結(jié)核性胸膜炎的護理和查房課件

1、結(jié)核性胸膜炎的護理查房 周麥平 田 敏 黨文慧 竇姍姍 勾茜茜 韓亞榮 石國梅 王生玲 李亞飛 牛珊珊 楊亞麗1.定義： 結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌及其自溶產(chǎn)物、代謝產(chǎn)物進入超敏感機體的胸膜腔而引起的胸膜炎癥。屬肺外結(jié)核病，2000年被衛(wèi)生部批準的我國新的分類法則將其分類為結(jié)核病的第四類型。2.病因及發(fā)病機制： 結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌首次侵入機體所引起的疾病。我國結(jié)核性胸膜炎大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。引起結(jié)核性胸膜炎的途徑有：肺門淋巴結(jié)核的細菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜。鄰近胸膜的肺結(jié)核病灶破潰，使結(jié)核桿菌或結(jié)核感染的產(chǎn)物直接進入胸膜腔內(nèi)。急性或亞急性血行播散性結(jié)核引致胸膜炎。機體的變應性較高，胸膜對結(jié)核

2、毒素出現(xiàn)高度反應引起滲出。胸椎結(jié)核和肋骨結(jié)核向胸膜腔潰破。因為針式胸膜活檢或胸腔鏡活檢已經(jīng)證實80%結(jié)核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結(jié)核病理改變。因此，結(jié)核桿菌直接遍及胸膜是結(jié)核性胸膜炎的主要發(fā)病機制。3.臨床表現(xiàn)：大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎是急性病。癥狀其癥狀主要表現(xiàn)為結(jié)核的全身中毒癥狀 和胸腔積液所致的局部癥狀。結(jié)核中毒癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。胸痛多位于胸廓呼吸運動幅度最大的腋前線或腋后線下方，呈銳痛，隨深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔內(nèi)積液逐漸增多，幾天后胸痛逐漸減輕或消失。積液對胸膜的刺激可引起反射性干咳，體位轉(zhuǎn)動時更為明顯。積液量少時僅有

3、胸悶、氣促，大量積液壓迫肺、心和縱隔，則可發(fā)生呼吸困難。積液產(chǎn)生和聚集越快、越多，呼吸困難越明顯，甚至可有端坐呼吸和發(fā)紺。體征叩診濁音；呼吸音減低，觸覺語顫減弱；若積液進一步增大，使縱隔臟器受壓，患者會出現(xiàn)明顯的心悸及呼吸困難。5.診斷： 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)核性胸膜炎一般可確診。臨床表現(xiàn)主要為中度發(fā)熱、初起胸痛以后減輕、呼吸困難。體格檢查、X線檢查及超聲波檢查可作出胸液的診斷。診斷性胸腔穿刺、胸液的常規(guī)檢查、生化檢查和細菌培養(yǎng)等為診斷的必要措施，這些措施可對75%的胸液病因作出診斷。6.鑒別診斷：細菌性肺炎： 結(jié)核性胸膜炎的急性期常有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、氣促，血白細胞計數(shù)增多，胸片X線表現(xiàn)高

4、密度均勻陰影，易誤診為肺炎。但肺炎時咳嗽多有痰，常呈鐵銹色痰。肺部為實變體征，痰涂片或培養(yǎng)?？砂l(fā)現(xiàn)致病菌。結(jié)核性胸膜炎則以干咳為主，胸部為積液體征，PPD試驗可陽性。類肺炎性胸腔積液： 發(fā)生于細菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴張伴有胸腔積液者，患者多有肺部病變的病史，積液量不多，見于病變的同側(cè)。胸液白細胞計數(shù)明顯增多，以中性粒細胞為主，胸液培養(yǎng)可有致病菌生長。胸腔抽液有以下作用：減輕中毒癥狀，加速退熱。解除肺臟和心臟血管受壓，改善呼吸及循環(huán)功能。防止纖維蛋白沉著所致胸膜粘連肥厚。目前也有學者主張早期大量抽液或胸腔插管引流可減少胸膜增厚和胸膜粘連等并發(fā)癥?？菇Y(jié)核藥物治療 一般采用鏈霉素（SM）、異煙肼

5、（INH）和利福平（RFP）或鏈霉素（SM）異煙肼（INH）乙胺丁醇（EMB）聯(lián)合治療。鏈霉素（SM）肌內(nèi)注射，異煙肼（INH）、利福平、乙胺丁醇頓服，上述口服藥物均連續(xù)服用9-12月。治療過程必須注意抗結(jié)核藥物的副作用，如聽力的變化、視覺的變化和肝功能等，發(fā)生時應根據(jù)情況減量或停用。* 注意： 結(jié)核性胸膜炎不主張常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，因為有許多副作用。當大量胸腔積液、吸收不滿意或結(jié)核中毒癥狀嚴重時可用潑尼松，至胸液明顯減少或中毒癥狀減輕時每周減少。減藥太快或用藥時間太短，容易產(chǎn)生胸液或毒性癥狀的反跳。胸腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物或皮質(zhì)激素沒有肯定意義?？菇Y(jié)核藥物在胸液的濃度已經(jīng)足夠，胸腔內(nèi)注射藥物對胸

