，人員和設(shè)備要求較高，有的患者和家屬抵觸等原因?qū)е虏豢赡芰⒓催M(jìn)行，易延誤治療時間，且費(fèi)用昂貴。溶栓治療簡單易行、價格便宜，可及時快速進(jìn)行，因此，溶栓至今仍是世界上廣泛應(yīng)用的再灌注治療手段。省地縣三級醫(yī)院AMI救治差異明顯CAMI注冊研究（2013，2014數(shù)據(jù)）溶栓與PCI療效比較發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的開通率增加，病死率明顯降低，臨床療效與直接PCI相當(dāng)。發(fā)病3-12h內(nèi)行溶栓，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。發(fā)病12-24h內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效(IIa，B)。 溶栓的生存獲益可維持

6、長達(dá)5年。 歐美國家，急性心肌梗死的再灌注治療中溶栓與直接PCI的比例相當(dāng)。國際上多項注冊研究顯示，雖然PCI治療近年來增長迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓。STEMI優(yōu)化早期再灌注策略靜脈溶栓和PCI都是早期再灌注的手段都可行時，優(yōu)選PCI：少數(shù)應(yīng)將溶栓為早期再灌注治療的起點：多數(shù)溶栓不是再灌注治療的終點溶栓后3-24小時PCI可行，可能效果更好China Peace研究啟示在我國目前經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源分布尚不均衡的條件下，溶栓具有重要地位。特別是對于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)、由于各種原因無法及時接受直接介入治療，溶栓仍然是很好的選擇。靜脈溶栓療效確切，簡單易行，價格低廉，應(yīng)予以強(qiáng)化培訓(xùn)，規(guī)范使用。新

7、型溶栓藥物的研發(fā)能夠大大提高溶栓治療的血管開通率和安全性。 國內(nèi)現(xiàn)有溶栓藥現(xiàn)狀及問題 使用不夠便利 -需要靜脈滴注，或者兩次推注 -用藥時間長達(dá)60-90分鐘，監(jiān)護(hù)時間長 -轉(zhuǎn)運(yùn)途中不便使用 特異性不夠強(qiáng) -血栓靶向性不夠 -出血風(fēng)險增加 開通率不夠高 -低于75%2022/9/519最新型溶栓劑1977鏈激酶1978尿激酶非特異性纖溶酶原激活劑1982國產(chǎn)尿激酶2015 銘復(fù)樂(替奈普酶)2003國產(chǎn)瑞替普酶2011國產(chǎn)尿激酶原普佑克1987阿替普酶1992阿替普酶進(jìn)口上市2000替奈普酶（基因泰克）1996瑞替普酶特異性纖溶酶原激活劑第三代基因重組t-PA-rhTNK-tPA “銘復(fù)樂”(

8、REFLOW) 銘康生物歷時十五年研發(fā)2015年1月獲得CFDA批準(zhǔn)上市小小的一針15毫克/3毫升5-10秒靜脈推注三證溶栓藥物給藥方式給藥時間纖溶蛋白特異性TIMI +級血流（%）TIMI 級血流（%）第一代尿激酶靜脈滴注30-60分鐘無未知未知鏈激酶靜脈滴注30-60分鐘無5032第二代阿替普酶靜推+靜滴90分鐘或3小時+ +7554第三代瑞替普酶兩次靜推2分鐘，30分鐘后二次推注+7560銘復(fù)樂單次靜推5-10秒+ + +836624溶栓藥物分類名稱表達(dá)系統(tǒng)特點第一代Alteplase 阿替普酶CHO半衰期短幾分鐘劑量大100mg/dose 臨床應(yīng)用不方便第二代Reteplase 瑞替普

