耳聲發(fā)射的臨床應(yīng)用

1、耳聲發(fā)射的臨床應(yīng)用耳聲發(fā)射的臨床應(yīng)用 段吉茸 耳聲發(fā)射現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)是聽覺生理學(xué)和聽力學(xué)近20 年來最重要的進(jìn)展之一一。對耳聲發(fā)射的研究是對聽覺生理及病理機(jī)制研究的一部 分。耳聲發(fā)射來源于耳蝸代表了耳蝸內(nèi)的主動(dòng)機(jī)械活動(dòng)并可以反映聽覺傳出系統(tǒng)的 活動(dòng)情況。U前對耳聲發(fā)射的研究工作已不再限于對耳聲發(fā)射機(jī)理和臨床應(yīng)用的研 究而是進(jìn)一步以耳聲發(fā)射為觀察耳蝸后結(jié)構(gòu)及聽覺中樞的生理活動(dòng)的研究手段并試 圖通過對耳聲發(fā)射的觀察了解有關(guān)結(jié)構(gòu)的病理機(jī)制為臨床診治有關(guān)疾病提供依據(jù)。 英國人KemD最初從事地震研究IlI于偶然機(jī)會(huì)而進(jìn)入聽力學(xué)領(lǐng)域。受研究地層結(jié)構(gòu) 辦法的啟發(fā)基于在基底膜機(jī)械阻抗“不均勻”時(shí)行波能量會(huì)折返并

2、經(jīng)中耳回到外耳 的設(shè)想KemP于1978年用耳機(jī)傳聲器組合探頭記錄人外耳道聲場在受到瞬態(tài)聲刺激 后的變化情況。他使用短聲作為瞬態(tài)聲刺激信號(hào)發(fā)現(xiàn)所記到的耳道聲場信號(hào)中除迅 速衰減的刺激信號(hào)外還有一延遲數(shù)毫秒出現(xiàn)、持續(xù)十余毫秒以上的音頻信號(hào)。在排 除了其他可能之后KemP認(rèn)為這一信號(hào)來自耳蝸是山耳蝸耗能的主動(dòng)活動(dòng)所產(chǎn)生將 其稱為耳聲發(fā)射” OtOaCOUS UCemiSSiOnOAEv KemPI978o 于耳聲發(fā)射是一種機(jī) 械能量的發(fā)”者而從其強(qiáng)度和潛伏期來看這一機(jī)械能量顯然不可能直接來源于刺射也有稱“外泄激信號(hào)因而它必定來自耳蝸內(nèi)某種耗能的主動(dòng)過程。在KemP報(bào)告短聲誘發(fā)的 耳聲發(fā)射后不久乂陸

3、續(xù)發(fā)現(xiàn)了各種其他形式的耳聲發(fā)射。耳聲發(fā)射的發(fā)現(xiàn)為耳蝸內(nèi) 主動(dòng)機(jī)制的存在提供了直接證據(jù)使人們對耳蝸功能的認(rèn)識(shí)發(fā)生了根本性變化為聽生 理研究提供了全新的概念和研究方向。它的發(fā)現(xiàn)是現(xiàn)代聽生理學(xué)的重要突破之一引 起了眾多耳科學(xué)者的重視并已逐步應(yīng)用于臨床聽力學(xué)檢查。耳聲發(fā)射的基本概念 耳聲發(fā)射的定義KemDI986對耳聲發(fā)射做了如下定義耳聲發(fā)射是一種產(chǎn)生于耳蝸、 經(jīng)聽骨鏈及鼓膜傳導(dǎo)釋放人外耳道的音頻能量KemPI986o這一定義對耳聲發(fā)射做 了一些限定。首先耳聲發(fā)射的能量必須是來自耳蝸其次這些能量須經(jīng)過中耳結(jié)構(gòu)的 傳導(dǎo)進(jìn)入外耳道而被記錄到。了解這一定義的含義對正確理解耳聲發(fā)射及其在臨床 和研究中的意義十

4、分重要。耳聲發(fā)射以機(jī)械振動(dòng)的形式起源于耳蝸。經(jīng)過大量研 究Ll前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這種振動(dòng)能量來自外毛細(xì)胞OUterhairCelIOHC其活動(dòng)通過多 種途徑使基底膜basilarmembraneBM發(fā)生某些形式的振動(dòng)。這種振動(dòng)乂在內(nèi)耳淋巴 中以壓力變化的形式傳導(dǎo)并通過卵圓窗推動(dòng)聽骨鏈及鼓膜掘動(dòng)最終引起外耳道內(nèi)的 空氣振動(dòng)。上述過程實(shí)際上是聲音傳人內(nèi)耳的逆過程。由于這一振動(dòng)的頻率多在數(shù) 口到數(shù)千HZ屬聲頻范圍2020OOOHZ因而稱之為耳聲發(fā)射。顧名思義耳聲發(fā)射即是 山耳內(nèi)發(fā)岀的聲音其實(shí)質(zhì)是耳蝸內(nèi)機(jī)械振動(dòng)能量經(jīng)聲音傳人內(nèi)耳的逆過程以空氣振 動(dòng)聲音的形式釋放出來。耳聲發(fā)射的分類 按是否山外界刺激所誘發(fā)

