腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南匯總

1、附錄1腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）本書系中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)的指示，組織全國(guó)有實(shí)際經(jīng)驗(yàn)的腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家集體編寫的有循證基礎(chǔ)的臨床診療指南。本書按照循證醫(yī)學(xué)原則，參照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合本領(lǐng)域需求制定推薦意見分級(jí)體系。通過全面文獻(xiàn)檢索和證據(jù)評(píng)價(jià)，結(jié)合專家共識(shí)， 形成本指南 2006版。內(nèi)容包括編寫指南的指南”、營(yíng)養(yǎng)素需要量、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)、各種疾病營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證等，以及部分臨床應(yīng)用規(guī)范。并附相應(yīng)的國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的有關(guān)指南的重要文獻(xiàn)。 目錄內(nèi)容提要前言第一章制定指南的指南”第二章成人營(yíng)養(yǎng)素需要量第三章住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查第四章腸外營(yíng)

2、養(yǎng)素第一節(jié)氨基酸第二節(jié)脂肪乳第五章營(yíng)養(yǎng)支持輸注系統(tǒng)第一節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑第二節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑第六章疾病營(yíng)養(yǎng)支持第一節(jié)術(shù)后糖、電解質(zhì)輸液第二節(jié)圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)第三節(jié)圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第四節(jié)危重病第五節(jié)成人燒傷第六節(jié)胰腺炎第七節(jié)短腸綜合征與胃腸道痿第八節(jié)炎性腸病第九節(jié)肝臟疾病第十節(jié)肝移植第十一節(jié)心血管疾病第十二節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病第十三節(jié)糖尿病第一章 制定指南的“指南”引言制定指南的初級(jí)階段中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)( Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN ) 于 2004 年12 月在京成立。作為一個(gè)

3、多學(xué)科學(xué)術(shù)組織， CSPEN 的愿景( vision )是倡導(dǎo)循證營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)踐，促進(jìn)我 國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的合理應(yīng)用，為患者提供安全、有效和具有良好效價(jià)比的營(yíng)養(yǎng)治療。編寫、制定與推廣臨床指南是實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)的重要途徑。指南定義為：按照循證醫(yī)學(xué)原則，以當(dāng)前最佳證據(jù)為依據(jù)， 按照系統(tǒng)和規(guī)范方法， 在多學(xué)科專家、 各級(jí)醫(yī)院的臨床醫(yī)師和護(hù)理人員合作下達(dá)成的共識(shí)。本指南的宗旨是為臨床醫(yī)師、護(hù)理工作者、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師和患者在特定臨床條件下，制定和 / 或接受 腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案提供幫助，并為衛(wèi)生政策的制定者提供決策依據(jù)。2005 年 1 月 - 9 月，是我們分會(huì)制定指南的初級(jí)階段。CSPEN 常委們?cè)谥腥A

4、醫(yī)學(xué)會(huì)的直接指導(dǎo)下，組織了我國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)工作者及兒科、外科、內(nèi)科等多學(xué)科專家成立了第一屆腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南編寫委員會(huì)。按照循證醫(yī)學(xué)原則，經(jīng)過參比國(guó)內(nèi)國(guó)外的臨床研究報(bào)告，制定的腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥指南。在 2005 年 9 月在北京召開的的“第一屆全國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)周”大會(huì)上公開征求意見后，又做了大范圍的修正和大范圍的補(bǔ)充，于當(dāng)年12 月完成了第2005 版 腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床 “指南 ”系列一：住院患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證 。雖然該指南范圍窄，僅是住院患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證的內(nèi)容，但仍然受到業(yè)者的重視。已經(jīng)先后在中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志 、 中華醫(yī)學(xué)雜志和中華外科雜志等三本核心期刊雜志登載。發(fā)表

5、后受到國(guó)內(nèi)同行的關(guān)注，也為 2006 年完善方法學(xué)和擴(kuò)大內(nèi)容打下了基礎(chǔ)。一、 2006 年版指南制訂過程在2005年適應(yīng)癥指南的基礎(chǔ)上，2006年1月CSPEN腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床指南編委會(huì)和支持小組 就啟動(dòng)了文獻(xiàn)復(fù)習(xí)工作，在不同場(chǎng)合廣泛聽取和收集國(guó)內(nèi)同行意見和建議。2006 年 4 月， 召開了 2006 版指南第一次“共識(shí)工作會(huì)議” ，討論重癥患者應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥 共識(shí)。2006年 5 月， CSPEN 在武漢召開了第二次 “共識(shí)工作會(huì)議”，討論血管入徑( Vascular Access) ,胃腸道入徑(G-I Access)和 營(yíng)養(yǎng)液輸注系統(tǒng)(Tubing, Pump)共識(shí)。裘法祖出席

6、了該次會(huì)議，并且就指南編寫的意解讀和普及工作。義和方向做了指導(dǎo)，建議定期修訂和核對(duì)，及時(shí)開展來(lái)自腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)、兒科、外科、內(nèi)科、護(hù)理、腫瘤科、燒傷科等專業(yè)的52位專家和特邀兩位二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)師和護(hù)士，組成8個(gè)編寫組，分別進(jìn)行指南草案的制定和修訂工作。4月至8月間，有七個(gè)編寫組先后召開了九次共識(shí)”會(huì)議。就本版指南的結(jié)構(gòu)、證據(jù)分級(jí)和推薦意見分級(jí)，以及文獻(xiàn)檢索策略等方法學(xué)問題展開討論，確定了工作方案，并就完成共識(shí)編寫的時(shí)間表達(dá)成一致。各組完成的“共識(shí)（指南）”提交至編寫委員會(huì)的支持小組。由支持小組統(tǒng)稿后，經(jīng) 2006年9月2日 常委審稿會(huì)審查和修訂后，完成指南（草案）。指南（草案）提交中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外

7、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)常委，并于 2006年9月14日召開CSPEN常委、 顧問、指南編委和特邀的二級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員共同參加的常委擴(kuò)大會(huì)議，按議事規(guī)投票表決。表決通過后，指南在 2006年9月15日至16日的全國(guó)指南工作會(huì)議上，向公眾介紹。制訂過程的時(shí)間進(jìn)度，見表 1-1 （略）。二、制定2006年版指南的指南參照世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO ）WHO 指南編寫指南和 AGREE 協(xié)作網(wǎng) （Appraisal of Guideline Research and Evaluation ）發(fā)展的臨床指南編寫方法學(xué)原則，結(jié)合我國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐現(xiàn)況，建立指南制定的

8、方法學(xué)原則。在AGREE協(xié)作網(wǎng)對(duì)全球18個(gè)臨床指南項(xiàng)目質(zhì)量評(píng)價(jià)所得到的方法學(xué)結(jié)果基礎(chǔ)上，最終確立方法學(xué)細(xì)節(jié)。（一）文獻(xiàn)檢索策略經(jīng)支持小組討論決定：.檢索文獻(xiàn)為近十年發(fā)表文獻(xiàn)。數(shù)據(jù)庫(kù)為 4 個(gè)：Guideline Clearing House, Cochrane Library, Sum Search ; 一級(jí)數(shù)據(jù)庫(kù) 4 個(gè)：Medline, EMBASE , SCI,中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。3.統(tǒng)一的推薦分級(jí).以牛津分類（Oxford Evidence-based Medicine, OCEBM ）為基礎(chǔ)的 A, B, C, D四級(jí) 分類。詳細(xì)限定條件見表1-2。表1-2 證據(jù)檢索一一數(shù)據(jù)庫(kù)和

