老人護理-觀察課件

1、第七章 觀察 第一節(jié) 觀察專業(yè)知識 出入液量排泄的觀察皮膚、頭發(fā)、指（趾）甲 的觀察不舒適癥狀的觀察2022/9/62一、出入液量出入液量主要內(nèi)容每日液體入量 每日液體排出量觀察出入液量的臨床意義出入液量記錄的基本要求常用食物和水果的含水量2022/9/63一、出入液量出入液量主要內(nèi)容每日液體入量 15002500ml1）由口進入的水量 飲水、進食、鼻飼液等2）靜脈輸液時輸進體內(nèi)的量 輸液量、輸血量3）固體入量 主要指食入固體食物（米飯、面條、饅頭等）的數(shù)量每日液體排出量尿量、糞便量、引流量、嘔吐量等 （上中下）2022/9/64一、出入液量觀察出入液量的臨床意義 了解 協(xié)助 確定出入液量記錄

2、的基本要求及時、準確：飲水容器應(yīng)固定，并準確測定容量凡是固體食物應(yīng)記錄其數(shù)目單位，必要時記錄固體食物含水量特殊病人（有尿失禁或有其他排出量時）采取接尿、留尿管或定時測量等方法。2022/9/65常用食物和水果的含水量食物單位質(zhì)量 (g)含水量(m1)食物單位質(zhì)量(g)含水量(m1)米飯大米粥面條饅頭花卷燒餅油餅豆沙包菜包水餃蛋糕餅干油條煮雞蛋 1中碗 1大碗 1大碗 1個 1個 1個 1個 1個 1個 1個 1塊 1塊 1個lOO5010050505010050150105075040 240 400 250 25 25 20 25 34 80 20 25 2 12 30松花蛋藕粉鴨蛋餛飩牛奶

3、豆?jié){蒸雞蛋牛肉豬肉羊肉青菜大白菜冬瓜豆腐帶魚 1個1大碗1大碗1大杯1大杯l大碗605010010025025060100100100100100100100100 34 210 72 350 217 230 260 69 29 59 92 96 97 90 50 2022/9/66一、出入液量2022/9/67氣味消化不良-酸臭 ；直腸潰瘍或腸癌時-腐臭 ；柏油樣大便-腥臭 黏液和膿大量黏液-炎癥 ；粘液-痢疾、腸套疊；膿便-痢疾、肛周膿瘍及直腸癌 2022/9/610二、排泄的觀察2、排尿的觀察尿量變化正常24h排出尿量約10002000ml。白天排尿35次，夜間01次，每次尿量大約200

4、400ml。異常多尿 24h尿量超過2500ml。多見糖尿病病人、膀胱發(fā)炎、尿崩癥。少尿 24h尿量少于400ml。多見心臟和腎臟疾病。2022/9/611二、排泄的觀察異常無尿（尿閉） 24h尿量少于50100ml或12h內(nèi)完全無尿者。多見休克、燒傷、大出血或身體嚴重衰竭時。 膀胱刺激癥 表現(xiàn)為每次尿量少，而且伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀，常見于膀胱炎。2022/9/612三、皮膚、頭發(fā)、指（趾）甲的觀察1、皮膚的解剖構(gòu)造及生理功能構(gòu)造 表皮 真皮 皮下組織 生理功能 1）保護 2）體溫調(diào)節(jié) 3）感覺 4）分泌 5）吸收 2022/9/6162、皮膚觀察的主要內(nèi)容顏色 是否紅潤，表面有無斑點、

5、丘疹和硬結(jié)溫度 是否溫暖、濕冷。彈性 是否松弛、干燥、粗糙或出現(xiàn)皺紋等。感覺 對冷熱、壓力、觸摸等的感覺。水腫 是否有壓痕，拇指離開后是否能很快復(fù)原。出血 常見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些毒物或藥物中毒。2022/9/617三、皮膚、頭發(fā)、指（趾）甲的觀察3、老年人頭發(fā)的特點變白、脫發(fā)、頭發(fā)稀疏。7080歲后胡須也變白。4、頭發(fā)觀察的主要內(nèi)容和一般養(yǎng)護常識觀察內(nèi)容光澤與發(fā)質(zhì) 顏色 疏密程度（疏 脂溢性炎； 密 糖皮質(zhì)激素）2022/9/618三、皮膚、頭發(fā)、指（趾）甲的觀察養(yǎng)護常識梳頭 常梳，每天早晚各梳一次，每次3min。少用塑料梳子，選用動物骨，防靜電產(chǎn)生。梳頭要由發(fā)根梳到發(fā)梢，長發(fā)或遇