5、耳聲發(fā)射可以 被分為自發(fā)性耳聲發(fā)射SPOntaneOUS OtOaCOUStic emissionSOAE和誘發(fā)性耳聲 發(fā)射 evokedot OaCOUStiCemissionE0AEo在誘發(fā)性耳聲發(fā)射中依據(jù)山何種刺激誘發(fā)乂可進(jìn)一步分為瞬態(tài) 聲誘發(fā)耳聲發(fā)射 transiently evoked OtOaCOUStiCemiSSiOnTEOAE畸變產(chǎn)物耳聲 發(fā)射 distortion PrOdUCt OtOaCOUStiC emiSsiOnDPOAE刺激頻率耳聲發(fā)射 StimUIUS frequencyOtOaCOUStiC emissionSFOAE 和電誘發(fā)耳聲發(fā)射 electricall

6、y evoked OtOaCOUStiCemissionEEOAEo如上所述耳聲發(fā)射是內(nèi)耳能量的發(fā)射外泄。自發(fā)性耳聲發(fā)射 是耳蝸在不需任何外界刺激的情況下持續(xù)向外發(fā)射機(jī)械能量在外耳道內(nèi)表現(xiàn)為單頻 或多頻的窄帶譜峰其形式極似純音。瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射系指耳蝸受到外界短暫 脈沖聲刺激后經(jīng)過一定潛伏期以一定形式釋放岀聲頻能量其形式Ill刺激聲的特點(diǎn)決定。山于這種形式的耳聲發(fā)射具有一定潛伏期有人也稱之為延遲性誘發(fā)耳聲發(fā)射 delayedevoked OtOaCOUStiCemiSSiOnDEOAEO此外山于它能重復(fù)刺激聲的內(nèi)容類似回 聲乂是KemP最早報(bào)告的耳聲發(fā)射形式因此也有人稱之為Kemp回聲” K

7、emPSeChOO 畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射是一種特殊形式的耳聲發(fā)射。任何非線性系統(tǒng)在山外界輸入時(shí)其 輸出可以有兩種形式的畸變失真諧波畸變和調(diào)制畸變。其中調(diào)制畸變出現(xiàn)在當(dāng)輸入 含有兩個(gè)以上頻率時(shí)。由于耳蝸功能系統(tǒng)為一非線性生物系統(tǒng)因此當(dāng)其受到兩個(gè)具 有一定頻率比關(guān)系的純音稱為原始音PrimarytOne以fl和f2表示作用時(shí)山于其主 動(dòng)機(jī)制的非線性使得其釋放的聲頻中出現(xiàn)具2fl-f2和f2-fl等關(guān)系的畸變頻率 稱為畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射。耳蝸受到一個(gè)連續(xù)純音刺激時(shí)也會(huì)將與刺激音性質(zhì)相同 的聲頻能量發(fā)射回至外耳道。山于這種耳聲發(fā)射的頻率與刺激頻率完全相同故稱之 為刺激頻率耳聲發(fā)射。耳聲發(fā)射的意義耳聲發(fā)射代表

8、著耳蝸內(nèi)耗能的主動(dòng)性機(jī)械 活動(dòng)這種主動(dòng)活動(dòng)機(jī)制被認(rèn)為是正常耳蝸功能的一個(gè)極重要部分。1948年GOId 提出耳蝸機(jī)械運(yùn)動(dòng)的精細(xì)調(diào)諧需要耳蝸內(nèi)主動(dòng)活動(dòng)的參與。新近的研究也使人們想 到聽覺的高度靈墩和精細(xì)的頻率辨別與耳蝸對所傳人的聲信號(hào)的主動(dòng)性加工有關(guān)。 有人提出耳蝸具有放大和濾波的兩重作用。聲信號(hào)行波將最終引起相應(yīng)聽覺。聽 覺的靈敬度將取決于行波是否能有效地興奮感覺細(xì)胞引起神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)放聽覺的分 辨力也部分地與行波能否準(zhǔn)確地興奮相應(yīng)感覺細(xì)胞有關(guān)。低強(qiáng)度聲的行波除本身幅 度原本很小外其在耳蝸的運(yùn)行必然會(huì)因克服各種阻力而不斷消耗其能量在到達(dá)相應(yīng) 感覺細(xì)胞的部位時(shí)其幅度將是十分有限的。在完全被動(dòng)的耳蝸