9、關(guān)鍵詞檢索時(shí)限從1995年1月1日至IJ 2006年5月1日語(yǔ)后英語(yǔ)，漢語(yǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)二 級(jí)文獻(xiàn) 數(shù)據(jù)庫(kù)： Guideline ClearingHouse, CochraneLibrary, SumSearch一級(jí)義獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)：Medline , EMBASE , SCI,中國(guó)生物醫(yī)學(xué)義就數(shù)據(jù)庫(kù)篩選項(xiàng)目人類文獻(xiàn)出版類型后效性：指南，Meta-分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)，隨機(jī)對(duì)照研究，觀察研究，病例報(bào)告，共識(shí)意見安全性：指南，Meta-分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)，隨機(jī)對(duì)照研究，不良反應(yīng)報(bào)告，共識(shí)意見，主要檢索詞Parenteral nutrition, enteral nutrition, 腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), 各工作組結(jié)合相

10、關(guān)領(lǐng)域進(jìn)一步確定檢索詞(二)證據(jù)級(jí)別與推薦意見分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2005版指南推薦意見分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)成人和兒科患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南三級(jí)推薦意見分級(jí)，但遺憾白是，ASPEN指南文中沒有詳細(xì)敘述證據(jù)級(jí)別和推薦分級(jí)的聯(lián)系。2006版ESPEN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南采用蘇格蘭學(xué)院間指南協(xié)作網(wǎng) SIGN(Scottish Intercollegiate Guidelines Network , SIGN )分級(jí)標(biāo) 準(zhǔn)，將證據(jù)分級(jí)轉(zhuǎn)化為推薦分級(jí)。見表 1-3。表1-3 蘇格蘭學(xué)院間指南協(xié)作網(wǎng)(S I G N)分級(jí)體系2006年版指南修訂工作啟動(dòng)伊始，支持小組即對(duì)推薦意見分級(jí)作了充分的研討與論證。分級(jí)工作組(

11、GRADE working group)于2004年發(fā)表的一個(gè)對(duì)六種指南 推薦意見分級(jí)”的分析評(píng)價(jià)。根據(jù)這一研究的結(jié)果，結(jié)合腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域臨床實(shí)際，支持小組發(fā)現(xiàn)牛津循證醫(yī)學(xué)中心(Oxford Centre for Evidence-basedMedicine, OCEBM)分級(jí)系統(tǒng)在操作的可重復(fù)性、清晰性等方面有優(yōu)勢(shì)。與ESPEN所采用的SIGN分級(jí)相比較，OCEBM分級(jí)包括的證據(jù)類型更完全，在易用性相似的條件下，更準(zhǔn)確。例如，對(duì)于嚴(yán)重的短腸綜合征患者，腸外營(yíng)養(yǎng)是“維持生命”措施，不能用隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)評(píng)價(jià)。這類治療措施在OCEBM分級(jí)中，被劃入1c類證據(jù)，從而能夠轉(zhuǎn)化為 A級(jí)推薦。而按照SI

12、GN分類，則此類治療措施難以歸類，亦可能被歸入 低級(jí)證據(jù)。支持小組認(rèn)為，這樣的分類和證據(jù)本身的強(qiáng)度不相適宜。綜上，結(jié)合OCEBM分級(jí)系統(tǒng)，對(duì)照 GRADE工作組發(fā)展的 推薦意見分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ”原則，最終 確立了本版指南的推薦意見分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，見表 1-4。表1-4牛津推薦意見分級(jí)(OCEBM )推薦點(diǎn)見證據(jù)級(jí)別描述A1a基于RCTs的SR （有同質(zhì)性）1b1c單個(gè)RCT研究“全或無(wú)”證據(jù)（有治療以前所有患者全都死亡,有治療之后有患者能存活。或者在有治療 以前一些患者死亡，有治療以后無(wú)也死亡）B2a基于隊(duì)列研究的SR （有同質(zhì)性）2b單個(gè)隊(duì)列研究（包括低質(zhì)量 RCT ;如（80%隨訪）3a基于病

13、例對(duì)照研究的 SR （有同質(zhì)性）3b單個(gè)病例對(duì)照研究C4病例報(bào)道（低質(zhì)量隊(duì)列研究）D5專家意見或評(píng)論本指南的結(jié)構(gòu)（structure）參照美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì) 成人和兒科患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南和歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床指南。除總論外每一章節(jié)均按照背景“、證據(jù)”、推薦意見”的結(jié)構(gòu)進(jìn)行編撰。背景部分包括該章節(jié)有關(guān)內(nèi)容基本概念、研究和臨床實(shí)踐歷史簡(jiǎn)述。證據(jù)部分對(duì)檢索文獻(xiàn)進(jìn)行描述和評(píng)價(jià)。推薦意見部分，總結(jié)納入證據(jù)，列出主要推薦意見，每條意見后標(biāo)明推薦等級(jí)。有條件時(shí)對(duì)同類型研究進(jìn)行Meta-分析。根據(jù)證據(jù)級(jí)別，結(jié)合編寫組專家的判斷形成共識(shí)后，最終給出相應(yīng)推薦意見。（四）“共識(shí)”，“指南”（草案）和

14、“規(guī)范”（草案）形成過程總論及各論均由相應(yīng)編寫組完成。嚴(yán)格按照以上方法學(xué)進(jìn)行編撰工作，通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，收集支持證據(jù)（檢索數(shù)據(jù)庫(kù)見表1-2）。按照表1-4評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量和推薦意見分級(jí)。分級(jí)系統(tǒng)基于證據(jù)力度，結(jié)合研究設(shè)計(jì)、質(zhì)量以及臨床一致性和實(shí)用性的評(píng)估，把證據(jù)等級(jí)轉(zhuǎn)化成推薦意見分級(jí)。最高等級(jí)（ A）的推薦至少有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究。最低等級(jí)（D）的推薦以專家觀點(diǎn)為基礎(chǔ)，包括無(wú)研究證據(jù)的共識(shí)意見。不同推薦意見分級(jí)的內(nèi)容，都盡可能將證據(jù)與專家討論共識(shí)相結(jié)合，通過各工作組循證共識(shí)會(huì)議”解決分歧。流程圖系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)三、編寫委員會(huì)的組織（一）指導(dǎo)裘法祖 ， 鐘南山（二）顧問樊代明成員 ：紀(jì)立農(nóng)，李幼平 ，劉

15、大為 ，孫永華 ，姚晨 ，翟所迪（三）編寫人員蔡?hào)|聯(lián)、蔡威、 曹偉新、陳良安、陳鄢津、 陳偉、崔麗英 、董光龍、賈汝梅、蔣朱明、江華 、 劉洋，牛玉堅(jiān)、 石俊、石瑩、湯慶婭、陶曄璇 、韋軍民、 夏寧 、許媛、 張澍田 、 周業(yè)平、朱明煒、朱峰（四）編寫支持小組成員：蔣朱明、江華、陶曄璇、陳偉功能：負(fù)責(zé)本領(lǐng)域國(guó)內(nèi)國(guó)外臨床研究文獻(xiàn)支持。參加編委會(huì)，承擔(dān)技術(shù)評(píng)估和更新建議。（五）參與“指南”和 “規(guī)范” 撰寫和審稿的二級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員代表汪遠(yuǎn)碧 （四川省第四人民醫(yī)院 ）李玉風(fēng)（北京市平谷區(qū)醫(yī)院）四、利益沖突聲明以上參加人員均聲明： 未與任何利益相關(guān)公司簽訂顧問或咨詢合同。 未持有任何利益相關(guān)公司的股票