6、有打結(jié)時，可將頭發(fā)繞在食指上慢慢梳，以免拉得過緊，引起病人的疼痛。洗發(fā) 每周洗頭以23次。應(yīng)選用含橄欖、蛋白質(zhì)和維生素B的洗發(fā)水，能夠起到養(yǎng)護、滋養(yǎng)頭發(fā)的作用。2022/9/619四、不舒適癥狀的觀察3、病人不舒適的常見表現(xiàn)發(fā)熱疼痛咳喘睡眠障礙疲勞2022/9/623四、不舒適癥狀的觀察發(fā)熱1）概念 在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫中樞功能障礙等原因?qū)е麦w溫超出正常范圍，稱為發(fā)熱。正常腋下溫度3636.6。2）類型低熱 腋溫不超過37.8，結(jié)核病、風濕熱。中度熱 腋溫37.838.5，一般感染。高熱 腋下溫度38.839.6，如急性感染。過高熱 腋下溫度39.639.8，如中暑。2022/9

7、/624四、不舒適癥狀的觀察3）主要表現(xiàn)體溫上升期 皮膚干燥、怕冷、寒戰(zhàn)。高熱持續(xù)期 皮膚潮紅、口唇干燥，呼吸深而快，頭痛、食欲不振，軟弱無力。退熱期 皮膚潮濕，大量出汗。2022/9/625四、不舒適癥狀的觀察疼痛1）關(guān)節(jié)痛 風濕性 (游走性對成性)；急性痛風 （劇烈疼痛）；化膿性（伴有高熱）2）頭痛 伴有劇烈嘔吐，說明顱內(nèi)壓增高，有顱腦病變；伴有視力障礙（青光眼、顱內(nèi)腫瘤）3）胸痛 疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作時間、伴隨癥狀與疾病密切關(guān)系。心前區(qū)疼痛可能為心絞痛（硝酸甘油可緩解）或急性心肌梗死（持續(xù)不緩解）。胸痛伴咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱多見氣管、支氣管病變；伴咯血多見肺癌、肺結(jié)核；伴吞咽困難多見

8、食道疾病。2022/9/6264）腹痛 注意部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素等。 胃（中上腹 ）；膽（右上腹）；闌尾（右下腹）；潰瘍穿孔（突發(fā)劇烈燒灼刀割樣 ）；膽結(jié)石（絞痛）； 胰腺炎（暴飲暴食史）5）牙痛 口腔疾患；患有心血管疾病等。6）腰痛 腰肌勞損、腎盂腎炎、腫瘤轉(zhuǎn)移。7）腿痛 外傷、關(guān)節(jié)炎、缺鈣。2022/9/627四、不舒適癥狀的觀察咳喘咳喘伴咯血可能為支氣管擴張，久咳伴低熱可能為肺結(jié)核。夜間咳喘、不能平臥，常見于肺水腫、左心衰；咳喘伴黏液性痰多見支氣管哮喘，咳鐵銹性痰為大葉性肺炎。睡眠障礙睡眠障礙可因身體不適和心理的各種壓力、環(huán)境等多種因素引起。疲勞2022/9/628第二節(jié) 觀察技能操作

9、出入液量記錄方法皮膚、頭發(fā)、指（趾）甲 的觀察咳喘的觀察2022/9/629一、出入液量記錄方法準備工作洗手、固定量杯（標有刻度）、記錄本、筆。操作程序入量解釋口進食后記錄其喝水量（ml）固體食物單位和數(shù)量含水量輸液量（ml）輸血量（ml）記錄出量排尿后集杯內(nèi)測量記錄尿量（ml） 尿失禁 尿管嘔吐者 （糞臭味低位腸梗阻） 胃腸減壓 大便后記錄記錄每次后12h分別將其匯總將24h總?cè)肓亢涂偝隽坑涗洷砀駜?nèi)。2022/9/630一、出入液量記錄方法注意事項記錄要及時、準確，不得涂改，不可將唾液、鼻涕等物混入記錄。鼻飼者要記錄每次鼻飼量；傷口有滲出者記錄滲出液量。記錄的內(nèi)容須詳細，如時間、名稱、數(shù)量等

