顱內和椎管內腫瘤lnsss課件

1、十九章 顱內壓增高increased intracranial pressure一、概述定義：是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內炎癥等所共有征象，由于上述疾病使顱腔內物體積增加，導致顱內壓持續(xù)在2.0KPa(200mmH2O)以上，從而引起的相應的綜合征，稱為顱內壓增高。顱內壓是由腦、腦脊液、血液3種內容物使顱內形成的壓力。顱內壓的調節(jié)1.正常顱內壓: 70-200mmH2O 2.顱腔容積(14001500ml) 顱腔容積腦組織體積 腦血容量 腦脊液二、病理生理顱內壓的調節(jié)與代償 Mornoe-kellie原理 腦脊液的調節(jié) 腦血流的調節(jié) 腦組織的調節(jié) 壓力容積關系（體積/壓力關系）曲線

2、影響顱內壓增高的因素：年齡病變擴展的速度病變的部位治療原則一般處理病因治療降低顱內壓激素應用冬眠或亞低溫治療腦脊液體外引流巴比妥抗生素治療癥狀治療急性腦疝(Cerebral Herniation)由于顱內壓增高，使一部分腦組織從壓力高處，經過顱內裂隙向壓力低處推移，壓迫腦干，發(fā)生一系列臨床表現。一、概念腦疝是顱腦疾患發(fā)展過程的最嚴重情況，因可直接壓迫腦的重要結構或生命中樞，如發(fā)現或救治不及時，可引起嚴重后果或死亡。因此，臨床上一旦發(fā)現有腦疝體征，應急診處理。（）枕下部疼痛：疝入腦組織壓迫上頸部神經根。（）頸部強直：頸部肌肉發(fā)生保護性或反射性頸 肌痙攣。（）生命體征改變：主要是呼吸和循環(huán)障礙。（

3、）ICP ：由于第四腦室中孔受壓，CSF 循環(huán)障礙，ICP 兩種腦疝的鑒別診斷 病 因：幕上病變 幕上或幕下病變病 程：較長，進展較慢 較短，進程較快意識障礙：有 急性發(fā)作有，慢性發(fā)作無瞳 孔：先病側散大，后雙側散大 雙側先縮小，晚期散大 光反射消失 光反射消失呼 吸：慢而深，晚期不規(guī)律至停止 常突然停止三、處理、快速靜脈或動脈推注20%甘露醇和速尿、已確定病變和部位，應立即手術、后顱窩占位病變，可緊急行腦室穿刺引流、腦疝晚期時，不放棄搶救機會，應積極搶救二十章 顱 腦 損 傷(Craniocerebral Injury)顱 腦 損 傷1. 頭皮損傷2. 顱骨骨折3.閉合性腦損傷4.開放性顱腦

4、損傷1、接觸力2、慣性力顱腦損傷發(fā)生機制頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫2. 頭皮裂傷3. 頭皮撕脫傷皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫2. 頭皮裂傷3. 頭皮撕脫傷 皮下血腫 帽狀腱膜下血腫頭皮血腫皮下血腫骨膜下血腫2. 頭皮裂傷3. 頭皮撕脫傷帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫 1. 頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫2. 頭皮裂傷3. 頭皮撕脫傷骨膜下血腫2. 顱骨損傷1. 顱骨頂蓋骨骨折2. 顱底骨折1.顱骨頂蓋骨骨折1、線狀骨折骨折線經過腦 膜中動脈 注意： 繼發(fā)性顱內血腫 2、 凹陷性骨折骨折1有手術指征3、粉碎性骨折局部腦膜及腦組織損傷線狀骨折1.顱骨頂蓋骨骨折1、線狀骨折2、凹

5、陷性骨折3、粉碎性骨折1.顱骨頂蓋骨骨折1、線狀骨折2、凹陷性骨折3、粉碎性骨折凹陷性骨折1.顱骨頂蓋骨骨折1、線狀骨折2、凹陷性骨折3、粉碎性骨折粉碎性骨折局部腦膜及腦組織損傷2. 顱底骨折部位 瘀血 漏 顱損傷顱前凹 眶周廣泛瘀血 鼻漏 嗅，視N呈熊貓眼球結膜下出血顱中凹 耳后及咽喉壁 耳漏 面，聽N顱后凹 枕下及乳突部 少見少見顱前凹顱底骨折眶周廣泛瘀血顱中凹顱底骨折耳后瘀血顱底骨折診斷依據根據臨床!診斷:處理: 1.禁止外耳道沖洗 2.平臥休息 3.抗菌素及止血劑 腦損傷一、概念與分類二、原發(fā)性腦損傷 腦震蕩 腦挫裂傷 彌散性軸索損傷 原發(fā)性腦干損傷 下丘腦損傷腦震蕩1、短暫昏迷史30