16、。未持有任何與本指南涉及領(lǐng)域的專利。五、資金來(lái)源中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)提供研究費(fèi)。包括：翻譯英文至中文的費(fèi)用，網(wǎng)絡(luò)通訊費(fèi)用，支持小組的辦公用品費(fèi)用，部分參加會(huì)議人員的交通費(fèi)用。“共識(shí)會(huì)議 ” 的會(huì)場(chǎng)等費(fèi)用由工業(yè)界聯(lián)絡(luò)委員會(huì) （ILC） 成員提供 , 用于租用會(huì)場(chǎng)、參加會(huì)議專家部分的住宿費(fèi)用和部分參加會(huì)議人員的交通費(fèi)用。工業(yè)界聯(lián)絡(luò)委員會(huì)的成員不影響指南制訂的過程，不影響指南的主題或內(nèi)容。所有參與共識(shí)會(huì)議，指南和規(guī)范編寫的人員均基于志愿工作 . 不從此項(xiàng)工作中領(lǐng)取現(xiàn)金或任何其他形式的報(bào)酬。六、 “指南” 2006 版文本的產(chǎn)生為確保每位編寫成員都能充分、平等地表達(dá)個(gè)人觀點(diǎn)，同時(shí)能有效完成最終

17、文本，指南最終文本的確定遵循多數(shù)決定原則。為確保此原則的實(shí)施，由支持小組依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì) 2005 年 4 月制定的“議事規(guī)則” ，參考羅伯特議事規(guī)則 (Robert Rules of Order) 完成對(duì)指南進(jìn)行表決的“議事規(guī)則” 。表決指南草案的會(huì)議由常委會(huì)、指南編寫委員會(huì)成員、各工作組成員、顧問委員會(huì)成員以及二級(jí)醫(yī)院代表組成。法定人數(shù)為超過應(yīng)到人數(shù)的 1/2 ，同意票超過半數(shù)(棄權(quán)票不記入投票人數(shù))投票人數(shù)為通過，表決通過后的草案即為 2006 的版本。七、指南(草案)表決會(huì)議2006 年本版指南將于 2006 年 9 月 14 日即天津會(huì)議的前一天，按照上述程序進(jìn)行表決。八、指南和規(guī)范出

18、版與發(fā)行經(jīng)由上述程序定稿后的指南將在中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志發(fā)表，也可能在中華醫(yī)學(xué)雜志 ， 中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) ， 中華醫(yī)學(xué)導(dǎo)報(bào)轉(zhuǎn)載。同時(shí)，將由人民衛(wèi)生出版社出版單行本。九、指南和規(guī)范的定期更新和普及教育工作出版后的每一年， CSPEN 的審核人員將對(duì)該指南的每一章節(jié)進(jìn)行有效性的再評(píng)估， 使之適于新的科學(xué)證據(jù)。同時(shí)做普及教育工作。按照 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的原則， 指南每?jī)赡旮乱淮危?一年審議和后效評(píng)估一次。 兩年之內(nèi)如 指南相關(guān)領(lǐng)域中若出現(xiàn)大量新證據(jù)，有改變?cè)薪Y(jié)論的可能，則指南編寫委員會(huì)將隨時(shí)對(duì)指南進(jìn)行修正和提前進(jìn)行更新工作。十、常用名詞定義( Clinical Nutrition, 2006

19、)營(yíng)養(yǎng)支持( nutrition support ) 是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素。目前臨床上包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)( enteral nutrition, EN )和腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)( enteral nutrition ， EN ) 是指經(jīng)消化道給以營(yíng)養(yǎng)素，根據(jù)組成不同分為整蛋白型EN 和氨基酸型 EN 。根據(jù)給于EN 途徑的不同，分為口服和管飼。腸外營(yíng)養(yǎng) ( perenteral nutrition ， PN) 是經(jīng)靜脈為無(wú)法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營(yíng)養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要(total parenteral的患者提供包括氨基酸、脂

20、肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成 代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。 所有營(yíng)養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營(yíng)養(yǎng)支持方式稱為全腸外營(yíng)養(yǎng)nutrition, TPN) 。營(yíng)養(yǎng)不良 (malnutrition) 因能量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過度， 包括 營(yíng)養(yǎng)不足和肥胖。 導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。營(yíng)養(yǎng)不足( undernutrition ) 通常指蛋白質(zhì)- 能量營(yíng)養(yǎng)不良(protein-energy malnutrition, PEM) ，指能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者， BMI 18.5 者 , Alb20 kg/m2,病死率未見減少 (20% vs 19%)

21、,但仍在3個(gè)RCT中可見并發(fā)癥減少(27% vs 12%),以及縮短住院日(16d vs 12d) 8。二、證據(jù)2002 年 ESPEN 大會(huì)上，推出了用于成年住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查( Nutritional Risk Screening ) 。對(duì)于總評(píng)分大于等于3 分的住院患者要求制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。對(duì)評(píng)分暫時(shí)低于3 分者，可以定時(shí)進(jìn)行再次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 9 。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查需要用kg/m2w BMI6者，有些如PGE3、PGD3、TXA3等與來(lái)自于 心6脂肪酸的PGE2、TXA2 的生理作用正好相反。普通腸外營(yíng)養(yǎng)中的脂肪多為植物來(lái)源，傳統(tǒng)的脂肪乳產(chǎn)品中o3脂肪酸含量很低。對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)患者，o3脂

22、肪酸缺乏長(zhǎng)期未得到關(guān)注。缺乏 s3脂肪酸的狀態(tài)是否會(huì)對(duì)患者的代謝、免疫和其他生理功能造成 影響，也一直未有答案。到 20 世紀(jì) 90 年代后期，可供靜脈輸液的魚油脂肪乳出現(xiàn)后，開始有經(jīng)腸外補(bǔ)充心3脂肪酸的基礎(chǔ)和臨床研究?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，魚油脂肪乳在調(diào)節(jié)脂肪代謝，降低炎性反應(yīng)以及改善組織器官功能方面均有促進(jìn)。至2005 年前已發(fā)表的 9 個(gè) RCT 研究中，僅有部分發(fā)現(xiàn)魚油脂肪乳有改善臨床結(jié)局的作用 12-20 。 2006 年，蔣朱明等發(fā)表一個(gè)204 例多中心、雙盲隨機(jī)對(duì)照研究，比較了在胃腸道腫瘤術(shù)后患者腸外營(yíng)養(yǎng)中添加魚油脂肪乳是否能影響臨床結(jié)局 21。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 手術(shù)創(chuàng)傷后， 經(jīng) 7天 -3

23、 魚油脂肪乳 強(qiáng)化的腸外營(yíng)養(yǎng)后，在SIRS發(fā)生率和術(shù)后住院日方面魚油強(qiáng)化的研究組明顯優(yōu)于單用大豆油的對(duì)照組。編寫組根據(jù)所檢索到的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行了Meta-分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，魚油脂肪乳治療組感染率有減少趨勢(shì)，RR 為 0.57， 95可信區(qū)間(95CI ) 0.29, 1.12 ，但差異尚不顯著， P=0.10。臨床常用的中長(zhǎng)鏈脂肪乳是將中鏈甘油三酯和長(zhǎng)鏈甘油三酯物理混合而成。而目前有將長(zhǎng)鏈(如：大豆油)和中鏈甘油三酯(如：椰子油)水解后，再重新經(jīng)一系列化學(xué)加工與甘油分子經(jīng)化學(xué)結(jié)合后得到的就是結(jié)構(gòu)脂肪乳。這種制劑中的甘油三酯分子同時(shí)包含長(zhǎng)鏈和中鏈脂肪酸。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)脂肪乳較之物理混合