9、酶E.Coli半衰期延長4-5倍結(jié)合能力下降5倍 出血風(fēng)險增加第三代 Tenecteplase（rhTNK-tPA） 替奈普酶 CHO半衰期延長4倍 結(jié)合能力增強(qiáng)10-14倍 拮抗PAI-1能力增強(qiáng) 80倍 降低劑量-50mg/dose25 三代重組t-PA比較纖維蛋白特異性最強(qiáng)溶栓藥尿激酶鏈激酶阿替普酶瑞替普酶銘復(fù)樂纖溶蛋白特異性無+靶向溶栓，有的放矢！使用方便 唯一可單次靜推品種 給藥快速、簡便 安全性好 特異性好、靶向性強(qiáng)、出血率低療效顯著 開通率高（83%）劑量更低 劑量更適合中國人體質(zhì)最適合院前/基層醫(yī)院溶栓28重組人TNK組織型纖溶酶原激活劑（銘復(fù)樂）與阿替普酶治療急性ST段抬高型

10、心肌梗死的療效和安全性比較-一項多中心、隨機(jī)、開放、平行、陽性對照、非劣效試驗(China TNK STEMI) 主要研究者：阜外醫(yī)院 喬樹賓教授申 辦 方：廣州銘康生物工程有限公司2015-10-30高潤霖，院士，心血管病專家，阜外心血管病醫(yī)院喬樹賓，教授，心血管病專家，阜外心血管病醫(yī)院沈衛(wèi)峰，教授，心血管病專家，上海瑞金醫(yī)院朱俊，教授，心血管病專家，阜外心血管病醫(yī)院陶貴周，教授，心血管病專家，遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院張鉦，教授，心血管病專家，蘭州大學(xué)第一醫(yī)院許海燕，教授，心血管病專家，阜外心血管病醫(yī)院楊偉憲，教授，心血管病專家，阜外心血管病醫(yī)院武陽豐，教授，心血管病流行病學(xué)與臨床研究專家，北

11、京大學(xué)臨床研究所姚晨，教授，生物統(tǒng)計學(xué)專家，北京大學(xué)臨床研究所專家指導(dǎo)委員會終點事件評價委員會丁文惠，教授，心血管病專家，北大醫(yī)院沈璐華，教授，心血管病專家，北京友誼醫(yī)院毛節(jié)明，教授，心血管病專家，北醫(yī)三院朱文玲，教授，心血管病專家，北京協(xié)和醫(yī)院孫偉平，教授，神經(jīng)內(nèi)科專家，北大醫(yī)院 按法規(guī)要求，新藥上市后的IV期臨床研究 CFDA注冊批件明確要求 研究方案于2015年10月21日獲阜外醫(yī)院倫理批準(zhǔn)32期研究方案簡述問題討論綱 要期研究概括33期研究概況 隨機(jī)、盲法、平行、陽性對照的多中心臨床研究 藥物：重組人TNK組織型纖溶酶原激活劑（銘復(fù)樂）， rt-PA（愛通立） 入選：入選1870歲、發(fā)

12、病12小時內(nèi)的ST段抬高型急性心肌梗死患者 目的：臨床安全性和有效性II期研究概述34試驗用藥例數(shù)給藥方案試驗組rhTNK-tPA（銘復(fù)樂）12416mg單次彈丸式靜脈推注對照組rt-PA（愛通立）127先勻速靜脈推注8mg，剩余42mg在90min內(nèi)持續(xù)靜脈泵入35II期主要療效TIMI23級（n=93）TIMI3級（n=89）銘復(fù)樂銘復(fù)樂 阿替普酶阿替普酶主要療效： 90min梗死相關(guān)血管TIMI 23級血流率和TIMI 3級血流率試驗結(jié)果：有統(tǒng)計學(xué)差異36II期次要療效次要療效： 終點事件發(fā)生率試驗結(jié)果：兩組無統(tǒng)計學(xué)差異rhTNK-tPA（n=124）rt-PA（n=127）P值死亡（3

