健康與疾病的風(fēng)險評估

1、附：健康和疾病風(fēng)險評估個體調(diào)查表（問卷）健康與疾病風(fēng)險評估個體調(diào)查問卷進(jìn)行問卷數(shù)據(jù)或回答以前期望您先仔細(xì)閱讀“聲明”聲明：您您所提供供的健康康資料屬屬于您的的個人隱隱私，其其所涉及及的內(nèi)容容只限于于我公司司對您的的健康評評估使用用。收到到后我們們將予以以封存并并對您的的資料負(fù)負(fù)責(zé)。并并向您做做以下承承諾：1）若今今后不再再涉及您您的健康康資料，我們將將請按您您提供的的地址完完整歸還還；2）在沒沒有取得得您本人人的書面面同意前前，我們們不會將將您提供供的健康康資料全全部或部部分地予予以復(fù)制制、傳遞遞給他人人、影印印、泄露露或散布布給他人人；3） 下列要要求是個個體比較較完整的的健康資資料，不不可

2、能每每項(xiàng)都具具備，也也不要求求被調(diào)查查人都做做到，僅僅希望盡盡最大范范圍提供供以前做做過的，以使我我們?yōu)槟鞯慕〗】岛图布膊★L(fēng)險險評估報報告更有有價值；4） 健康康和疾病病風(fēng)險評評估報告告至今今依舊為為參考所所用，不不能作為為您唯一一的健康康活動依依據(jù)。5） 在回答答每一部部分?jǐn)?shù)據(jù)據(jù)時，先先閱讀一一下每一一部分說說明。6） 我們所所設(shè)計(jì)的的調(diào)查報報告會緊緊隨生命命科學(xué)技技術(shù)在不不斷地完完善和發(fā)發(fā)展，會會有不斷斷的修正正，希望望接受調(diào)調(diào)查的個個體能使使用最新新版的調(diào)調(diào)查問卷卷；我們們并會在在收到您您填寫的的調(diào)查問問卷后的的20天天內(nèi)向你你提供健康和和疾病風(fēng)風(fēng)險評估估報告。第一部分分、基礎(chǔ)礎(chǔ)數(shù)據(jù)

3、第二部分分、傳統(tǒng)統(tǒng)體質(zhì)調(diào)調(diào)查第三部分分、中醫(yī)醫(yī)藏像調(diào)調(diào)查第四部分分、心理理與人格格評定第五部分分、個體體周圍因因素的調(diào)調(diào)查第六部分分、已患患疾病的的調(diào)查第七部分分、疾病病易感基基因檢測測結(jié)果調(diào)調(diào)查第八部分分、常規(guī)規(guī)體檢結(jié)結(jié)果的調(diào)調(diào)查第九部分分、特殊殊方法診診斷的結(jié)結(jié)果調(diào)查查第十部分分、個人人特殊疑疑問的調(diào)調(diào)查第一部分分、基礎(chǔ)礎(chǔ)數(shù)據(jù)姓名性別出生時間間長期生活活地區(qū)出生后55年內(nèi)生生活的地地方青春期生生活的地地方目前身高高：體重以及及體重變變化表：第二部分分、傳統(tǒng)統(tǒng)體質(zhì)調(diào)調(diào)查中國傳統(tǒng)統(tǒng)醫(yī)學(xué)中中有一種種體質(zhì)辨辨證的方方法，可可將人群群粗分為為“木”“火”“土”“金”“水”五種不不同的體體質(zhì)，但但并不

4、是是某一個個人就是是完全一一種體質(zhì)質(zhì)，往往往是偏向向一種體體質(zhì)。某某一種體體質(zhì)易患患某一類類疾病，因此有有一定的的參考意意義，請請選擇下下面的自自我鑒定定，可多多選。性格偏向向：外向、易易激動、火氣偏偏勝、熱熱情外向、性性子急、活潑好好動、敏敏感敦厚、偏偏于內(nèi)向向、態(tài)度度謙和、厚道很自重、堅(jiān)韌、不亢不不卑狀、好安靜靜高度內(nèi)向向、較抑抑郁、易易產(chǎn)生很很多想法法處事偏向向：勇敢、果果斷、思思維敏捷捷、反應(yīng)應(yīng)迅速辦事利索索、善于于外交、不善內(nèi)內(nèi)務(wù)反應(yīng)稍慢慢、接受受事物不不快、少少言多干干、辛勤勤決定事事情慢做事原則則性強(qiáng)、內(nèi)外諸諸事均能能應(yīng)酬善謀多慮慮、心中中有數(shù)、時常不不露聲色色生活習(xí)慣慣偏向：肢