6、分鐘 (影響醒覺中樞，上行激動系統(tǒng))2、近事遺忘 (逆行性遺忘)3、頭部外傷后引起一般頭痛、頭昏、 惡心、嘔吐4、神經系統(tǒng)及生命體征無異常 處理: 1、平臥休息 2、對癥處理腦挫裂傷1、意識障礙較嚴重，昏迷的時間較長，30分鐘 (部分靜脈出血)2、意識恢復后頭痛、嘔吐等較嚴重3、并發(fā)腦水腫及血腫腦疝4、主要生命體征及神經系統(tǒng)有異常發(fā)現 處理: 注意顱內繼發(fā)性血腫三、 顱內血腫1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內血腫及腦室內出血4、遲發(fā)性外傷性顱內血腫1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內血腫顱內血腫顱內血腫1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內血腫1、硬膜外血腫腦震蕩或顳部線形骨折昏迷清醒意識好轉

7、再昏迷 中間清醒期頭部外傷隨著血腫增大出現腦疝 出血來源:腦膜中動脈靜脈竇板障靜脈急性硬膜外血腫出血來源:1.腦膜中動脈2.靜脈竇3.板障靜脈腦膜中動脈板障靜脈2、硬膜下血腫 急性頭部外傷后 3天亞急性頭部外傷后3天3周以內慢性3周以后頭部外傷在腦挫裂基礎上血腫進一步增大出現急性顱內壓力增高腦疝 出血來源:急性硬膜下血腫腦皮質血管靜脈回流入竇處急性硬膜下血腫3周以后病程長慢性顱內壓增高及局限性癥狀出現慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫機理慢性硬膜下血腫3、腦內血腫腦內血腫 （對沖傷）昏迷分級 GCS s輕型總分為1315分中型總分為912分重型總分為38分凡是積分0.5cm3. 顱內血腫形成:幕上2

8、0ml,幕下10ml四、開放性顱腦損傷1. 病因分類非火器傷 和平時期： 銳器傷，落物擊傷火器傷 戰(zhàn)爭時期：1020。占全身第二位盲管傷貫通傷切線傷2. 臨床特點：1.休克2.多發(fā)生癲癇3.多發(fā)生感染4.“開窗減壓”效應3. 處 理1. 根據傷口情況，壓迫止血， 擴創(chuàng)取異物 72小時2. 有腦疝時：開顱手術C 、大腦半球內側急性硬膜外血腫CT掃描急性硬膜下血腫CT掃描急性腦內血腫CT掃描先天性腦積水一、分類： 非交通性腦積水 交通性腦積水二、臨床表現： 1.頭顱進行性異常增大，多在生后數周或數月出現，也有年半后逐漸出現。頭顱增大而面部相對顯小，頭皮淺靜脈怒張、囟門擴大、顱縫哆開，叩診呈“破罐聲

9、”。 2.神經功能損害：雙眼球上視不能呈“日落征”，智力遲鈍，肢體可呈痙攣性癱瘓。 3.顱內壓增高表現：反復嘔吐、抓頭、哭叫甚至嗜睡。1.頭顱線照片檢查示顱腔增大，顱骨變薄，顱縫增寬，囟門擴大。 2.腦超聲波檢查示雙側腦室對稱性擴大。 3.頭部或檢查可見腦室擴大的程度及可測量皮層的厚度，了解知道阻塞的部位及腦積水的病因三、輔助檢查治療：1.本病主要手術治療，可分三類：(1)去除阻塞原因的手術；(2)減少腦脊液分泌的手術；(3)腦脊液分流術。 2.術前顱內高壓明顯者可用脫水降顱壓治療。3.對癥、預防感染、營養(yǎng)神經等治療。顱裂和脊柱裂顱裂和脊柱裂是較常見的先天性畸形。發(fā)生率均為新生兒的1/1000