24、的中長(zhǎng)鏈脂肪乳在促進(jìn)氮平衡、改善肝臟蛋白質(zhì)合成等方面有更好的效果。但僅有很少隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)結(jié)構(gòu)脂肪乳在臨床應(yīng)用的有效性做了評(píng)價(jià)。 2001 年發(fā)表的一個(gè)小樣本隨機(jī)對(duì)照研究中，結(jié)構(gòu)脂肪乳與中長(zhǎng)鏈脂肪乳對(duì)照，并無(wú)臨床結(jié)局的差異22 。應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)的成人患者其腸外營(yíng)養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。 （ A ） 。但對(duì)于有高脂血癥（ TG3.5mmol/L ）或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)患者的代謝狀況決定是否應(yīng)用脂肪乳，使用時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險(xiǎn)與獲益（ D ） 。重度高甘油三酯血癥（ 45mmol/L ）應(yīng)避免使用脂肪乳（ D ） 。脂肪乳在腸外營(yíng)養(yǎng)中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝情況決定，一般應(yīng)占非蛋白

25、熱量的 25 50 。無(wú)脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分普通長(zhǎng)鏈脂肪乳（ D ） 。魚油脂肪乳有益于減少腹部大手術(shù)后患者的感染性并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。 （ C ）參考文獻(xiàn)第五章 營(yíng)養(yǎng)支持輸注系統(tǒng)第一節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑一、背景腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是胃腸功能正?；颊哌M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持首選的治療手段， 正確地為患者選擇管飼途徑是保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全有效的基本條件。1790年Hunter經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌肉麻痹的患者。1878年Surmay施行首例空腸造口。發(fā)展到1979年，Ponsky和Gauderer首次報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（ Percustanous E

26、ndoscopicGastrostomy, PEG ） 1 。近年來(lái)出現(xiàn)了腹腔鏡下的空腸造口技術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，管飼的途徑越來(lái)越多，為不同疾病患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療提供了個(gè)體化的選擇。管飼途徑的選擇原則包括以下幾個(gè)方面內(nèi)容：滿足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的需要；置管方式盡量簡(jiǎn)單、方便；盡量減少對(duì)患者損害；患者舒適和有利于長(zhǎng)期帶管。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管飼途徑分為兩大類：一是無(wú)創(chuàng)的置管技術(shù)，主要是指經(jīng)鼻胃途徑放置導(dǎo)管，根據(jù)病情需要，導(dǎo)管遠(yuǎn)端可放置在胃、十二指腸或空腸中；二是有創(chuàng)的置管技術(shù)，根據(jù)創(chuàng)傷大小，再分為微創(chuàng)（內(nèi)鏡協(xié)助，如 PEG）和外科手術(shù)下的各類造口技術(shù)。PEG近年來(lái)在國(guó)內(nèi)發(fā)展較快，適用范圍不斷擴(kuò)展，日益受到

27、臨床醫(yī)師的重視。PEG的適應(yīng)證包括：1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致的吞咽障礙； 2. 口腔及食道癌導(dǎo)致的吞咽障礙； 3. 有正常吞咽功能，但攝入不足，如燒傷、獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋病， AIDS ） 、厭食、骨髓移植后等； 4. 慢性疾病如囊性纖維化、先天性心臟病；5.胃扭轉(zhuǎn)。PEG的前提條件是胃腸道有功能，非短期存活和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)超過30天。對(duì)于有胃癱、幽門梗阻和晚期腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻的患者，PEG可以替代鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓，較為舒適和容易護(hù)理。PEG的絕對(duì)禁忌癥是胃鏡不能通過、 生存時(shí)間不超過數(shù)天或數(shù)周， 以及各種原因?qū)е碌奈盖氨叟c腹壁不能貼近；相對(duì)禁忌癥包括大量腹水、巨胖、胃次全切除術(shù)后、腹膜透析、

28、無(wú)法糾正的凝血障礙、肝腫大、胃底靜脈曲張、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大食管裂孔疝、腹壁皮膚感染、心肺功能衰竭和腦室分流等2-6。PEG并發(fā)癥的發(fā)生率為3%6%，其中致死性并發(fā)癥發(fā)生率為0.3%1% 。嚴(yán)重并發(fā)癥包括腹膜炎、出血、誤吸、內(nèi)墊綜合癥和胃癱；輕微并發(fā)癥包括切口感染、導(dǎo)管移位、造口旁滲漏、導(dǎo)管堵塞和切口血腫等7-12 。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)關(guān)于各類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑對(duì)患者臨床結(jié)局影響的多中心隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)告。二、證據(jù)鼻胃管是最常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。其缺點(diǎn)是鼻咽部刺激、潰瘍形成、出血、易脫出、堵塞，反流性肺炎等9,12 。根據(jù)患者病情選擇適合的管飼途徑是重要的，目前的

29、觀點(diǎn)是，僅需要23周的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)鼻胃管飼是首選的方法。抬高患者頭部30 45可以減少反流性肺炎的發(fā)生；沒有證據(jù)顯示細(xì)的管路、連續(xù)或間斷的喂養(yǎng)方式、以及導(dǎo)管遠(yuǎn)端位置不同（幽門以遠(yuǎn)或空腸）可以減少肺炎發(fā)生7-13 。在接受了腹部外科手術(shù)需要進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，術(shù)中建議放置較細(xì)的空腸造瘺管或鼻胃管13-15 。接受了近端胃腸道吻合的患者，空腸造瘺管留置在吻合口遠(yuǎn)端能減少對(duì)胃腸吻合口的影響，且有利于進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)16-21 。目前沒有檢索到關(guān)于PEG的RCT,有病例報(bào)告認(rèn)為，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（ PEG）比鼻胃管喂養(yǎng)更簡(jiǎn)單， 患者易耐受， EN 使用的連續(xù)性更好， 減少食道反流和吸入性肺炎的發(fā)生。

30、 因此， 如果患者需要超過23周時(shí)間的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，在沒有禁忌癥的前提下，考慮經(jīng)PEG給EN。熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)，可以減少PEG并發(fā)癥的發(fā)生9-12 。三、推薦意見鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間少于 23 周的患者；管飼時(shí)，患者頭部抬高30 45 可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。 （ C）接受腹部手術(shù)，并且術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，建議術(shù)中放置空腸造瘺管。 （C）施行近端胃腸道吻合術(shù)，需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，應(yīng)當(dāng)經(jīng)吻合口遠(yuǎn)端的空腸營(yíng)養(yǎng)管喂養(yǎng)。 （B ）非腹部手術(shù)患者， 若需要接受大于23w 的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如嚴(yán)重的頭部外傷患者， 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（ PEG）是首選的管飼途徑。 （ C）參考文獻(xiàn)第二節(jié) 腸

31、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵 （Enteral Feeding Pump）一、背景腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵（Enteral Feeding Pump）是一種由電腦控制輸液的裝置，以精確控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注1,2。以往，管飼或經(jīng)造瘺進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)通常以重力為動(dòng)力或采用注射器推注。然而，一些因素諸如很細(xì)的輸液管、高濃度（粘稠 ） 的液體等均能影響液體速度；患者體位的改變、輸注管的扭曲受壓等，隨時(shí)都可能改變滴速；而滴速及營(yíng)養(yǎng)液粘稠度又影響液滴的大小，從而影響輸液的速度及總輸液量。目前，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵能提供適當(dāng)壓力以克服阻力保證輸液的速度 2 。輸液泵的發(fā)展經(jīng)歷了由單純機(jī)械泵到機(jī)械電腦泵，直至目前的人工智能輸液泵的演進(jìn)過程，