6、液的吸收及預防胸膜增厚與不用藥物者沒有顯著差異。8.預防控制傳染源，減少傳染機會 結(jié)核菌涂片陽性患者是結(jié)核主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療涂片陽性結(jié)核患者，是預防結(jié)核病的根本措施。普及卡介苗接種 實踐證明，接種卡介苗是預防小兒結(jié)核病的有效措施。婚姻史： 未婚。家族史：否認家族遺傳性疾病史。評估：體格檢查：體溫36，脈搏114次/min,血壓 125/77Hg，身高174，體重60。一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，無特殊面容，表情自如，步態(tài)正常，體位自動，神志清楚，查體合作。入院當天護理評估：ADL評分為：85分；Branden評分為：21分；跌倒墜床危險因素評估為：10分；護理目標：（1）盡快熟悉

7、病區(qū)環(huán)境；（2）未發(fā)生跌倒及墜床。診療計劃：二級護理普食間斷吸氧給予抗炎、祛痰、護胃等對癥治療胸腔穿刺+置管術護理診斷：（1）焦慮 與對病區(qū)環(huán)境陌生、不熟悉主管醫(yī)生及責任護士有關；（2）氣體交換受損 與肺部病變有關；（3）低效型呼吸形態(tài) 與胸悶、氣短有關；（ 4）潛在并發(fā)癥:有跌倒和墜床的危險 與下肢軟弱無力有關護理措施：（1）安排患者于自己的病床，主動介紹主管醫(yī)生及主管護士，病區(qū)環(huán)境，及同病室病友，通知主管醫(yī)生盡快詢問病情，使其盡快熟悉周圍環(huán)境，減輕焦慮。（2）遵醫(yī)囑給予2L/min間斷吸氧。（3）揺高床頭到患者感到舒適為宜，臥床休息。評價： 通過護士詳細的入院宣教，患者熟知了自己的主管醫(yī)生

8、，責任護士，病區(qū)環(huán)境，能與同病房病友交談入院宣教：1、病區(qū)環(huán)境的介紹，人身和財產(chǎn)安全的宣教，講解請假制度，探視制度；2、氧療指導：教會家屬及患者開關氧氣的方法，鼻導管吸氧的方法，保持鼻導管的清潔，氧流量不能開的太大，一般不超過2mL/min為宜，病情變化時遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)，過大會引起氧中毒，表現(xiàn)為呼吸道的干燥，胸骨下不適，惡心，嘔吐，斷續(xù)的干咳等。要做到四防，即防震、防火、放熱、防油。3、飲食指導：進食清淡高蛋白，高維生素，富含營養(yǎng)的飲食，禁辛辣刺激食品，多進食香蕉可以補充鉀，多食蔬菜水果保持大便通暢。相關檢查：于9.23在局麻下行胸腔穿刺置管術，過程順利，抽出血性胸水約120mL。導管妥善固定，輔

9、料干燥，自訴傷口處疼痛，但可以忍耐。ADL評分為70分；Branden評分為20分；跌倒墜床危險因素評分為10分；導管滑脫危險因素評分為5分。健康教育：（1）告知患者通過分散注意力減輕疼痛，如果不能耐受疼痛，請及時告知護士和醫(yī)生，睡覺、翻身時注意胸腔置管，謹防脫出。（2）鼓勵患者床上活動，增加腸蠕動，以增加食欲，補充蛋白質(zhì)。（3）起立變換體位時勿過猛過急。（4）向患者及家屬講解所用藥物的作用及注意事項。通過對相關檢查的評估提出護理診斷（1）疼痛 與胸腔置管處傷口有關；（2）營養(yǎng)失調(diào) ：低于機體需要量 與血紅蛋白下降有關；（3）潛在并發(fā)癥：有導管滑脫的危險；護理措施：（1）告知患者傷口疼痛與胸腔置管有關，疼痛是 正?，F(xiàn)象，家屬可與患者聊天或聽聽音樂，分散注意力可以減輕疼痛，每班床頭交接胸腔置管。（2）給予飲食指導：可多食動物蛋白，多吃綠色蔬菜，水果，可少食魚，蝦，雞蛋白，還可飲用蛋白粉來補充蛋白質(zhì)。（3）告知患者下床活動時引流袋高度不能超過傷口的位置，以防逆流，引起感染，將其固定于大腿部位的衣服便可。睡覺時翻身活動，注意引流管的牽拉，避免脫出。護理目標：（1）患者疼痛緩解，未用鎮(zhèn)痛藥；（2）患者出院時血紅蛋白有所升高；（3）導管未脫出。于9.29號拔出胸腔閉式引流管，局部給予輔料包扎。 出院評估： 導管滑脫危險因素評分為4分。 A