顱腦損傷-課件

1、顱 腦 損 傷流行病學(xué)Epidemiology顱腦損傷發(fā)生率3，次于四肢傷居第二位，其死亡率（25%）和致殘率高，居第一位。顱腦損傷的分類 顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。三者可單獨(dú)發(fā)生，也可合并存在，中心問(wèn)題是腦損傷。因此既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點(diǎn)、受傷機(jī)理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。 顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復(fù)合存在，稱為多發(fā)傷。按傷情輕重分類（國(guó)內(nèi)修訂） 輕型：（指單純性腦震蕩伴有或無(wú)顱骨骨折） 1）昏迷0-30分鐘； 2）僅有輕度頭昏、頭痛等自覺(jué)癥狀； 3）神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無(wú)明顯改變。 中型：（輕度腦挫裂傷、有或無(wú)顱骨骨折及 SAH，無(wú)腦受壓） 1

2、）昏迷在12小時(shí)以內(nèi)； 2）有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征； 3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。 重型：（指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫） 1）昏迷在12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷； 2）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征； 3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。 特重型：（指重型中更急更重者） 1）腦原發(fā)傷重，傷后2h內(nèi)深昏迷，有去大腦強(qiáng)直； 2）已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴(yán) 重紊亂或呼吸已近停止。 頭皮損傷皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫 頭皮裂傷頭皮撕脫傷頭皮血腫的臨床特點(diǎn)血腫類型 臨床特點(diǎn) 皮下血腫 血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周圍軟，無(wú)波動(dòng)感

3、 帽狀腱膜下血腫 血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動(dòng)感明顯 骨膜下血腫 血腫范圍不超過(guò)顱縫，張力高，大者可有波 動(dòng)感，常伴有顱骨骨折 二.頭皮裂傷 盡快止血，加壓包扎傷口； 爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延24小時(shí)內(nèi)縫合； 對(duì)有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴(yán)重者 分期縫合； 抗感染和注射TAT。顱骨骨折的分類 按部位分：顱蓋骨折與顱底骨折； 按形態(tài)分：線型骨折與凹陷性骨折； 按骨折與外界是否相通分：開(kāi)放性骨折與閉合性骨折。線形骨折 顱蓋線形骨折一般不需特殊處理，但警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。 臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫； 枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對(duì)沖性腦挫傷； 氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。凹

4、陷性骨折粉碎性凹陷骨折： 多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折： 一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。凹陷性骨折圖示顱中窩骨折(fracture of middle fossa) 骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時(shí)，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）； 骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時(shí)，有腦脊液耳漏，鼓膜完整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出； 面聽(tīng)神經(jīng)（-顱神經(jīng)）易受損； 頸內(nèi)動(dòng)脈海錦竇漏； 骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血。 顱后窩骨折 骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后12日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。 骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。 骨折在枕骨大孔處可有后

5、組顱神經(jīng)的損害。 顱底骨折的診斷 主要依靠臨床癥狀腦脊液漏診斷。 CT掃描可確診。 顱底骨折X線拍片時(shí)只有三分之一顱底骨折成陽(yáng)性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。顱底骨折的處理 絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無(wú)腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開(kāi)放性顱腦損傷。顱底骨折的處理治療： 早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染； 體位：半臥位，頭偏向患側(cè)； 禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻； 禁止腰穿。 顱底骨折的手術(shù)指征 視神經(jīng)管骨折視力減退，疑為骨折片、血腫壓迫視神經(jīng)，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)管探查減壓； 腦脊液漏1月未停止者，可考慮手術(shù)修補(bǔ)漏口。第三節(jié) 腦 損 傷 Bra

6、in Injury閉合性顱腦損傷的機(jī)制 （一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，導(dǎo)致局部的腦損傷。 （二）慣性力：來(lái)源于瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng)，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。顱腦損傷的分類原發(fā)性腦干傷臨床特征：受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為： （1）意識(shí)障礙：受傷當(dāng)時(shí)立即昏迷，昏迷程度深、時(shí)間長(zhǎng); （2）瞳孔: 大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視; （3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別; （4）病理反射陽(yáng)性: 肌張力增高，去大腦強(qiáng)直等,

7、（5）生命體征嚴(yán)重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)紊亂。顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫：占閉合性顱腦損傷的10%，重型顱腦損傷的50%。 (1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫； (2)按時(shí)間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4-21天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內(nèi)壓增高。硬腦膜外血腫 發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。 出血來(lái)源：腦膜中動(dòng)脈；腦膜前動(dòng)脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。出血來(lái)源以腦膜中動(dòng)脈最常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)與診斷 1. 外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動(dòng)脈溝

8、或靜脈竇。 2. 意識(shí)障礙：典型意識(shí)障礙類型有中間清醒期(lucid interval)。 3. 瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過(guò)性縮小，繼之散大，對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)瞳孔隨之散大。 4. 錐體束征：血腫對(duì)側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽(yáng)性。 5. 顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動(dòng)等。 6. 生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。CT表現(xiàn)和治療CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。治療：以直接手術(shù)清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。硬膜下血腫 發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。 出血來(lái)源：分兩型，復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見(jiàn)，

9、為橋靜脈損傷所致。臨床表現(xiàn) 常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有： 意識(shí)障礙進(jìn)行性加深； 顱內(nèi)壓增高癥狀頭痛、嘔吐、意識(shí)改變、腦疝體征； 局灶性體征-根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等； CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn): 示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影治療： 手術(shù)-開(kāi)顱血腫清除、內(nèi)外減壓； 非手術(shù)治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。慢性硬腦膜下血腫形成機(jī)理: 好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無(wú)外傷史。 新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，血腫腔凝血機(jī)能減弱，包膜新生毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴(kuò)大，