32、其功能也由單純的控制輸液速度到附加多種故障自動(dòng)識(shí)別報(bào)警功能， 包括空氣、 堵管、 液體輸完及機(jī)器故障報(bào)警等?？稍O(shè)置計(jì)劃輸入的液體量，并可顯示輸液速度、已輸入的量等；可通過獲得近期內(nèi)輸入液體紀(jì)錄?？蓽p少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的胃腸道不良反應(yīng)，提高患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，亦有利于血糖控制 3 。二、證據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中，輸液速度的過快或過慢，一方面可引起患者血糖水平的明顯波動(dòng)，不利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用，甚至發(fā)生高滲非酮癥性昏迷或低血糖反應(yīng)及其他嚴(yán)重的代謝性并發(fā)癥；另一方面，可能造成或加重患者的胃腸道不適1, 2 。而采用持續(xù)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng)，可有效減少胃和食管不適的發(fā)生，并且可以為吸收能力受限的患者提供最大程度

33、的營(yíng)養(yǎng)支持1 。ASPEN和ESPEN均在其指南中推薦對(duì)于長(zhǎng)期（2w3w或更長(zhǎng)）接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵4, 5 。Shang E等進(jìn)行的前瞻隨機(jī)交叉（crossover）研究表明，對(duì)臥床患者進(jìn)行長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，采用輸注 泵輔助PEG腸內(nèi)喂養(yǎng)較采用重力滴注腸內(nèi)喂養(yǎng)顯著改善安全性，包括降低腹瀉、嘔吐、反流和吸入性肺炎 的發(fā)生率，并且更有效地控制血糖6, 7 。Dwolatzky T等進(jìn)行的多中心前瞻隊(duì)列研究表明，對(duì)慢性疾病老年患者（65歲及以上）采用PEG進(jìn)行長(zhǎng)期持續(xù)性輸注泵腸內(nèi)喂養(yǎng)， 顯著提高生存率（ P ） ， 降低誤吸發(fā)生率（ P） ， 提高患者對(duì)腸內(nèi)喂養(yǎng)的耐受性 8 。對(duì) 7

34、3例腦挫傷患者的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，采用輸注泵勻速腸內(nèi)喂養(yǎng)較注射器推注顯著增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受量（ P） ，減少胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率（ P ） ，并使血糖保持平穩(wěn)（ P ） 9 。對(duì) 100 例危重癥患者的病例報(bào)告研究也表明，輸液泵恒溫下持續(xù)喂養(yǎng)較傳統(tǒng)注射器分次推入，顯著降低腹瀉、低血糖、吸入性肺炎、惡心、嘔吐、胃管堵塞的發(fā)生率（） 10 。對(duì) 60例老年卒中患者的病例報(bào)告表明， 采用輸注泵進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)較傳統(tǒng)的注射器推注， 顯著降低反流、誤吸、腹脹和吸入性肺炎發(fā)生率（P0.05） 11 。對(duì)危重癥患者（如短腸綜合征、 IBD 、部分腸梗阻、腸瘺、急性胰腺炎等） 、重大手術(shù)后患者在剛開始接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)

35、，推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。 （ C）對(duì)接受2-3周及以上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、或長(zhǎng)期（6個(gè)月或更長(zhǎng)）采用PEG進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者推薦使用輸注泵輸注優(yōu)于重力滴注。 （ A ）血糖波動(dòng)較大的患者（高滲非酮癥性昏迷或低血糖反應(yīng)及其他嚴(yán)重的代謝性并發(fā)癥）推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。 （ A ）對(duì)老年臥床患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。 （ D ）對(duì)輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的 “速度 ”較為敏感的患者，推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。 （ D ）下述情況均推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液粘度較高（如高能量密度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液） ，進(jìn)行直接的十二指腸或空腸喂養(yǎng)時(shí)，需要嚴(yán)格控制輸注速度時(shí)，輸注大劑量、高滲透壓的營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，家庭腸

36、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。 （ D ）參考文獻(xiàn)第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑一、背景用于腸外營(yíng)養(yǎng)輸注的靜脈置管途徑可分為周圍靜脈導(dǎo)管（ PVC）與中心靜脈導(dǎo)管（CVC）。中心靜脈置管又可分為經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC ） 、直接經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管、隧道式中心靜脈導(dǎo)管（ CVTC ） 、 輸液港 （ Port ） 。 選擇何種輸注途徑， 需考慮以下因素： 患者以往靜脈置管病史， 靜脈解剖走向，出凝血功能，預(yù)計(jì)PN持續(xù)時(shí)間，護(hù)理環(huán)境，潛在疾病等1。中心靜脈置管（CVC）的應(yīng)用越來(lái)越普遍，包括腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注，血制品輸注等。應(yīng)用 CVC 可顯著減少周圍靜脈穿刺次數(shù)。但不可避免的，也導(dǎo)致一些并發(fā)癥發(fā)生。因此，必

37、須由經(jīng)培訓(xùn)的專門人員置管和維護(hù)，操作時(shí)必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)則。二、證據(jù)輸液途徑選擇周圍靜脈置管定義為皮下淺靜脈置短導(dǎo)管或鋼針。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（ INS ）組織編寫并發(fā)表的輸注治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) 1 中提出超過10%葡萄糖和/或5%蛋白質(zhì)的腸胃外營(yíng)養(yǎng)液，pH值低于5或大于9的液體/藥物，以及滲透壓大于500mosm/L 的液體/藥物，不適合經(jīng)周圍靜脈輸注。 但是， 目前臨床廣泛使用的 “全合一 ”營(yíng)養(yǎng)液，含有脂肪乳劑，不僅能夠有效降低溶液滲透壓，還具有一定的保護(hù)血管內(nèi)皮作用 2 。此外，長(zhǎng)時(shí)間均勻慢速輸注也能夠減少對(duì)血管刺激。有作者報(bào)告，不超過900mosm/L 滲透壓的靜脈營(yíng)養(yǎng)液可經(jīng)周圍

38、靜脈輸注 3 。二十世紀(jì)九十年代期間，有關(guān)經(jīng)周圍靜脈輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液的前瞻性研究得到較為一致的結(jié)論為 70% 以上患者周圍靜脈能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營(yíng)養(yǎng)配方全合一溶液，但輸注腸外營(yíng)養(yǎng)超過1014天后，周圍靜脈較難耐受 4 。中心靜脈置管途徑包括鎖骨下靜脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺、股靜脈穿刺。需長(zhǎng)期使用的，還可采用有隧道式中心靜脈導(dǎo)管（如 Broviac CVC 和 Hickman CVC ） 。經(jīng)周圍中心靜脈置管（ PICC ）是自九十年代發(fā)展起 來(lái)的另一種靜脈穿刺技術(shù)，注冊(cè)護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)合格即可操作。迄今有關(guān)PICC的RCT研究較少。2000年發(fā)表的一項(xiàng)比較 PICC與CVC的隨機(jī)對(duì)照研究