5、體輕松松有力、喜歡活活動、耐耐寒、怕怕熱生活習(xí)慣慣屬于適適應(yīng)性較較強(qiáng)喜歡吃辣辣的東西西、在霉霉雨潮濕濕季節(jié)比比起他人人更難受受有比較明明顯的、不易改改變的生生活習(xí)慣慣喜歡吃熱熱性的東東西、肉肉食、甜甜品人格偏向向：雄心勃勃勃、好勝勝心強(qiáng)、自我感感覺極好好易過敏、猜忌、易波動動有人說你你粘粘乎乎乎不爽爽氣、有有人說你你處事脾脾氣好、能忍耐耐自尊心強(qiáng)強(qiáng)，愛面面子經(jīng)常興奮奮不起來來，有時時易悲觀觀如已患有有以下疾疾病請選選擇：心、腦血血管疾病病肝膽系統(tǒng)統(tǒng)疾病胃腸系統(tǒng)統(tǒng)疾病支氣管、肺部的的疾病水腫、腰腰痛、腰腰酸體型及體體質(zhì)偏向向：紅光滿面面、體力力充沛面色偏青青、身長長、肢細(xì)細(xì)、或身身小玲瓏瓏頭較大

6、、面色偏偏黃、個個矮、敦敦實(shí)寬額、面面色偏白白、方臉臉、個中中等、骨骨架大面色偏黑黑、瘦削削、個中中等第三部分分、中醫(yī)醫(yī)藏像調(diào)調(diào)查中醫(yī)望聞聞問切后后的結(jié)果果：(請將過過去中醫(yī)醫(yī)診斷的的結(jié)果附附上，寄寄給我們們)第四部分分、心理理與人格格評定如果您已已經(jīng)做過過如下心心理與人人格評定定，請?jiān)u評定結(jié)果果提供給給我們；如果沒沒有做過過，可尋尋找機(jī)會會選擇性性的做一一些測試試。因?yàn)闉楝F(xiàn)代醫(yī)醫(yī)學(xué)模式式已經(jīng)從從單純的的生物學(xué)學(xué)模式轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)向“社會-心理-生理”模式。心理健健康對個個體健康康的十分分重要。（如做過過心理測測試，也也請附上上您的檢檢測結(jié)果果）第五部分分、個體體周圍因因素的調(diào)調(diào)查在下面的的存在的的內(nèi)容

7、中中用“”表示示，也可可用文字字特殊注注明表示示。1、有無無遺傳性性家族性性的疾病?。ㄑ巡〔?、白白化病 、先天天愚型 、結(jié)腸腸息肉 、糖尿尿病 、乳腺癌癌、色盲盲 、GG-6-PD缺缺乏癥、先天性性無丙種種球蛋白白血癥、遺傳性性腎病、抗維生生素D佝佝僂病、肝糖原原累積癥癥、其他他）有無患過過地方性性疾?。ǚ卸径荆松缴讲?，登登革熱，地方性性甲狀腺腺種，地地方性斑斑疹傷寒寒，地方方性微量量元素缺缺乏癥，森林腦腦炎等，其他）生活活環(huán)環(huán)境中的的有害因因素存在在情況水質(zhì)（好好、中、差）；空氣清清新狀況況（好、中、差差）電離輻射射（大量量、中等等、小量量）；噪噪聲環(huán)境境（嚴(yán)重重、中度度、輕度度）震

8、動（有有、無）工作或生生活環(huán)境境中的有有害因素素分析物理性（長時間間手機(jī)通通話，長長時間光光照，長長時間噪噪音，長長時間XX等射線線，其他他）化學(xué)性（長期在在油漆，汽油，或其他他特殊氣氣味的環(huán)環(huán)境中；長期使使用化學(xué)學(xué)物質(zhì)，諸如護(hù)護(hù)膚品，染發(fā)劑劑，油彩彩等；其其他）生物性（長期與與動物接接觸；長長期從事事與細(xì)菌菌，病毒毒類的接接觸，其其他 ）心理性（工作壓壓力大，長期面面臨心理理壓力，其他因因素 ）其他自認(rèn)認(rèn)為對身身體有害害的長期期接觸的的因素 （ ）家庭狀況況：有無家庭庭生活狀狀況存在在（家庭庭、單身身、同居居）家庭成員員有無激激烈的感感情沖突突狀況（有、無無）既往不幸幸生活事事件次數(shù)數(shù)：（0