9、中僅山基底膜物理特 性構(gòu)成的機(jī)械調(diào)諧是十分粗糙的產(chǎn)生的分辨率也遠(yuǎn)不夠精細(xì)。耳蝸主動(dòng)機(jī)制以一定 的形式作用于基底膜可以為行波運(yùn)行增加能量起到克服能量耗散其至放大的作用。 聽覺傳出系統(tǒng)對外毛細(xì)胞有調(diào)節(jié)作用并通過它改變耳蝸結(jié)構(gòu)的活動(dòng)狀態(tài)從而對傳人 的聽覺信號(hào)產(chǎn)生影響。聽覺系統(tǒng)借助耳蝸主動(dòng)機(jī)制形成的這種系統(tǒng)和功能不僅可以 借助高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)對耳蝸功能狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)而且在高聲強(qiáng)環(huán)境中對耳蝸具有一定保 護(hù)作用。最近的研究還提示耳蝸主動(dòng)機(jī)制在傳出神經(jīng)的作用下還可能參與雙耳聽覺 的空間定位過程。可以把從外耳道開始到聽覺皮層所構(gòu)成的聽覺系統(tǒng)看成是一個(gè) 復(fù)雜的信號(hào)分析系統(tǒng)。耳蝸或更具體地講聽毛細(xì)胞的聲電轉(zhuǎn)換相當(dāng)于該系

10、統(tǒng)的傳 感器或信號(hào)采集部分而聽覺神經(jīng)系統(tǒng)是復(fù)雜的信號(hào)分析部分聽皮層和高級(jí)神經(jīng)感知 中樞則是分析結(jié)果的讀出部分。在任何一個(gè)分析系統(tǒng)中原始信號(hào)的采集都是十分重 要的其靈敬度、分辨率將決定其后的分析結(jié)果如何。如果原始信號(hào)過于粗糙其后的 精細(xì)分析則無從談起。耳蝸內(nèi)的主動(dòng)機(jī)制正是通過主動(dòng)的機(jī)械活動(dòng)增加了聽覺系統(tǒng) 初級(jí)傳感器一毛細(xì)胞換能器的靈敬度和分辨力并有助于控制其增益從而為聽覺神經(jīng) 系統(tǒng)的精細(xì)分析提供了豐富的信息。山此可言主動(dòng)機(jī)制是耳蝸聽生理的機(jī)制的一個(gè) 極重要的部分臨床上部分感音神經(jīng)性聾的聽閾提高、分辨力變差及出現(xiàn)重振動(dòng)態(tài)范 圍減小可能即是源于外毛細(xì)胞受損造成的主動(dòng)機(jī)制障礙瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射 TEo

11、AE的臨床研究感音神經(jīng)性聾是耳科最大的難癥之一緣其發(fā)病機(jī)制不清。感音 神經(jīng)性聾的病因及病理十分復(fù)雜從耳蝸開始至聽覺皮層之間聽覺傳導(dǎo)通路的病變都 可造成感音神經(jīng)性聾。臨床上對病變的定位及定性診斷對了解病變、指導(dǎo)治療和預(yù) 防具有重要意義。臨床常用的檢查手段除心理物理方法外主要是對電神經(jīng)活動(dòng)的檢 查以往對耳蝸內(nèi)機(jī)械活動(dòng)狀態(tài)無法觀察。耳聲發(fā)射為我們提供了一個(gè)直接了解耳蝸 機(jī)械活動(dòng)狀況的窗口。因此在其發(fā)現(xiàn)后不久就有諸多學(xué)者利用這一 “聲學(xué)探子”對 多種感音神經(jīng)性聾進(jìn)行了觀察研究并不斷探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。山于現(xiàn)已基本肯定 耳聲發(fā)射來自耳蝸是耳蝸內(nèi)機(jī)械活動(dòng)或具體說是外毛細(xì)胞活動(dòng)的結(jié)果因此測試耳聲發(fā)射有助于對

12、耳蝸功能和感音 神經(jīng)性聾的分析診斷。山于耳聲發(fā)射是音頻能量沿聲音傳人耳蝸的相反途徑自內(nèi) 耳傳至外耳道因此中耳結(jié)構(gòu)的正常和外耳道的通暢是記錄耳聲發(fā)射的必要條件。外 耳道的阻塞性病變除可以影響探頭的放置外還直接阻礙耳聲發(fā)射能量傳導(dǎo)至探頭內(nèi) 的微音器使記錄難以進(jìn)行。中耳病變主要通過妨礙耳聲發(fā)射振動(dòng)能量向外傳導(dǎo)而使 傳到外耳道內(nèi)的耳聲發(fā)射減弱或消失。研究表明滲出性中耳炎、咽鼓管功能不良等 都可以使耳聲發(fā)射幅度減低或消失。因此在進(jìn)行耳聲發(fā)射檢查前有必要詢問中耳疾 病史并詳細(xì)進(jìn)行耳鏡檢查和做鼓室導(dǎo)抗測試以排除潛在的中耳病變。ITEoAE與兒 童聽力篩選 在耳聲發(fā)射發(fā)現(xiàn)以前有條件的醫(yī)院里多采用聽性腦干電反應(yīng)