10、。兩者有時同時存在，或伴有腦積水。常合并身體其它部位器官畸形如腭裂、唇裂、先天性心臟病、皮膚血管瘤、藏毛竇，以及耳廓、脊柱、肋骨、外生殖器或手足畸形等顱裂：囊性腦膜膨出、囊性顱裂腦膜膨出腦膨出腦膜腦囊性膨出腦囊性膨出脊柱裂 脊膜膨出脊髓脊膜膨出脊髓膨出與先天性藏皮竇鑒別手術時機選擇狹顱癥概念：手術越早越好顱底陷入癥概念：由于以枕大孔為中心的顱底骨組織及寰、樞椎骨的畸形發(fā)育，造成顱底骨和寰椎向顱腔內陷入，樞椎齒狀突高出正常水平，甚至突入枕骨大孔，致使枕骨大孔的前后徑縮短及顱后窩縮小，導致延、頸髓受壓和局部神經根被牽拉而產生的癥狀。診斷：Chamberlain line3mm Booggard a

11、ngle145度顱內和椎管內腫瘤第一節(jié)顱內腫瘤一、概述二、分類三、神經膠質瘤：約占全部顱內腫瘤的40%50%1、星形細胞瘤：占膠質瘤40%2、少枝（突）膠質細胞瘤：7%3、室管膜瘤：12%4、髓母細胞瘤：5、多形性膠質母細胞瘤：20%四、腦膜瘤20% 好發(fā)于成人，女性發(fā)病是男性的2倍。腦膜瘤起源于蛛網膜細胞粒，與蛛網膜顆粒關系密切，是典型的腦外腫瘤。腦膜瘤是良性腫瘤，根治性手術切除效果很好。好發(fā)部位的順序是：大腦鐮，大腦凸面，嗅溝，鞍結節(jié)，蝶骨嵴，三叉神經池，小腦幕，橋小腦角，斜坡，枕大孔，少數可發(fā)生于側腦室或第三腦室脈絡叢的間質。五、垂體腺瘤垂體腺瘤是常見的良性腫瘤，人群發(fā)生率一般為110萬

12、。有的報告高達710萬。在顱內腫瘤中僅低于腦膠質細胞瘤和腦膜瘤，約占顱內腫瘤的10，在尸檢中發(fā)現率為20-30。近年來有增多的趨勢。垂體腺瘤主要從下列幾方面危害人體：(1)垂體激素過量分泌引起系列的代謝紊亂和臟器損害；(2)腫瘤壓迫使其他垂體激素分泌低下，引起相應靶腺的功能低下；(3).壓迫蝶鞍區(qū)結構，如視交叉、視神經、海綿竇、腦底動脈、下丘腦、III腦室、甚至累及額葉、顳葉、腦干等，導致相應功能的嚴重障礙。六、聽神經瘤：第八腦神經前庭支所生長的良性腫瘤聽神經瘤是指起源于聽神經鞘的腫瘤，是顱內神經瘤最多見的一種，占顱內腫瘤的10，占橋小腦角腫瘤的。多見于成年人，歲以下者少見，性別無明顯差異，左

13、、右發(fā)生率相仿，偶見雙側性。臨床以橋小腦角綜合征和顱內壓增高征為主要表現。是良性腫瘤，早診斷早治療效果好，腫瘤較大合并顱內高壓者手術是唯一出路。七、顱咽管瘤顱咽管瘤是由外胚葉形成的顱咽管殘余的上皮細胞發(fā)展起來的一種常見的胚胎殘余組織腫瘤，為顱內最常見的先天性腫瘤。在鞍區(qū)腫瘤中占第二位，略低于垂體瘤的發(fā)病率。好發(fā)于兒童，成年人較少見。好發(fā)于鞍上，占整個顱內腫瘤的5，占兒童顱內腫瘤的1213。王忠誠等報道在15歲發(fā)病者為最多，最大年齡為56歲，最小年齡為1歲3個月。男女之比21。八、血管網狀細胞瘤（血管母細胞瘤）血管網織細胞瘤又稱血管母細胞瘤，屬血管源性無包膜腫瘤，占顱內腫瘤的1.3%-2.4%，