10、血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。臨床表現(xiàn)與診斷 （1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。 （2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。 （3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認(rèn)為老年?duì)顟B(tài)）CT表現(xiàn)和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。治療首選方法為鉆孔沖洗引流術(shù)。腦內(nèi)血腫 多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性意識(shí)障礙加重為主，CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規(guī)則高密度影。 發(fā)生率： 約占顱內(nèi)血腫的10%； 出血與血腫的界定：直徑3cm，腦干出血直徑在1.5cm為血腫。臨床表現(xiàn) 根據(jù)臨床，腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷很難甚至不可能鑒別，歐洲多中心資料報(bào)告，40%有中間清醒期，14%癥狀不典型，1

11、5%有典型癥狀。局灶體征：瞳孔散大(pupilary dilatation)，長(zhǎng)束征(long tracts signs)，視乳頭水腫(papilledema)，脈搏進(jìn)行性減慢。處理 手術(shù)與否根據(jù)臨床狀況、血腫量、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)決定，脫水劑、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜劑和抗生素是需要的。特殊部位的血腫（Hematoma in unusual locations）創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血 (2) 多發(fā)性血腫(3) 后顱窩血腫 (4) 遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血 CT示 腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴(kuò)大。 治療 量大時(shí)可行腦室穿刺引流。多發(fā)性血腫 同部位不同類型； 不同部位同一類型； 不同部位不同類型。 病情較單發(fā)血腫

12、更重更復(fù)雜。后顱窩血腫 包括 硬膜外、硬膜下和小腦內(nèi)，枕部直接暴力所致。 病情兇險(xiǎn)，需及時(shí)診斷及時(shí)處理。遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫定義： 首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。原因可能與缺血、水腫、血管失調(diào)節(jié)、血壓、血?dú)?、局部代謝產(chǎn)物的作用等有關(guān)。多見(jiàn)于傷后24小時(shí)內(nèi)，6小時(shí)內(nèi)發(fā)生率最高。開(kāi)放性顱腦損傷 頭皮、顱骨、硬膜均有破口，腦組織與外界相通。 清創(chuàng)、修補(bǔ)硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿。顱腦損傷的處理顱腦損傷診治要點(diǎn) (1) 明確有無(wú)頭部損傷：有意識(shí)障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。 (2) 明確腦

13、損傷有多重：通過(guò)意識(shí)水平和局灶體征的檢查可以判斷。對(duì)單側(cè)瞳孔散大者要注意鑒別：腦疝、原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷還是視神經(jīng)損傷。 (3) 病人傷情變化情況：及時(shí)進(jìn)行意識(shí)狀況評(píng)價(jià)是極其重要的。 (4) 有無(wú)其它嚴(yán)重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內(nèi)出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等。若持續(xù)性低血壓應(yīng)注意有無(wú)其他部位外傷、內(nèi)出血；若長(zhǎng)時(shí)間呼吸、血壓紊亂，無(wú)恢復(fù)跡象，說(shuō)明嚴(yán)重腦干傷；下丘腦損傷：昏迷，體溫調(diào)節(jié)障礙，水鹽代謝紊亂、消化道出血、甚至高滲性昏迷，預(yù)后差。腦疝為最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，常見(jiàn)：小腦幕切跡疝：進(jìn)行性意識(shí)障礙，對(duì)側(cè)肢體偏癱。小腦扁桃體疝：雙側(cè)椎體征陽(yáng)性，急性者常突發(fā)呼吸心跳驟停、昏迷。顱腦損傷的處理原則（一

14、）病情觀察 注意意識(shí)、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。（傳統(tǒng)意識(shí)狀態(tài)分為意識(shí)清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個(gè)級(jí)別。Glasgow昏迷評(píng)分法簡(jiǎn)單易行，以睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面評(píng)分，三者積分表示意識(shí)障礙的程度，最高分為15分，表示意識(shí)清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。）（二）特殊監(jiān)測(cè)1. CT檢查：動(dòng)態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時(shí)制定診治方案，判斷療效。2. 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：3. 誘發(fā)電位（三）昏迷病人護(hù)理與治療 1.保持呼吸道通暢最為重要。 2. 頭位與體位：頭高15，定時(shí)翻身。 3. 營(yíng)養(yǎng)：早期腸外營(yíng)養(yǎng)，腸功能恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 4. 尿潴留保留導(dǎo)尿。 5. 促蘇醒治療。（四）腦水腫治療 脫水：脫水治療中甘露醇與速尿同用效果較好，但必須保持血容量正常，過(guò)多應(yīng)用甘露醇易致急性腎功能不全。 2. 激素治療：采用30 ml/kg甲基潑尼松龍的沖擊治療方案，無(wú)論在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是臨床研究中，均被證實(shí)對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)有明顯效果。對(duì)原發(fā)性腦干損傷早期應(yīng)用大劑量甲基潑尼松龍確有腦保護(hù)作用，可有效降低病死率和致殘率（五）腦保護(hù)治療腦代謝活化劑，神經(jīng)生長(zhǎng)因子等；冬眠亞低溫療法；體溫控制在32-35度；高壓氧治療：生命體征穩(wěn)定的前提下，排除顱內(nèi)活