13、0天內(nèi)） 4（3.23%） 6（4.72%） 0.6570靶血管重建術(shù) 30（24.19%）21（16.54%）0.1537心肌缺血復(fù)發(fā)2（1.61%）3（2.36%）0.6117心源性休克2（1.61%）3（2.36%）1.0000再梗死 1（0.81%）1（0.79%）0.9372其他并發(fā)癥5（4.46%）10（7.87%） 0.195337II期安全性評價出血相關(guān)安全性rhTNK- t PA（n=124）rt-PA（n=127）P值顱內(nèi)出血 1（0.81%） 1（0.79%） 1.0000少量出血不良事件泌尿道出血8（6.45%）6（4.72%）0.3024牙齦出血6（4.84%）4（3

14、.15%）0.5364皮下瘀斑4（3.22%）4（3.15%）1.0000消化道出血3（2.42%）5（3.94%） 0.7490血紅蛋白等紅系指標(biāo)下降2（1.61%）3（2.36%）0.7625穿刺部位血腫 1（0.81%）4（3.15%）0.2133舌尖出血點01（0.79%） 1.000038II期安全性評價其他安全性心源性休克、心力衰竭、心臟破裂和電機(jī)械分離、心室顫動以及心臟破裂，兩組發(fā)生率分別為 rhTNK-tPA 3.23%，rt-PA 3.94%轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶、血脂、血糖增高以及惡心、嘔吐、發(fā)熱、咳嗽等，均程度較輕以上不良事件研究者判斷絕大部分與試驗藥物無關(guān)，而與基礎(chǔ)疾病和/或伴

15、隨疾病、以及合并用藥等相關(guān)39期研究方案40研究發(fā)起者：廣州銘康生物工程有限公司研究題目： 重組人TNK組織型纖溶酶原激活劑（rhTNK-tPA，商品名：銘復(fù)樂）與阿替普酶（rt-PA，商品名：愛通立）溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效和安全性比較:一項多中心、隨機(jī)、開放、平行、陽性對照、非劣效試驗英文題目： The efficacy and safety of rhTNK-tPA in comparison with r-tPA as thrombolytic therapy of acute ST elevation myocardial infarction: a multi-cen

16、ter, randomized, open, parallel, non-inferiority, active controlled trial項目縮寫： China TNK STEMI41主要目的確定“銘復(fù)樂”對STEMI 患者溶栓治療后30天MACCE發(fā)生率不高于“愛通立”研究目的MACCE包括溶栓后30天內(nèi)：死亡心肌再梗死腦卒中（包括缺血和出血）溶栓失敗的PCI 溶栓后再閉塞驅(qū)動的PCI42次要目的評價“銘復(fù)樂”和“愛通立”在急性STEMI患者溶栓后24小時內(nèi)造影判斷梗塞相關(guān)動脈TIMI3級血流是否相同評價“銘復(fù)樂”和“愛通立”在STEMI患者溶栓治療后臨床判斷血管再通率是否相同評價“

17、銘復(fù)樂”和“愛通立”在急性STEMI患者溶栓治療30天內(nèi)的全因死亡是否相同評價不同發(fā)病時間段（0-3小時和3-6小時）對“銘復(fù)樂”和“愛通立”治療急性STEMI 患者療效差異的影響比較兩種醫(yī)療模式（有心梗急救協(xié)作單位與無心梗急救協(xié)作單位）的醫(yī)療效果比較“銘復(fù)樂”和“愛通立”在急性STEMI 患者溶栓治療后的安全性比較“銘復(fù)樂”和“愛通立”在STEMI 患者溶栓治療衛(wèi)生花費(fèi)的差異研究目的研究技術(shù)線路43受試者篩選(n=6200) 中心化隨機(jī)（1:1）試驗組（n=3100例）靜脈推注低分子肝素30mg或靜脈注射普通肝素60U/kg（最大4000U）口服阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg給予rh

18、TNK-tPA 16mg（單次彈丸式靜脈注射給藥，510秒內(nèi)注射完成） 溶栓后采用臨床指標(biāo)評估血管再通情況無冠狀動脈造影和PCI條件的研究中心，轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的協(xié)作單位或非協(xié)作單位3-24小時行冠脈造影（如能）溶栓后第303天隨訪：主要記錄MACCE事件發(fā)生情況對照組（n=3100例）靜脈推注低分子肝素30mg或靜脈注射普通肝素60U/kg（最大4000U） 口服阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg給予rt-PA 50mg（8mg靜脈推注，繼以42mg在90min內(nèi)靜脈滴注）補(bǔ)救性PCI（如能）住院隨訪：主要記錄MACCE及不良事件的發(fā)生情況受試者入選從全國150家醫(yī)院入選6200例STE

