復(fù)發(fā)性骨巨細胞瘤的手術(shù)治療

1、復(fù)發(fā)性骨巨細胞瘤的手術(shù)治療【摘要】目的討論復(fù)發(fā)性骨巨細胞瘤的手術(shù)治療選擇。方法回憶我院近3年收治的復(fù)發(fā)性骨巨細胞瘤23例，分析術(shù)后復(fù)發(fā)情況，評價關(guān)節(jié)功能。結(jié)果本組病例中，7例行再次病灶刮除植骨，13例行瘤段切除，3例行截肢。平均隨訪26.5個月，21例無復(fù)發(fā)，1例復(fù)發(fā)伴肺轉(zhuǎn)移，1例死亡。瘤段切除病例中，10例行人工關(guān)節(jié)置換，2例行異體骨移植。對病灶刮除組、關(guān)節(jié)置換組和異體骨移植組進展Enneking功能評分，分別為29.8、25.2和22分。病灶刮除組和異體骨移植組差異有統(tǒng)計學(xué)意義P0.05。結(jié)論復(fù)發(fā)性骨巨細胞瘤首選病灶刮除。如存在病灶刮除反指征，那么膝關(guān)節(jié)周圍選擇瘤段切除人工關(guān)節(jié)置換，腕關(guān)節(jié)

2、周圍選擇帶關(guān)節(jié)異體骨移植或同時合并關(guān)節(jié)交融。骨盆部位復(fù)發(fā)病例首選瘤段切除?！娟P(guān)鍵詞】骨巨細胞瘤；復(fù)發(fā)；手術(shù)SurgialTreatentfReurrentGiantellTursfBneKeyrds：Giantellturfbne;Reurrene;Surgery0引言1資料與方法1.1臨床資料本文搜集我院自2022年5月2022年2月收治的復(fù)發(fā)性骨巨細胞瘤病例23例，其中男性13例，女性10例，平均年齡37.7歲。按照apanai分級原那么。結(jié)合術(shù)前X線攝片、T和RI進展分級6。本組病例均屬于3級。1.2方法對復(fù)發(fā)性骨巨細胞瘤病例，先行穿刺活檢，明確是否伴肉瘤變。手術(shù)方法選擇參照以下原那么：

3、如關(guān)節(jié)軟骨下存在足夠正常松質(zhì)骨，那么選擇再次病灶刮除術(shù)；如軟骨下松質(zhì)骨量缺乏，關(guān)節(jié)面或骨干皮質(zhì)骨嚴重破壞，那么選擇瘤段切除異體骨移植或人工關(guān)節(jié)置換；如病變部位不影響肢體或關(guān)節(jié)功能那么選擇單純瘤段切除；如病變廣泛，軟組織缺乏以覆蓋或可疑肉瘤變那么選擇截肢。表1病例資料及隨訪結(jié)果略注：#指瘤段切除，異體骨稱植重建，下同；*指瘤段切除，人工關(guān)節(jié)置換重建，下同。1.3療效與功能評價本組病例平均隨訪時間26.5個月。對于病灶刮除、瘤段切除合并大段異體骨移植或人工關(guān)節(jié)置換病例，其術(shù)后功能的評價參照Enneking評分標準進展7。現(xiàn)將臨床治療結(jié)果整理如下，有關(guān)數(shù)據(jù)用SAS6.12進展統(tǒng)計學(xué)處理。2結(jié)果2.1

4、術(shù)后隨訪本組病例資料及隨訪結(jié)果，見表1。7例病灶刮除植骨病例，術(shù)后病理均為侵襲性巨細胞瘤。術(shù)后平均隨訪29.2個月，無再次復(fù)發(fā)病例。比擬術(shù)前復(fù)發(fā)間隔時間和術(shù)后隨訪時間，兩組無明顯差異。但該組中，有4例病例的術(shù)后隨訪時間超過術(shù)前復(fù)發(fā)間隔時間，對復(fù)發(fā)病例行病灶刮除術(shù)的療效尚待進一步隨訪。瘤段切除關(guān)節(jié)重建包括人工關(guān)節(jié)置換和大段異體骨移植兩種形式。術(shù)后病理證實，9例為侵襲性巨細胞瘤，3例為巨細胞瘤伴部分肉瘤變。1例巨細胞瘤伴肉瘤變病例術(shù)后16個月死于肺轉(zhuǎn)移。其余11例平均隨訪25.4月，無復(fù)發(fā)病例。1例骨盆復(fù)發(fā)性骨巨細胞瘤，行單純瘤段切除，術(shù)后隨訪23月，無復(fù)發(fā)?；颊咭颜Ｐ凶?，無明顯疼痛感覺。3例截

5、肢病例術(shù)后病理均為巨細胞瘤伴肉瘤變。橈骨遠端和脛骨近端復(fù)發(fā)病例分別行前大腿截肢術(shù)，術(shù)后分別隨訪41、48月，無殘端復(fù)發(fā)及肺轉(zhuǎn)移。骨盆復(fù)發(fā)巨細胞瘤病例，復(fù)發(fā)病灶包括髂骨和部分骶骨，行半骨盆離斷，對于髂骨病灶，那么行搔刮和磺仿紗布填塞滅活術(shù)。術(shù)后病理證實侵襲性巨細胞瘤伴肉瘤變。術(shù)后切口不愈合，術(shù)后2個月再次發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)伴肺轉(zhuǎn)移，行清創(chuàng)加腫瘤姑息切除術(shù)。病理證實原不愈合切口為腫瘤組織殘留。術(shù)后隨訪19月，患者存活。2.2術(shù)后功能評價功能評價在病灶刮除和瘤段切除重建病例中進展。按照Enneking評分標準，總分值30分。6例病灶刮除，術(shù)后功能評分29.8分。2例瘤段切除異體骨移植病例，術(shù)后功能評分22分。