13、ABR作為 檢查新生兒聽力的方法。Ll前應(yīng)用誘發(fā)性耳聲發(fā)射進(jìn)行新生兒聽力篩選已在發(fā)達(dá)國 家的大醫(yī)院里普遍開展它具有快速、簡便、無創(chuàng)、靈敬的優(yōu)點(diǎn)。由于出生后第一、 二天時(shí)新生兒中耳內(nèi)可有羊水殘留影響對耳聲發(fā)射的記錄故一般主張?jiān)谛律鷥撼錾?三天后檢查一般選擇午后新生兒進(jìn)食后入睡時(shí)進(jìn)行檢查此時(shí)新生兒較為安靜。作為 聽力篩60dBSPL的短聲或IkHZ短音測試有肯定的選測試環(huán)境噪聲低于40dBSPL即可。 以TEOAE反應(yīng)即可判為外周聽力正常。IJ前也有新的系統(tǒng)采用DPOAE進(jìn)行測試效 果相同。雙耳檢查所需時(shí)間在IOmin以內(nèi)。檢查前應(yīng)注意排除外耳、中耳病變。新 生兒如無中耳疾患其誘發(fā)性耳聲發(fā)射反應(yīng)可

14、準(zhǔn)確反映耳蝸功能正常與否。與ABR的 對照研究表明在ABR反應(yīng)閾高于30dBnHL者誘發(fā)性耳聲發(fā)射一般為陰性。正常新生 兒TEOAE陽性率為100反應(yīng)頻譜與正常成人一樣分為寬譜或多峰型但其強(qiáng)度平均高 于成年人反應(yīng)中的高頻成分較多JOhnSen等1988o 2M6niire病的TEOAE表現(xiàn) M6niire病的病變在耳蝸主要是內(nèi)淋巴壓力增高膜性結(jié)構(gòu)張力加大引起流體動(dòng)力學(xué) 和機(jī)械動(dòng)力學(xué)改變久之毛細(xì)胞等結(jié)構(gòu)可出現(xiàn)萎縮。山于耳聲發(fā)射產(chǎn)生于耳蝸故上述 病理可以通過耳聲發(fā)射反映出來。臨床觀察發(fā)現(xiàn)部分MGnire病耳也可出現(xiàn)耳聲發(fā) 射反應(yīng)但隨著聽力損失的增加耳聲發(fā)射的檢出率下降、反應(yīng)閾增高。當(dāng)聽力損失超 過

15、40dB時(shí)耳聲發(fā)射一般消失。甘油試驗(yàn)可以在改善聽閾的同時(shí)降低耳聲發(fā)射反應(yīng) 閾或使反應(yīng)山陰性轉(zhuǎn)為陽性。這證明上述耳聲發(fā)射的改變的確反映了 MGnire病所 造成的耳蝸病理狀況BOnfiIS等1988o有學(xué)者發(fā)現(xiàn)多數(shù)正常人TEOAE反應(yīng)的頻譜 中都存在一個(gè)1016kHz左右的主頻譜峰而在M6nibre病患者TEOAE的主頻譜峰則 向低頻移動(dòng)出現(xiàn)在08IlkHzo使用利尿藥后這些患者的TEOAE主頻譜峰向高頻方 向移動(dòng)可以接近正常人。該作者認(rèn)為TEoAE的這種變化可能是膜迷路積水改變了基 底膜運(yùn)動(dòng)方式造成的可以隨耳蝸內(nèi)環(huán)境的改變而逆轉(zhuǎn)TUbo等1995o 3TE0AE與其它 感音神經(jīng)性聾誘發(fā)性耳聲發(fā)射的出現(xiàn)率在不同耳群有明顯差別。在正常耳為100 感音神經(jīng)性聾患耳則是隨著聽力損失的加重出現(xiàn)率下降當(dāng)聽力損失超過40dBHL時(shí) 誘發(fā)性耳聲發(fā)射反應(yīng)趨于消失KemPI986COlIet等1990o 般認(rèn)為凡病變累及耳蝸 引起聽力損失都會(huì)使耳聲發(fā)射下降或消失。臨床可見山耳毒藥致聾且