19、MI患者，每組3100例，每家約40例其中，條件具備的醫(yī)院應(yīng)對所有患者進(jìn)行溶栓后冠脈造影評價血管再通，計劃不少于800例2022/9/544年齡18-70歲，性別不限確診為急性ST段抬高型心肌梗死（同時滿足以下2條）：缺血性胸痛持續(xù)30分鐘心電圖提示2個或2個以上肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mV，或在相鄰2 個或2個以上胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2 mV持續(xù)性缺血性胸痛發(fā)作至隨機(jī)化時間 6小時預(yù)期PCI相關(guān)延遲時間(就診-球囊擴(kuò)張與就診-溶栓時間差)60分鐘，或就診至球囊擴(kuò)張時間90分鐘參加試驗之前簽署知情同意書入選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)45排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)非ST段抬高型急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛心電圖檢查顯

20、示新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯具有溶栓禁忌癥（參考“中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南2015版”）：嚴(yán)重未控制的高血壓 收縮壓180 mmHg和/或舒張壓110 mmHg，對緊急治療無反應(yīng)既往腦出血史、或不明原因的卒中、或3個月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常、顱內(nèi)惡性腫瘤可疑主動脈夾層活動性出血，或出血體質(zhì)，或活動性消化性潰瘍3個月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)4周內(nèi)有內(nèi)臟出血3周內(nèi)接收過大手術(shù)，或創(chuàng)傷，或持續(xù)10分鐘心肺復(fù)蘇2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大血管穿刺正在使用替格瑞洛、華法林、達(dá)比加群、利伐沙班、以及GPb/a受體拮抗劑等；4

21、6排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)既往或目前合并重大疾?。好鞔_的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害病史（如顱內(nèi)腫瘤、動脈瘤、顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)）嚴(yán)重腎功能不全、肝功能不全病史（肝功能衰竭、肝硬化、門靜脈高壓及活動性肝炎）病史及嚴(yán)重血液系統(tǒng)（如：粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥等）存在心臟破裂證據(jù)明確急性心包炎、感染性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎、膿毒性血栓性靜脈炎、嚴(yán)重感染部位存在的動-靜脈瘺現(xiàn)患有任何惡性腫瘤高度懷疑左心腔內(nèi)血栓（如二尖瓣狹窄并房顫）心源性休克糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼病既往1個月內(nèi)PCI史或既往冠狀動脈旁路搭橋術(shù)（CABG）史47排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)入選前已接受溶栓治療患者不適合參與研究的一般情況正在參加其他臨床試驗已

22、知對rhTNK-tPA和/或rt-PA或相關(guān)賦形劑過敏妊娠或哺乳期女性存在任何其他經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)為不合適入選本研究或完成研究的因素48患者臨床診療過程與研究資料采集時間2022/9/549（適用于全程在本研究中心）患者臨床診療過程與研究資料采集時間備注：由初診醫(yī)院醫(yī)生負(fù)責(zé)篩選患者，并隨機(jī)分組后給予相應(yīng)的溶栓治療。溶栓后轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)作單位。由協(xié)作單位負(fù)責(zé)完成補(bǔ)救性PCI或溶栓后3-24小時內(nèi)冠脈造影，以及研究后續(xù)隨訪。50（適用于轉(zhuǎn)診協(xié)作單位）治療方案5151試驗藥對照藥名稱rhTNK-tPA（銘復(fù)樂）rt-PA（愛通立）有效成分重組人TNK組織型纖溶酶原激活劑重組人組織型纖溶酶原激活劑規(guī)格16 mg50 mg給藥方法16mg單次彈丸式靜脈注射給藥，510秒完成注射。先以8 mg靜脈推注