14、多為單發(fā)，該瘤好發(fā)年齡為20-40歲。可發(fā)生于腦的任何部位，90以上位于小腦半球，少數位于延髓、脊髓，但幕上罕見。 血管網織細胞瘤有囊性與實性兩種。囊腫型占60%-90%，實質型占10%40%。來源于血管周圍的間葉組織、屬中胚葉的細胞殘余。囊內含黃色或黃褐色液體，蛋白含量高。囊壁上多數有一個紅色瘤結節(jié)，突入囊腔。顯微鏡下，腫瘤由血管和細胞兩種成分組成，即充滿血液的毛細血管網和血管間的網狀內皮細胞。第二節(jié)椎管內腫瘤一、概述：椎管內腫瘤是指生長于脊髓本身及椎管內與脊髓相鄰近的組織結構(如神經根、硬脊膜、脂肪組織和血管等)的原發(fā)性及轉移性腫瘤的統(tǒng)稱，可見于脊髓的任何節(jié)段及馬尾神經。在病理上以神經纖維

15、瘤、脊膜瘤和膠質細胞瘤(星形細胞瘤和室管膜瘤)為常見。以20 -40歲的成年人為多見，男性多于女性。病程多在一年以上。脊髓實質及神經根受壓后，神經根受牽拉，脊髓移位，繼而被壓扁變形，血液循環(huán)受到影響，導致供血不足、缺血缺氧、瘀血及水腫等，質地堅韌的腫瘤還可以嵌入脊髓內，易因脊椎的活動而造成脊髓的挫傷，使脊髓逐漸變性、軟化，繼而出現神經功能障礙。 二、臨床表現：1神經根刺激期：初起時只有輕微的感覺異常或疼痛，逐漸加重，于咳嗽、噴嚏、用力等時加劇，可有輕微的感覺遲鈍或缺失。 2脊髓壓迫期：腫瘤壓迫節(jié)段以下肌力及感覺減退，腱反射亢進，錐體束征陽性。 Brown-Sequards syndrome。

16、3脊髓癱瘓期：腫瘤節(jié)段以下完全癱瘓，運動功能消失，感覺缺失，括約肌功能障礙。 三、診斷：1、節(jié)段性定位2、髓內外病史鑒別3、腰穿：Queckenstedt試驗陽性即椎管梗阻顱內和椎管內血管性疾病第一節(jié)自發(fā)性蛛網膜下腔出血（SAH）一、概念：自發(fā)性：占腦血管意外15%外傷性：二、臨床表現：1、出血癥狀2、腦神經損害3、面癱、失語、癲癇4、視力視野障礙5、顱內雜音三、診斷：DSA（全腦血管造影）為金標準。第二節(jié)顱內動脈瘤一、分類1、大小：0.5cm 小型 0.61.5cm 一般型 1.6 2.5cm 大型2.5cm 巨型2、部位：頸內動脈系統(tǒng)、椎基底動脈系統(tǒng)3、病理：囊狀動脈瘤 夾層動脈瘤 梭狀動

17、脈瘤二、臨床表現Hunt分級：級：無癥狀或有輕度頭痛，頸項強直級：腦神經麻痹中重度頭痛，頸硬級：輕度局灶神經功能缺失嗜睡或錯亂級：昏迷，中重度偏癱，去大腦強直早期級：深昏迷，去大腦強直，瀕死狀態(tài)三、診斷：腦血管造影是必須方法。對判明動脈瘤的位置、形態(tài)、內徑、數目、血管痙攣和確定手術方案都十分重要。四、治療：第三節(jié)顱內和椎管內動靜脈畸形分類：1、動靜脈畸形（arteriovenous malformation AVM ）2、海綿狀血管瘤3、毛細血管擴張4、靜脈畸形5、靜脈曲張一、顱內動靜脈畸形臨床表現：1、出血：首發(fā)癥狀3065%2、抽搐3、頭痛4、神經功能缺損5、兒童大腦大靜脈畸形（大腦大靜脈動脈瘤） 可導致腦積水二、脊髓血管畸形脊髓血管畸形又名脊髓血管瘤，系先天性脊髓血管在發(fā)育上的異?；蚧?。受累脊髓以胸段多見，腰骶段次之。亦有累及脊髓全長者。臨床上可出現突然頭頸或腰骶部疼痛、不完全性或完全性截癱或四肢癱。截癱具有緩解期是其特征性表現。發(fā)病年齡以青年和中年人多見。如能得到早期診斷和根治手術，許多病人可獲得較好的療效。第四節(jié)腦底異常血管網癥一、概念和病理又稱煙霧?。╩oyamoya disease）第五節(jié)頸內動脈海綿竇