復發(fā)性骨巨細胞瘤的手術治療

1、復發(fā)性骨巨細胞瘤的手術治療【摘要】目的討論復發(fā)性骨巨細胞瘤的手術治療選擇。方法回憶我院近3年收治的復發(fā)性骨巨細胞瘤23例，分析術后復發(fā)情況，評價關節(jié)功能。結果本組病例中，7例行再次病灶刮除植骨，13例行瘤段切除，3例行截肢。平均隨訪26.5個月，21例無復發(fā)，1例復發(fā)伴肺轉移，1例死亡。瘤段切除病例中，10例行人工關節(jié)置換，2例行異體骨移植。對病灶刮除組、關節(jié)置換組和異體骨移植組進展Enneking功能評分，分別為29.8、25.2和22分。病灶刮除組和異體骨移植組差異有統(tǒng)計學意義P0.05。結論復發(fā)性骨巨細胞瘤首選病灶刮除。如存在病灶刮除反指征，那么膝關節(jié)周圍選擇瘤段切除人工關節(jié)置換，腕關節(jié)

2、周圍選擇帶關節(jié)異體骨移植或同時合并關節(jié)交融。骨盆部位復發(fā)病例首選瘤段切除?！娟P鍵詞】骨巨細胞瘤；復發(fā)；手術SurgialTreatentfReurrentGiantellTursfBneKeyrds：Giantellturfbne;Reurrene;Surgery0引言1資料與方法1.1臨床資料本文搜集我院自2022年5月2022年2月收治的復發(fā)性骨巨細胞瘤病例23例，其中男性13例，女性10例，平均年齡37.7歲。按照apanai分級原那么。結合術前X線攝片、T和RI進展分級6。本組病例均屬于3級。1.2方法對復發(fā)性骨巨細胞瘤病例，先行穿刺活檢，明確是否伴肉瘤變。手術方法選擇參照以下原那么：

3、如關節(jié)軟骨下存在足夠正常松質骨，那么選擇再次病灶刮除術；如軟骨下松質骨量缺乏，關節(jié)面或骨干皮質骨嚴重破壞，那么選擇瘤段切除異體骨移植或人工關節(jié)置換；如病變部位不影響肢體或關節(jié)功能那么選擇單純瘤段切除；如病變廣泛，軟組織缺乏以覆蓋或可疑肉瘤變那么選擇截肢。表1病例資料及隨訪結果略注：#指瘤段切除，異體骨稱植重建，下同；*指瘤段切除，人工關節(jié)置換重建，下同。1.3療效與功能評價本組病例平均隨訪時間26.5個月。對于病灶刮除、瘤段切除合并大段異體骨移植或人工關節(jié)置換病例，其術后功能的評價參照Enneking評分標準進展7?，F將臨床治療結果整理如下，有關數據用SAS6.12進展統(tǒng)計學處理。2結果2.1

4、術后隨訪本組病例資料及隨訪結果，見表1。7例病灶刮除植骨病例，術后病理均為侵襲性巨細胞瘤。術后平均隨訪29.2個月，無再次復發(fā)病例。比擬術前復發(fā)間隔時間和術后隨訪時間，兩組無明顯差異。但該組中，有4例病例的術后隨訪時間超過術前復發(fā)間隔時間，對復發(fā)病例行病灶刮除術的療效尚待進一步隨訪。瘤段切除關節(jié)重建包括人工關節(jié)置換和大段異體骨移植兩種形式。術后病理證實，9例為侵襲性巨細胞瘤，3例為巨細胞瘤伴部分肉瘤變。1例巨細胞瘤伴肉瘤變病例術后16個月死于肺轉移。其余11例平均隨訪25.4月，無復發(fā)病例。1例骨盆復發(fā)性骨巨細胞瘤，行單純瘤段切除，術后隨訪23月，無復發(fā)?；颊咭颜Ｐ凶撸瑹o明顯疼痛感覺。3例截

5、肢病例術后病理均為巨細胞瘤伴肉瘤變。橈骨遠端和脛骨近端復發(fā)病例分別行前大腿截肢術，術后分別隨訪41、48月，無殘端復發(fā)及肺轉移。骨盆復發(fā)巨細胞瘤病例，復發(fā)病灶包括髂骨和部分骶骨，行半骨盆離斷，對于髂骨病灶，那么行搔刮和磺仿紗布填塞滅活術。術后病理證實侵襲性巨細胞瘤伴肉瘤變。術后切口不愈合，術后2個月再次發(fā)現復發(fā)伴肺轉移，行清創(chuàng)加腫瘤姑息切除術。病理證實原不愈合切口為腫瘤組織殘留。術后隨訪19月，患者存活。2.2術后功能評價功能評價在病灶刮除和瘤段切除重建病例中進展。按照Enneking評分標準，總分值30分。6例病灶刮除，術后功能評分29.8分。2例瘤段切除異體骨移植病例，術后功能評分22分。