10、。白天用藍筆，夜間用紅筆。2022/9/631二、皮膚、頭發(fā)、指（趾）甲 的觀察注意事項態(tài)度認真、和藹，光線充足，室內(nèi)溫度適宜。查看的順序是：先查身體上部，后查下部，并及時準確地將觀察結(jié)果進行記錄。發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)務(wù)人員，遵醫(yī)囑用藥。2022/9/634三、咳喘的觀察操作程序問：咳喘出現(xiàn)的時間性質(zhì)（干咳或濕咳）發(fā)作的節(jié)律是否伴血痰痰液量黏稠度是否發(fā)熱疼痛（頭痛、胸痛等）胸悶憋氣氣短心慌。看：面色是否呼吸急促、費力鼻翼有無翕動有無痰液痰液顏色黏稠度是否容易咳出痰液氣味神志狀態(tài)。摸：一手掌尺側(cè)放在病人額部觸摸是否發(fā)熱食指、中指和無名指放在前臂橈動脈搏動處脈搏是否加快。聽：呼吸是否急促或減慢是否費

11、力呼吸音有無加粗有無憋喘現(xiàn)象。2022/9/635三、咳喘的觀察注意事項態(tài)度認真、和藹。及時準確地將觀察結(jié)果進行記錄。發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)務(wù)人員，遵醫(yī)囑用藥。有缺氧現(xiàn)象時，及時給予吸氧。2022/9/6361、 發(fā)熱時體溫每升高1,脈搏則每分鐘增加( )次。 A、510 B、1015 C、1520 D、25302、 嘔吐伴便秘要警惕( )。在中級出現(xiàn) A、糖尿病 B、急性腸炎 C、食物中毒 D、腸梗阻DB2022/9/6373、老人服藥后的觀察，下列( )是錯誤的。 A、對服藥的老人，只要觀察仔細，不需要記錄 B、對服藥的老人，要經(jīng)常巡視 C、對服藥的老人，要經(jīng)常巡視，并詢問老人有無不適 D、養(yǎng)

12、老護理員要掌握過敏反應(yīng)的常見癥狀4、高血壓老人平時要密切觀察的內(nèi)容不包括( )。 A、血壓 B、精神狀況 C、生活習(xí)慣 D、脈膊AC2022/9/6385、下列有關(guān)老人皮膚顏色變化的敘述中錯誤的是( )。A、出血性休克可引起全身皮膚顏色發(fā)紺 B、營養(yǎng)不良可引起皮膚顏色蒼白C、肝膽系統(tǒng)疾病可引起皮膚發(fā)黃 D、發(fā)熱時皮膚顏色可變潮紅色6、毛發(fā)分三種，( )種除外。 A、長毛 B、短毛 C、粗毛 D、毳毛AC2022/9/6397、發(fā)熱的觀察中錯誤的是( )A、觀察熱型及伴隨癥狀，以協(xié)助醫(yī)生診斷B、觀察脈率的快慢，發(fā)熱常伴脈搏減慢C、觀察呼吸的快慢，發(fā)熱常伴呼吸增快D、定時測量血壓8、老人頭痛的觀察

13、中錯誤的是( )。A、觀察與頭痛相關(guān)的疾病如高血壓、神經(jīng)癥等非感染性疾病可引起頭痛B、注意頭痛伴隨癥狀:如顱內(nèi)壓降低、頭痛伴劇烈嘔吐等C、觀察因頭痛而產(chǎn)生的情緒波動，如焦慮、恐懼D、觀察因頭痛是否產(chǎn)生神態(tài)、意識狀態(tài)的改變BB2022/9/6409、老人腹痛的觀察中錯誤的是( )A.注意腹痛的部位、性質(zhì)、程度、次數(shù)是持續(xù)性還是陣發(fā)性B.注意有無因消化道穿孔、急性闌尾炎而致的強迫體位C.幽門梗阻、腸梗阻可有腹脹、惡心、嘔吐、腸鳴音亢進、腸形，但無肛門排氣、排便D.急性胰腺炎為右上腹持續(xù)性劇痛，應(yīng)注意體溫、血壓的變化，防止休克出現(xiàn)10、發(fā)熱的觀察中錯誤的是( )A.觀察呼吸的快慢，發(fā)熱常伴呼吸減慢，而呼吸深慢提示有酸中毒的可能B.觀察脈率的快慢，發(fā)熱常伴脈搏加快C.密切觀察有無意識障礙、驚厥、昏迷等D.注意尿、糞、痰液等變化DA2022/9/64111、護理員應(yīng)至少( )觀察一次使用四肢保護帶的老人。A、每5分鐘 B、每15分鐘 C、每30分鐘 D、每60分鐘12、老人呼吸系統(tǒng)的觀察中不正確的是( ) A.注意呼吸的性質(zhì),頻