39、5結(jié)果顯示PICC 的血栓性靜脈炎發(fā)生率較高，穿刺難度更高，穿刺未能達(dá)到預(yù)計(jì)部位的發(fā)生率更高，但感染、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率兩者間差異無(wú)顯著性。其他幾個(gè)非RCT研究同樣報(bào)告了 PICC置管難度較高，且局部并發(fā)癥、導(dǎo)管斷裂/滲漏的發(fā)生率較高，而感染性并發(fā)癥發(fā)生率與CVC 比較有減少趨勢(shì) 6 。至 2003年，一項(xiàng)前瞻性多中心調(diào)查研究 7結(jié)果顯示，PICC較CVC有更低的感染發(fā)生率。2005年發(fā)表的一篇隊(duì)列研究 8結(jié)果提示，與頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺相比（感染率25例/1000導(dǎo)管置管日）， PICC 的感染率無(wú)顯著差異（例/1000導(dǎo)管置管日），但高于隧道式中心靜脈導(dǎo)管（1例/1000導(dǎo)管置管日

40、）。近年來(lái)臨床應(yīng)用PICC越來(lái)越廣泛，隨著穿 刺與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，以及PICC導(dǎo)管自身技術(shù)的改進(jìn)，并發(fā)癥的發(fā)生率有下降趨勢(shì)。迄今沒有RCT研究比較PICC與CVC的感染率。綜合上述報(bào)告結(jié)果，PICC的血栓性靜脈炎發(fā)生率高于CVC;而感染發(fā)生率有不同的報(bào)告結(jié)果。因此，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營(yíng)養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)熟練程度，謹(jǐn)慎選擇置管方式。比較PICC與PVC的幾個(gè)RCT研究多在兒科患者中進(jìn)行，結(jié)論均肯定了 PICC能夠顯著減少患兒靜脈穿刺次數(shù)，而未帶來(lái)更多的感染并發(fā)癥。雖然PICC的費(fèi)用較高，但減少穿刺次數(shù)使父母與患兒對(duì)PICC置管技術(shù)有相當(dāng)好的接受性，也因此

41、使這項(xiàng)技術(shù)有了良好的成本-效應(yīng)比 9,10 。輸液港適用于長(zhǎng)期間歇性靜脈輸注的患者，對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)支持患者而言，應(yīng)用意義不大 11 。穿刺部位選擇成人患者周圍靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位。一般不選擇下肢靜脈穿刺，以避免靜脈栓塞和血栓性靜脈炎的危險(xiǎn)1。PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，應(yīng)盡可能避免接受乳房切除術(shù)和/或腋窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患側(cè)上肢 1 。中心靜脈穿刺部位選擇需綜合比較各部位發(fā)生血栓性靜脈炎、機(jī)械性并發(fā)癥、導(dǎo)管感染的可能性。與其它部位相比，成人患者的股靜脈置管有更高的感染發(fā)生率和靜脈栓塞發(fā)生率，因此不推薦作為腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑 12 。頸內(nèi)靜脈置管與鎖骨下靜脈置管比較前者有更高的局部

42、血腫、動(dòng)脈損傷、導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率，但鎖骨下靜脈置管穿刺并發(fā)氣胸的發(fā)生率較高。需要指出，比較兩種置管方式的研究均非隨機(jī)對(duì)照研究。有作者對(duì)已發(fā)表的前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究作了Meta-分析13,結(jié)果提示頸內(nèi)靜脈穿刺的動(dòng)脈損傷發(fā)生率高于鎖骨下靜脈，兩者間差異有顯著性。除此以外，兩組的感染、血胸、氣胸、血栓發(fā)生率差異均無(wú)顯著性。臨床上，鎖骨下靜脈穿刺更為普遍。超聲引導(dǎo)置管超聲或血管造影引導(dǎo)下行中心靜脈穿刺與體表標(biāo)志穿刺的對(duì)照研究較多，2003年發(fā)表于BMJ 的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)文章14對(duì)二維超聲引導(dǎo)置管與體表標(biāo)志置管進(jìn)行了比較，共納入15個(gè)RCT研究。分析結(jié)果顯示：超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管成功率顯著高于體表標(biāo)志

43、法，而行鎖骨下靜脈置管體表標(biāo)志法成功率高于超聲引導(dǎo)置管法。2005年的一個(gè)RCT研究15 則肯定了超聲引導(dǎo)置管的優(yōu)勢(shì)。并發(fā)癥及其防治中心靜脈穿刺成功后，應(yīng)常規(guī)接受胸片檢查，排除氣胸，但超聲導(dǎo)引中心靜脈穿刺后接受胸片檢查意義不大16o 2005年發(fā)表的一項(xiàng)研究17僅843例患兒PICC穿刺后的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，其中723例（85.8%） PICC導(dǎo)管尖端沒有達(dá)到預(yù)計(jì)的上腔靜脈內(nèi)，需要重新調(diào)整導(dǎo)管長(zhǎng)度。美國(guó)FDA于1989年發(fā)布的有關(guān)中心靜脈置管的指南中明確指出：導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房可能致猝死，任何中心靜脈留置導(dǎo)管的頭部均不得位于心臟或存在可能進(jìn)入心臟的風(fēng)險(xiǎn)。中心靜脈置管后應(yīng)當(dāng)常規(guī)接受影像學(xué)檢查，確定

44、導(dǎo)管尖端的位置 16 。感染是中心靜脈置管的主要并發(fā)癥之一。近二十年的文獻(xiàn)報(bào)告顯示，置管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，具有資質(zhì)的護(hù)理人員實(shí)行置管與維護(hù)操作， 是減少導(dǎo)管相關(guān)感染的重要手段 18 。 中心靜脈穿刺之前預(yù)充抗菌素或輸液間歇期定期抗生素+肝素沖管均被證實(shí)是減少導(dǎo)管相關(guān)感染的有效手段，而后者效果更佳 19,20 。一項(xiàng)比較穿刺前皮膚消毒劑的RCT研究表明，2%洗必泰酉T劑較10%聚維酮碘有更低的感染發(fā)生率21。敷料的作用包括保護(hù)穿刺點(diǎn)、 避免污染、 固定導(dǎo)管等。 目前常用的是聚亞胺酯透明敷料。 有觀點(diǎn)認(rèn)為：亞聚氨酯敷料可能增加局部皮膚濕度，從而增加局部微生物增殖的機(jī)會(huì)。但Cochrane協(xié)作網(wǎng)發(fā)表的

45、比較紗布敷料和亞聚氨酯透明敷料作用的系統(tǒng)評(píng)價(jià) 22 結(jié)論為：依據(jù)目前的臨床研究，無(wú)法判斷何種敷料具有更好的防感染作用，需要設(shè)計(jì)良好的進(jìn)一步 RCT 研究。不推薦穿刺部位常規(guī)使用抗菌素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生 23,24 。導(dǎo)管栓塞是較為常見的CVC和PICC并發(fā)癥。置管前預(yù)充小劑量肝素或肝素涂層導(dǎo)管能夠有效預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成 25 。然而，在全合一腸外營(yíng)養(yǎng)液中添加肝素，未能被證實(shí)是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓的有效手段，但已有的研究數(shù)少，樣本量小 26 。此外，添加肝素可降低全合一營(yíng)養(yǎng)液中脂肪乳劑的穩(wěn)定性，出現(xiàn)脂肪分層27。有兩個(gè)RCT報(bào)告顯示，與頭端剪口的中心靜脈導(dǎo)管相比，側(cè)向瓣膜導(dǎo)管在