6、10例瘤段切除人工關(guān)節(jié)置換病例，術(shù)后功能評分25.2分。統(tǒng)計分析病灶刮除組與異體骨移植組功能評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義P0.05。3討論3.1手術(shù)方式選擇對于骨巨細胞瘤級或復(fù)發(fā)性病例的手術(shù)治療，選擇病灶刮除或廣泛性切除，仍存在爭議。LakanRD等8認為在無病理性骨折條件下，首選病灶刮除，輔助石炭酸、骨水泥處理，而不必考慮骨外進犯程度。angH等9提出對于年輕患者，病灶位于骨負重區(qū)，首選病灶刮除，防止不必要的人工關(guān)節(jié)置換。ShethSD等10隨訪了26例橈骨遠端巨細胞瘤，主張對于病變廣泛，殘留骨質(zhì)不多或病灶刮除后復(fù)發(fā)的病例，考慮行瘤段切除腕關(guān)節(jié)交融術(shù)。對于骨盆和骶骨骨巨細胞瘤，LeggnRE等11回

7、憶既往文獻報道239例，病灶刮除復(fù)發(fā)率47%，廣泛切除復(fù)發(fā)率0，放療并不能降低復(fù)發(fā)率。針對腫瘤切除后骨盆環(huán)缺損重建問題，BeadelGP等12對照分析了重建和非重建兩組，Enneking功能評分相近，但非重建組無慢性疼痛，術(shù)后恢復(fù)快，而重建組那么出現(xiàn)植入骨骨折，進展性腰骶椎不穩(wěn)，故不強調(diào)必須行骨盆環(huán)重建的必需性。本組病例中，6例行病灶刮除，13例行瘤段切除，近期隨訪均未見復(fù)發(fā)。2例骨盆復(fù)發(fā)病例。1例行病灶刮除，術(shù)后2月復(fù)發(fā)，1例行瘤段切除，術(shù)后隨訪23月，無復(fù)發(fā)。就復(fù)發(fā)性骨巨細胞瘤而言，片面地堅持病灶刮除或瘤段切除都是不可取的，應(yīng)按照X線攝片、T及RI檢查結(jié)果，判斷病變范圍，及部分骨質(zhì)殘留情況

8、。在條件答應(yīng)的條件下，應(yīng)首先考慮病灶刮除術(shù)。對骨盆復(fù)發(fā)巨細胞瘤，首先考慮瘤段切除。3.2關(guān)節(jié)重建方法瘤段切除后的重建手段有帶關(guān)節(jié)異體骨移植和腫瘤型人工關(guān)節(jié)置換兩種。uslDL等13隨訪了118例同種異體膝關(guān)節(jié)移植，其中28.9%出現(xiàn)早期失敗，部分早期存活的病例可出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄或軟骨下骨折，因此，總體的成功率只有45.5%。同種異體關(guān)節(jié)移植對復(fù)發(fā)性、侵襲性病灶或合并骨折病灶，是個有效手段；但近1/2病例需行翻修術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換。人工關(guān)節(jié)置換遠期必然出現(xiàn)的問題是假體的磨損、松動和斷裂。ShinDS等14隨訪208例腫瘤保肢人工關(guān)節(jié)置換，52例需再次手術(shù)，再次手術(shù)平均間隔37個月，包括35例假體翻

9、修，11例截肢和4例關(guān)節(jié)交融。FinkSJ等15回憶了83例腫瘤保肢術(shù)后存活期超過5年病例，74例保存了膝關(guān)節(jié)活動功能，22例進展了26次再手術(shù)，其中24次為假體因素，2次為腫瘤復(fù)發(fā)；假體松動斷裂發(fā)生在術(shù)后510年，襯墊磨損發(fā)生在10年后。橈骨遠端骨巨細胞瘤相對少見。hengY等16比擬發(fā)現(xiàn)，病灶刮除組功能良好，瘤段切除組關(guān)節(jié)活動范圍和握力均有明顯下降，而復(fù)發(fā)率相近；認為對病灶未累及腕關(guān)節(jié)面，破壞50%的骨皮質(zhì)，或形成軟組織腫塊，可考慮行刮除術(shù)，如存在病灶刮除反指征，那么帶關(guān)節(jié)異體骨移植應(yīng)是可選擇方案。本組12例瘤段切除關(guān)節(jié)重建病例，2例行帶關(guān)節(jié)異體骨移植。10例行人工關(guān)節(jié)置換，隨訪未見復(fù)發(fā)。異體骨移植病例因橈骨遠端吸收，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)功能障礙。關(guān)節(jié)置換病例中，1例骨巨細胞瘤伴肉瘤變術(shù)后16個月死于肺轉(zhuǎn)移，1例15月前出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍軟組織感染，其余8例無明顯并發(fā)癥。1例橈骨遠端復(fù)