外固定器治療老年股骨粗隆間骨折73 例臨床研究

1、外固定器治療老年股骨粗隆間骨折73 例臨床研究【摘要】目的討論骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折外固定術(shù)的可行性，擴大其治療范圍。方法回憶分析1996年6月至2022年3月采用單邊外固定治療老年股骨粗隆間骨折73例的臨床資料，年齡6794歲，平均73.5歲。所有患者至少合并一種以上系統(tǒng)性內(nèi)科疾病，均有不同程度的骨質(zhì)疏松。結(jié)果70例獲得隨訪，時間532個月，平均14個月。有26例出現(xiàn)針道周圍炎性反響，其中12例出現(xiàn)針道感染，無深部感染及骨髓炎；髖部固定針?biāo)蓜?2例，但未影響骨折愈合；髖部固定針穿越股骨頭2例；髖內(nèi)翻畸形愈合9例；膝關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前下降20例，其中6例明顯受限。結(jié)論外固定器治療股骨粗隆間骨折

2、優(yōu)缺點均很明顯，有較高并發(fā)癥，延長離床負(fù)重活動時間是減少固定失敗的有效方法，對現(xiàn)有外固定器進(jìn)展改進(jìn)和設(shè)計是擴大使用范圍的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】老年股骨粗隆間骨折骨質(zhì)疏松外固定術(shù)我國已進(jìn)入老齡化社會，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)生率明顯增加，對這類患者多采用手術(shù)治療以到達(dá)早期離床活動的目的。由于老年人往往合并多種內(nèi)科疾病，有時行內(nèi)固定術(shù)風(fēng)險過高，故應(yīng)用外固定器治療是可供選擇的有效方法之一。但老年人又多合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，采用外固定器固定并發(fā)癥的發(fā)生率也較高。本文對我院從1996年6月至2022年3月，采用外固定器治療老年股骨粗隆間骨折患者73例的臨床資料進(jìn)展回憶性研究，報告如下。1臨床資料1.1一般資料73

3、例中男33例，女40例；年齡6794歲，平均73.5歲。左側(cè)28例，右側(cè)45例。傷因：平地摔傷54例，下樓梯摔倒4例，床上及自行車上跌落4例，交通事故傷11例。骨折類型包括轉(zhuǎn)子間骨折(Evans分型)：型3例，型15例，A31例，B5例，型15例；逆轉(zhuǎn)子間骨折4例。合并癥：高血壓病15例，冠心病12例，心功能不全6例，心率失常10例，糖尿病23例，腦堵塞后遺癥5例，支氣管炎6例，肺部感染2例，腎功能不全2例，骶尾部褥瘡4例。1.2手術(shù)要點硬膜外麻醉，平臥牽引床，透視下牽引復(fù)位滿意后，向股骨頸內(nèi)成角度置入兩枚導(dǎo)針，其中1枚貼近股骨距置入，另1枚沿股骨頸中央置入1。正側(cè)位透視下確定導(dǎo)針位置符合要求

4、后，在導(dǎo)針經(jīng)皮處取約1小切口，別離軟組織至股骨，皮下潛行別離腱性組織，沿導(dǎo)針方向置入直徑6.5松質(zhì)骨螺紋針，針頭至股骨頭關(guān)節(jié)面約1處止。應(yīng)用固定器定位股骨干中段進(jìn)針點，平行置入兩枚直徑6.5皮質(zhì)骨螺紋針，安裝外固定器外接裝置，擰緊所有固定螺母。術(shù)畢被動屈伸髖膝關(guān)節(jié)以松解外固定針周圍髂脛束及股外側(cè)跡本組患者中有30例早期病例采用斯氏針作為固定針，43例采用螺紋針作為固定針。1.3術(shù)后護(hù)理術(shù)后第2天即可床上主動或被動活動髖關(guān)節(jié)。術(shù)后一般情況恢復(fù)后可由人攙扶或扶拐活動，注意負(fù)重活動力量逐漸增加。如骨質(zhì)疏松明顯或不穩(wěn)定骨折，那么離床負(fù)重時間向后延遲。期間定期復(fù)查X線片以理解骨折是否移位及愈合情況，指導(dǎo)

5、功能練習(xí)。術(shù)后針孔換藥，保持針孔引流通暢。23周后如針道無明顯分泌物，那么暴露針孔并保持枯燥。2結(jié)果手術(shù)時間3070in，平均40in。術(shù)后70例獲得隨訪，時間532個月，平均14個月。有26例出現(xiàn)針道周圍反響，其中12例出現(xiàn)針道感染，經(jīng)口服抗生素及部分換藥等處理好轉(zhuǎn)，拔出固定針后愈合，無深部感染及骨髓炎發(fā)生。髖部固定針?biāo)蓜?2例，未做特殊處置，但嚴(yán)格限制患肢負(fù)重，并未影響骨折愈合。髖部固定針穿越股骨頭2例，均為斯氏針固定，透視下將固定針退回原位，嚴(yán)格限制負(fù)重，骨折順利愈合。髖內(nèi)翻畸形愈合9例。無骨折不愈合，骨折愈合時間824周，平均14周(見圖13)。膝關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前下降20例，其中6例明