46、減少血栓并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 28,29 。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，良好的護(hù)理具有重要作用，有研究顯示經(jīng)過半年的針對(duì)性護(hù)理培訓(xùn)， PICC 的堵塞率由原來(lái)的29%下降到8.5% 30 。導(dǎo)管保留時(shí)間CVC和PICC的體內(nèi)最長(zhǎng)保留時(shí)間尚無(wú)明確規(guī)定。較硬質(zhì)材質(zhì)導(dǎo)管（聚氯乙烯、聚丙烯、聚乙烯）置管成功率較高，但感染發(fā)生率和機(jī)械性并發(fā)癥發(fā)生率也高31 ，而較軟質(zhì)材質(zhì)導(dǎo)管（硅膠、聚亞氨酯）發(fā)生栓塞、創(chuàng)傷的機(jī)率較低，長(zhǎng)期使用有一定優(yōu)勢(shì) 32,33 。三、推薦意見1. 經(jīng)周圍靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營(yíng)養(yǎng)配方全合一溶液，但不建議連續(xù)輸注時(shí)間超過1014 天。（ C）如果經(jīng)周圍靜脈輸入

47、出現(xiàn)三次以上靜脈炎，考慮系藥物所致，應(yīng)采用CVC或PICC置管。（D）PN支持時(shí)間預(yù)計(jì)1014天，建議采用CVC或PICC置管。（B）成人患者中，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營(yíng)養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù) TOC o 1-5 h z 熟練程度，謹(jǐn)慎決定置管方式。（ C）若靜脈置管單純?yōu)檩斪⒛c外營(yíng)養(yǎng)，通常不推薦采用輸液港。 （ D ）成人患者周圍靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位。 （ C）PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，應(yīng)盡可能避免選擇接受乳房切除術(shù)和/或腋窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患側(cè)上肢。（ C ）CVC穿刺部位首選鎖骨下靜脈。（B）超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管成功率顯著高于體表標(biāo)志法，

48、而行鎖骨下靜脈置管體表標(biāo)志法成功率高于超聲引導(dǎo)置管法。 （A ）中心靜脈置管后（包括 PICC ）應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端部位，并排除氣胸。超聲導(dǎo)引穿刺例外。 （ A ）PICC導(dǎo)管尖端必須位于腔靜脈內(nèi)。（A）中心靜脈置管須嚴(yán)格按無(wú)菌操作規(guī)范進(jìn)行。 （ B ）穿刺局部消毒2%洗必泰優(yōu)于10%聚維酮碘。（ A）紗布敷料和亞聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。 （A ）如果穿刺部位有出血或滲出，紗布敷料較亞聚氨酯敷料為佳。 （ C）敷料一旦發(fā)生潮濕、松脫，需要及時(shí)更換。 （ C ）不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏， 這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生， 并可能破壞亞聚胺酯敷料。小劑量肝素可能有效預(yù)

49、防導(dǎo)管堵塞。 （ A ）頭端剪口與側(cè)向瓣膜中心靜脈導(dǎo)管相比，對(duì)預(yù)防血栓發(fā)生無(wú)影響。 （A）PICC置管及置管后護(hù)理應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)，具有資質(zhì)的護(hù)理人員進(jìn)行。（B）長(zhǎng)期PN建議選用硅膠、聚亞氨酯材料。（C）CVC和PICC的體內(nèi)最長(zhǎng)保留時(shí)間尚無(wú)明確報(bào)道。但應(yīng)當(dāng)經(jīng)常對(duì)穿刺部位進(jìn)行監(jiān)測(cè)，懷疑導(dǎo)管感染或其他相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。 （ C ）第六章 疾病營(yíng)養(yǎng)支持第一節(jié) 術(shù)后糖電解質(zhì)輸液、背景術(shù)后糖電解質(zhì)輸液( postoperative Glucose Electrolytes Infusion )一般是指經(jīng)外周靜脈途徑輸注葡萄糖、電解質(zhì)液體，為患者提供一定的能量底物，維持水電解質(zhì)平衡，保持機(jī)體內(nèi)

50、環(huán)境的穩(wěn)定。隨著手術(shù)的適應(yīng)范圍擴(kuò)大，麻醉、手術(shù)技術(shù)的提高，圍手術(shù)期合理的葡萄糖電解質(zhì)輸液治療管理顯得尤為重要。外科病人術(shù)前及經(jīng)歷復(fù)雜外科手術(shù)后常伴隨體液量的快速變化而需要在對(duì)葡萄糖電解質(zhì)輸液治療進(jìn)行不斷的評(píng)估和修正。應(yīng)根據(jù)病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查和外科手術(shù)綜合評(píng)估水和電解質(zhì)失衡。最重要的目標(biāo)是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和在血流灌注不足時(shí)保護(hù)重要的生命器官(腦、心、肝、腎) 。所有體液的丟失源都必須計(jì)算在內(nèi)。 水和電解質(zhì)失衡應(yīng)該逐漸調(diào)整以避免液體過剩， 并且應(yīng)該體現(xiàn)個(gè)體化治療原則 1 。合理的圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營(yíng)養(yǎng)支持需建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上， 減少不必要或不合理營(yíng)養(yǎng)支持帶來(lái)的眾多風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療資源浪費(fèi)，同

51、時(shí)應(yīng)建立并應(yīng)用合理、安全、簡(jiǎn)便的葡萄糖電解質(zhì)輸液治療。術(shù)后糖電解質(zhì)輸液治療對(duì)患者臨床結(jié)局影響，目前僅有一些小樣本和方法學(xué)質(zhì)量不高的臨床研究，且所研究的患者類型亦很少(如 ICU 病人) 2,3 。對(duì)術(shù)后不能進(jìn)食患者進(jìn)行糖電解質(zhì)輸液治療適應(yīng)癥的研究文獻(xiàn)中，常用糖電解質(zhì)輸液(如5%葡萄糖鹽水)與腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)兩種方法相對(duì)比。圍手術(shù)期體液平衡的原則 2：糾正術(shù)前存在的任何不足基本需要的供給補(bǔ)充非正常丟失，如：術(shù)前的丟失，引流和發(fā)熱等如果可能，用口服補(bǔ)充途徑。外科手術(shù)后往往需要一段時(shí)間后才能開始經(jīng)口補(bǔ)充術(shù)后患者水、電解質(zhì)失衡和以下風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)2 ：手術(shù)情況使手術(shù)復(fù)雜化的內(nèi)科疾病術(shù)前存在的內(nèi)科疾病(如

52、：心、肺、腎相關(guān)疾病)藥物，如利尿藥老年病人自我平衡能力降低易使其受水和電解質(zhì)不足或過載的影響以下病人風(fēng)險(xiǎn)更大：老年存在心腦血管疾病病史或曾發(fā)生心腦血管事件存在腎臟疾病病史圍手術(shù)期有較大量的液體丟失補(bǔ)充輸液是補(bǔ)充在治療前所丟失的水電解質(zhì)及因嘔吐、胃腸減壓、腸瘺等所致的額外丟失。水分缺乏量可通過體重減少量或必需水分量與攝取水分量之差計(jì)算得到；電解質(zhì)缺乏量可根據(jù)一天的排泄量或血漿 電解質(zhì)濃度推測(cè)。維持輸液與補(bǔ)充輸液在所含的電解質(zhì)濃度不同。維持輸液是給予一日的必需量：包括水、電解質(zhì)和能 量等營(yíng)養(yǎng)素，即可維持生命。二、證據(jù)國(guó)際上多個(gè)RCT 和系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，對(duì)大多數(shù)無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用全腸外營(yíng)養(yǎng)可能會(huì)