6、10例瘤段切除人工關節(jié)置換病例，術后功能評分25.2分。統(tǒng)計分析病灶刮除組與異體骨移植組功能評分差異有統(tǒng)計學意義P0.05。3討論3.1手術方式選擇對于骨巨細胞瘤級或復發(fā)性病例的手術治療，選擇病灶刮除或廣泛性切除，仍存在爭議。LakanRD等8認為在無病理性骨折條件下，首選病灶刮除，輔助石炭酸、骨水泥處理，而不必考慮骨外進犯程度。angH等9提出對于年輕患者，病灶位于骨負重區(qū)，首選病灶刮除，防止不必要的人工關節(jié)置換。ShethSD等10隨訪了26例橈骨遠端巨細胞瘤，主張對于病變廣泛，殘留骨質不多或病灶刮除后復發(fā)的病例，考慮行瘤段切除腕關節(jié)交融術。對于骨盆和骶骨骨巨細胞瘤，LeggnRE等11回

7、憶既往文獻報道239例，病灶刮除復發(fā)率47%，廣泛切除復發(fā)率0，放療并不能降低復發(fā)率。針對腫瘤切除后骨盆環(huán)缺損重建問題，BeadelGP等12對照分析了重建和非重建兩組，Enneking功能評分相近，但非重建組無慢性疼痛，術后恢復快，而重建組那么出現植入骨骨折，進展性腰骶椎不穩(wěn)，故不強調必須行骨盆環(huán)重建的必需性。本組病例中，6例行病灶刮除，13例行瘤段切除，近期隨訪均未見復發(fā)。2例骨盆復發(fā)病例。1例行病灶刮除，術后2月復發(fā)，1例行瘤段切除，術后隨訪23月，無復發(fā)。就復發(fā)性骨巨細胞瘤而言，片面地堅持病灶刮除或瘤段切除都是不可取的，應按照X線攝片、T及RI檢查結果，判斷病變范圍，及部分骨質殘留情況

8、。在條件答應的條件下，應首先考慮病灶刮除術。對骨盆復發(fā)巨細胞瘤，首先考慮瘤段切除。3.2關節(jié)重建方法瘤段切除后的重建手段有帶關節(jié)異體骨移植和腫瘤型人工關節(jié)置換兩種。uslDL等13隨訪了118例同種異體膝關節(jié)移植，其中28.9%出現早期失敗，部分早期存活的病例可出現關節(jié)間隙狹窄或軟骨下骨折，因此，總體的成功率只有45.5%。同種異體關節(jié)移植對復發(fā)性、侵襲性病灶或合并骨折病灶，是個有效手段；但近1/2病例需行翻修術或人工關節(jié)置換。人工關節(jié)置換遠期必然出現的問題是假體的磨損、松動和斷裂。ShinDS等14隨訪208例腫瘤保肢人工關節(jié)置換，52例需再次手術，再次手術平均間隔37個月，包括35例假體翻

9、修，11例截肢和4例關節(jié)交融。FinkSJ等15回憶了83例腫瘤保肢術后存活期超過5年病例，74例保存了膝關節(jié)活動功能，22例進展了26次再手術，其中24次為假體因素，2次為腫瘤復發(fā)；假體松動斷裂發(fā)生在術后510年，襯墊磨損發(fā)生在10年后。橈骨遠端骨巨細胞瘤相對少見。hengY等16比擬發(fā)現，病灶刮除組功能良好，瘤段切除組關節(jié)活動范圍和握力均有明顯下降，而復發(fā)率相近；認為對病灶未累及腕關節(jié)面，破壞50%的骨皮質，或形成軟組織腫塊，可考慮行刮除術，如存在病灶刮除反指征，那么帶關節(jié)異體骨移植應是可選擇方案。本組12例瘤段切除關節(jié)重建病例，2例行帶關節(jié)異體骨移植。10例行人工關節(jié)置換，隨訪未見復發(fā)。異體骨移植病例因橈骨遠端吸收，導致腕關節(jié)畸形，關節(jié)功能障礙。關節(jié)置換病例中，1例骨巨細胞瘤伴肉瘤變術后16個月死于肺轉移，1例15月前出現關節(jié)周圍軟組織感染，其余8例無明顯并發(fā)癥。1例橈骨遠端復