6、顯受限。圖1老年股骨粗隆間骨折術(shù)前X線片圖2老年股骨粗隆間骨折術(shù)后X線片圖3術(shù)后1年取下外固定器后X線片轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3討論股骨粗隆間骨折是老年人最常見的下肢骨折，只要細(xì)微暴力即可發(fā)生，因此有人認(rèn)為它是一種病理骨折，是老年骨質(zhì)疏松的結(jié)果2。正確處理股骨粗隆間骨折對進(jìn)步患者的生活質(zhì)量有積極意義。患肢牽引是傳統(tǒng)治療方式，長期臥床制動不僅產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛和髖內(nèi)翻畸形，而且因全身并發(fā)癥導(dǎo)致很高的死亡率3。雖然近年來治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定材料和技術(shù)不斷更新，并獲得了良好的效果，但對于存在如下情況的嚴(yán)重轉(zhuǎn)子間骨折建議行假體置換治療以最大限度的保存髖關(guān)節(jié)功能：a)70歲以上；b)較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；)

7、A分型為A23、A33的粉碎骨折，使用內(nèi)固定方法較難獲得滿意效果4。毫無疑問，無論是內(nèi)固定還是假體置換，對于一般情況差且合并有多種內(nèi)科疾病的患者，手術(shù)風(fēng)險太大，往往很難施行。美國麻醉師協(xié)會將患者按身體情況分為五級，一級：患者危險最小，70歲或以上者不屬于此級；二級：患者有較輕的全身性疾??；三級：患者患有嚴(yán)重的全身性疾病；四級：患者患有嚴(yán)重的全身性疾病，對生命構(gòu)成威脅；五級：屬于瀕于死亡的患者，不管手術(shù)與否，預(yù)計不超過24h。一般認(rèn)為三級以上者不適于手術(shù)治療?？傊?，對于老年股骨粗隆間骨折患者應(yīng)積極手術(shù)以減少并發(fā)癥，從而降低死亡率，但嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥以及身體情況差(三級或三級以上)的患者又給內(nèi)固定

8、手術(shù)帶來了很大困難和風(fēng)險。采用外固定器治療股骨粗隆間骨折時有報道1，3，被認(rèn)為是一種半保守的治療方法，其優(yōu)點是麻醉時間短、手術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷細(xì)微、失血量小，這對穩(wěn)定老年高?；颊呷砬闆r，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥如尿路感染、肺炎、褥瘡、傷口深部感染等有重要意義，因為這些并發(fā)癥的發(fā)生與死亡率上升親密相關(guān)。缺點是術(shù)后活動不方便，需嚴(yán)格進(jìn)展針道護(hù)理，針道感染、膝關(guān)節(jié)疼痛、髖內(nèi)翻及固定針滑脫或穿越股骨頭等并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高。本組73例患者，均伴有一種以上內(nèi)科系統(tǒng)疾病，采用外固定器治療后骨折均能愈合，大部分髖關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)，根本到達(dá)早期離床活動以減少并發(fā)癥的目的。但并發(fā)癥也相對較高，說明外固定治療股骨粗隆間骨

9、折優(yōu)缺點都很明顯。分析這些并發(fā)癥的原因，克制現(xiàn)有外固定器的缺乏，是進(jìn)一步使用外固定器治療股骨粗隆間骨折的關(guān)鍵。骨質(zhì)疏松性髖部骨折使骨生物力學(xué)性能下降，骨脆性增加，使固定物很難獲得足夠的把持力，即使內(nèi)固定也有1025的失敗率5，這是本組病例并發(fā)癥的病理基矗與內(nèi)固定相比，外固定器遠(yuǎn)離骨干，固定力臂較內(nèi)固定長，承受的彎曲應(yīng)力也相應(yīng)增大，這是外固定器本身固有的缺陷，也是產(chǎn)生并發(fā)癥的主要原因。本組病例使用單邊成角度外固定器，無論固定針有無螺紋，對于股骨大小粗隆均完好的轉(zhuǎn)子間骨折有一定穩(wěn)定作用，但其抗剪力、抗彎強度均缺乏，容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥。力學(xué)測試顯示，其固定強度僅能到達(dá)正常股骨的60，張開位移、張開角

10、均明顯小于三翼釘6，證明外固定器固定根本能滿足床上翻身活動的需求，但早期離床活動要慎重，特別強調(diào)術(shù)后護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)。對有明顯骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定骨折者，應(yīng)延長離床負(fù)重時間，一般到術(shù)后6周才能由人攙扶非負(fù)重行走，這可在一定程度上減少固定的失敗率。分析本組病例并發(fā)癥較高的原因，與病人出院早、康復(fù)指導(dǎo)不夠有關(guān)。要到達(dá)早期離床活動的目的，那么必須對現(xiàn)有外固定器進(jìn)展必要的改進(jìn)，以使固定更合理和可靠。不少學(xué)者在這方面進(jìn)展了有益的探究。有報告通過股骨頭頸內(nèi)穿插穿入3枚斯氏針，可進(jìn)步固定的可靠性7。另有報告通過改進(jìn)現(xiàn)有外固定器的設(shè)計，將內(nèi)固定DHS滑動加壓方法應(yīng)用到外固定器上，可以根據(jù)臨床需要進(jìn)展動靜力轉(zhuǎn)換，使固

11、定更合理，對老年骨質(zhì)疏松者更為適用8?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1李振雷，侯樹勛，李文鋒，等.單邊外固定器在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中的應(yīng)用J.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2022，7(2)：101.2hldinA，F(xiàn)lydJ.Unregnizedriskangveteransithhipfratures：pprtunitiesfriprveentsJ.JSuthrthpAss，2022，12(1)：18.3李毅，姚建鋒，張育民，等.老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療J.實用骨科雜志，2022，13(10)：591593.4姜保國，張殿英，付中國.股骨近端骨折的治療J.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2022，6(5)：484.5方秀統(tǒng)，谷貴山，張新，等.骨質(zhì)疏松分級與老年髖部骨折內(nèi)固定選擇的關(guān)系J.中國臨床康復(fù)，2022，8(12)：2310.6合潤基，黃士中，鄒天明，等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折