53、導(dǎo)致感染和代謝并發(fā)癥的增加，且增加不必要的醫(yī)療費(fèi)用 4 -8 。我國(guó)首次大規(guī)模多中心住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查研究表明目前外科住院患者中部分術(shù)后不需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者接受了腸外營(yíng)養(yǎng)支持9 。對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患者，使用 PN 可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)大于可能的獲益5,10 。術(shù)后 7 天內(nèi)可恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的患者接受全腸外營(yíng)養(yǎng)支持（ TPN ）不能使患者獲益11 。決定患者使用糖電解質(zhì)輸液治療還是需要全腸外營(yíng)養(yǎng)支持（ TPN ）的一個(gè)關(guān)鍵因素是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。通過營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，可明確術(shù)后需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持和糖電解質(zhì)輸液治療的指征。 2002 年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì) （ ESPEN） 發(fā)表一種結(jié)合四方面內(nèi)容的， 新的營(yíng)

54、養(yǎng)評(píng)定工具 “ 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查” （NRS 2002。） 多中心臨床研究表明， NRS 2002 在預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和患者對(duì)治療的反應(yīng)方面，具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢(shì)。已被 ESPEN 和本指南推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具12-14 。術(shù)后補(bǔ)水（鈉）還是限水（鈉）仍存在爭(zhēng)論，具有循證基礎(chǔ)的術(shù)后糖電解質(zhì)輸液治療策略和術(shù)后體液平衡的管理證據(jù)目前較少，但必須注意的重點(diǎn)是：要避免術(shù)后早期的血容量不足 2 。目前國(guó)內(nèi)對(duì)病房治療室配制輸液的缺陷了解不夠， 風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)。傳統(tǒng)的病房配制輸液存在很大缺點(diǎn)，如：其成分組成不合理；配制計(jì)算操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)； 已有的一些調(diào)查報(bào)告發(fā)現(xiàn)，病房配液容易帶進(jìn)微粒及微生物污

55、染。因此，如何使常規(guī)輸液變得既合理又簡(jiǎn)單易行，術(shù)后患者接受何種液體治療更合理成為圍手術(shù)期患者輸液治療中最為引起關(guān)注的問題之一15-20 。 產(chǎn)業(yè)化糖電解質(zhì)輸液產(chǎn)品，其成分組成較合理，能減少繁雜的配液操作、可避免反復(fù)配藥等過程中導(dǎo)致的微粒污染、感染等風(fēng)險(xiǎn)。有益于合理應(yīng)用衛(wèi)生資源得 15-20 。三、推薦意見推薦對(duì)所有外科住院患者在入院后，采用 NRS 工具進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)后無(wú)需給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。 （A）術(shù)后應(yīng)給予滿足成年患者維持生理基本需要的水和電解質(zhì)。 （ A ）成人（以體重60 公斤為例）糖電解質(zhì)輸液治療的推薦方案：水必需量為 20002500ml ，電解質(zhì)Na+為50m

56、mol , Cl-為50mmol , K+為2050mmol （A）。配方合理、輸注安全和使用方便的產(chǎn)業(yè)化的復(fù)方糖電解質(zhì)輸液產(chǎn)品進(jìn)行維持輸液是國(guó)際上廣為接受的方案。推薦根據(jù)患者的水電解質(zhì)平衡狀況及需要量，給以復(fù)方維持輸液（參見本部分“附錄” ）21 o （D）附錄 22-241.人體正常需要量、不同維持補(bǔ)液電解質(zhì)含量及簡(jiǎn)便方案Water (ml)Na+ (mmol/L )K+ (mmol/L )60kg成人生理需要量2100-240080-12040復(fù)方糖電解質(zhì)輸液2000100405%G NS2000308-10%G2000-Na+ (m mol/L )K+ (mmol/L )Cl- (mm

57、ol/L )Ca+(mmol/L )HCO3- (mmol/L )血漿142410327乳酸林格液130410928林格液1474155-復(fù)方電解質(zhì)輸液60254925第二節(jié)圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)一、背景營(yíng)養(yǎng)不良一直是影響外科手術(shù)患者結(jié)局的重要因素。文獻(xiàn)報(bào)道：營(yíng)養(yǎng)不良患者創(chuàng)傷愈合緩慢，免疫應(yīng) 答能力受損，手術(shù)耐受能力下降，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率20倍于無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良者，并且住院時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)多，死亡率亦高1，2。營(yíng)養(yǎng)支持能改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高對(duì)手術(shù)的耐受能力，減少術(shù)后并發(fā)癥、提高康復(fù)率 和縮短住院時(shí)間。因此對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良病人進(jìn)行圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持是有必要的。圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持可分為三類：（1）術(shù)前需要營(yíng)養(yǎng)支持

58、；（3）術(shù)前開始營(yíng)養(yǎng)支持，并延續(xù)至手術(shù)后；（3）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況良好，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，或者是手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后不能經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間較長(zhǎng)，或者 術(shù)后攝入的營(yíng)養(yǎng)量不足而需要營(yíng)養(yǎng)支持。但營(yíng)養(yǎng)支持絕非急診處理措施，應(yīng)該在病人生命體征平穩(wěn)后才按適應(yīng)證指南和使用規(guī)范進(jìn)行3。隨著代謝研究的深入與臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的目的不再是單純的維持手術(shù)病人的氮平 衡，保持患者的瘦體組織（lean body mass）,而是為維護(hù)臟器、組織和免疫功能，促進(jìn)臟器組織的修復(fù)，加 速患者的康復(fù)。營(yíng)養(yǎng)支持目的變化使得圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的必要性增加，更提高了營(yíng)養(yǎng)支持的難度。目前營(yíng)養(yǎng)支持的利弊仍有不同意見，支持的作用和效果仍存在許

59、多問題有待研究3 。不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持會(huì)給病人帶來(lái)危害。二、證據(jù)圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持Klein 等4分析 13 項(xiàng)術(shù)前全腸外營(yíng)養(yǎng)支持的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究（ RCT） ，總病例數(shù)共 1258 人。結(jié)果顯示：對(duì)于中、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，術(shù)前給予 7-10 天 TPN 可降低術(shù)后并發(fā)癥10% ；對(duì)輕度營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)前 TPN 支持無(wú)益處，還可能增加感染并發(fā)癥。 同時(shí)分析 8 項(xiàng)術(shù)后 TPN 支持的瞻性、隨機(jī)、有對(duì)照的研究資料，共750例。結(jié)果顯示：TPN組術(shù)后并發(fā)癥增加10%,死亡率與對(duì)照組相似。Waizberg等6分析13項(xiàng)術(shù)后RCT ，結(jié)果顯示：術(shù)后TPN 支持只對(duì) 20% 的患者有益。目前有多個(gè)R

60、CT 和系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于大多數(shù)無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，圍手術(shù)期接受單純糖、電解質(zhì)輸液已經(jīng)足夠。對(duì)于這類病人使用腸外營(yíng)養(yǎng)可能會(huì)導(dǎo)致感染和代謝并發(fā)癥的增加，并增加不必要的醫(yī)療費(fèi)用7-9 ?，F(xiàn)多數(shù)RCT 發(fā)現(xiàn)接受低熱量PN 的患者其高血糖的發(fā)生率明顯低于“標(biāo)準(zhǔn)”熱量對(duì)照組，部分研究還發(fā)現(xiàn)低熱量PN 能降低患者的術(shù)后住院日、住院費(fèi)用及感染相關(guān)并發(fā)癥10-11 。目前尚未發(fā)現(xiàn)有“對(duì)比糖、電解質(zhì)輸液與腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者臨床結(jié)局影響的隨機(jī)對(duì)照研究” 。添加特殊營(yíng)養(yǎng)素的圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持在應(yīng)激狀態(tài)下， 機(jī)體代謝的變化是內(nèi)分泌改變和炎性細(xì)胞因子的共同作用所致。 某些特殊的營(yíng)養(yǎng)素 , 包括谷氨酰胺（Gln）、精氨酸、3