9、次次，1次次，2次次，3次次，3次次以上）有無傳染染性接觸觸史（乙乙肝、結(jié)結(jié)核病、性病、非典等等）自認(rèn)為個個人背景景情況：氣質(zhì)情況況（知識識型、非非知識型型）性格（開開朗、普普通、內(nèi)內(nèi)向） 文化程程度（ 小學(xué)，中學(xué)，大學(xué)或或以上，其他說說明 ）經(jīng)濟(jì)狀況況（高、中、低低） 社會會地位（高、中中、一般般）智商是否否測定過過： 如測測定過，IQ值值為： 。人生目標(biāo)標(biāo)是否明明確：（是、否）A型行為為性格：（有無檢檢測過）有無高鹽鹽飲食習(xí)習(xí)慣（有有、無）吸煙： 年年支（每天抽抽煙的支支數(shù)X抽煙的的年數(shù)）；藥物長長期服用用藥物曾經(jīng)或目目前有無無經(jīng)常使使用依賴賴性興奮奮劑，麻麻醉品，可卡因因，大麻麻等（有有

10、、無）致胖行為為存在情情況：多多睡、葷葷食、高高脂飲食食、多食食、少活活動、少少兒是肥肥胖、其其他（有有、無）偏食習(xí)慣慣，（很很多食物物長期不不吃，少少數(shù)食物物不吃，無）高糖飲食食，喜歡歡食用甜甜食（程程度：大大，一般般，?。└咧嬍呈?，喜歡歡油膩食食品，高高脂肪食食品的程程度（大大、一般般、?。├w維類的的蔬菜，雜糧等等吃的很很少（有有、無）喝濃咖啡啡習(xí)慣（有，有有時，無無）喝濃茶習(xí)習(xí)慣（有有，有時時，無）體育鍛煉煉（經(jīng)常參參加，有有時參加加，平時時不參加加）有無強(qiáng)烈烈的宗教教信仰（有、無無）您有無以以下癥狀狀，請用用“”選擇擇味覺口苦、口口甜、口口咸、口口酸、口口腥、無無異常食欲輕度厭食食、

11、重度度厭食、食欲亢亢進(jìn)、嗜嗜食異物物、無異異常性欲性欲低下下、性欲欲亢進(jìn)、無異常常睡眠失眠、多多睡、無無異常嗅覺嗅覺異常常、嗅覺覺減弱、無異常常聲音聲音嘶啞啞、呃逆逆、失音音、鄭音音、變聲聲、無異異常疲勞稍感疲勞勞、重度度疲勞、無消瘦輕度消瘦瘦、重度度消瘦、無肥胖輕度肥胖胖、重度度肥胖、無頭暈偶然、經(jīng)經(jīng)常、無無頭痛偶然、經(jīng)經(jīng)常、無無咽痛偶然、經(jīng)經(jīng)常、無無皮膚表現(xiàn)現(xiàn)青紫斑、紅斑、黑斑、白斑、黃褐斑斑、皮疹疹、無異異常搔癢有、無麻木四肢麻木木、無手足發(fā)熱熱有、無發(fā)熱偶爾、經(jīng)經(jīng)常、無無第六部分分、已患患疾病的的調(diào)查健康管理理重點(diǎn)在在三大類類疾病第一類：以血黏黏度增加加為核心心的疾病病，包含含了糖尿尿

12、病，心心腦血管管疾病，高血壓壓，血脂脂增高，身體各各部位的的血管病病變等。第二類：惡性腫腫瘤，癌癌癥，肉肉瘤，其其他的惡惡性增殖殖性疾病病第三類：精神性性疾病因?yàn)檫@三三大類疾疾病會嚴(yán)嚴(yán)重的影影響人的的生命和和生活質(zhì)質(zhì)量；因因此是九九合健康康管理的的重點(diǎn)疾疾病類；我們在在疾病調(diào)調(diào)查中也也是重點(diǎn)點(diǎn)針對這這些疾病?。ㄕ垖⒛^去的的醫(yī)療記記錄附寄寄給我們們）第七部分分、疾病病易感基基因檢測測結(jié)果調(diào)調(diào)查疾病易感感基因檢檢測非常常神奇，只需要要人的一一滴血或或一小點(diǎn)點(diǎn)口腔黏黏膜，在在價值數(shù)數(shù)億元的的設(shè)備上上對人體體的疾病病易感基基因進(jìn)行行檢測和和分析?？茖W(xué)家家通過對對人體基基因的破破譯，便便能預(yù)先先知道我我們有哪哪些疾病病易感基基因，從從而知道道今后可可能會得得什么重重大疾病病。知道道這些隱隱患后，人們就就可以準(zhǔn)準(zhǔn)確的