中心靜脈置管護(hù)理和拔管窘迫綜合征課件

1、中心靜脈置管護(hù)理和拔管窘迫綜合征重癥醫(yī)學(xué)科什么是中心靜脈中心靜脈置管的適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者。需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者。體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)。經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。中心靜脈置管分類 根據(jù)置管形式不同，可將中心靜脈置管粗略分為4類無隧道式（nontunneled）指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。中心靜脈置管分類 隧道式（tunneled）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如Hickman導(dǎo)

2、管中心靜脈置管分類 輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。中心靜脈置管分類 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存1-2年，適用于長期中心靜脈輸液下圖展示無隧道式的靜脈導(dǎo)管單腔管 雙腔管 中心靜脈置管護(hù)理置管步驟最佳置管深度經(jīng)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈中心靜脈置管的正確位置可按身高進(jìn)行預(yù)測：身高100cm 置管深度（cm）=身高（cm）/10-2 固定和標(biāo)示固定完成后要在導(dǎo)管上標(biāo)示置管時(shí)間和深度每次更換敷貼

3、后注明更換的日期和深度。置管時(shí)的并發(fā)癥導(dǎo)管位置異常心臟并發(fā)癥空氣栓塞局部出血、血腫。誤穿動(dòng)脈血栓性靜脈炎氣胸、液胸、液氣胸神經(jīng)損傷中心靜脈置管的使用及護(hù)理使用注意要點(diǎn)輸液的管理： （1）妥善固定，保持通暢，預(yù)防空氣栓塞。 （2）每次使用均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，使用前需回抽保證導(dǎo)管通暢，合理安排輸液順序。 （3）局部刺激性強(qiáng)的藥物由中心靜脈輸入 （4）盡量避免由中心靜脈輸入血液制品 （5）血管活性藥物應(yīng)單獨(dú)通道泵入，保持通道上其他液體速度基本勻速，避免速度平凡變動(dòng)等。 （6）每日使用10mg/ml肝素溶液沖洗管道。留置期間的觀察和護(hù)理監(jiān)測中心靜脈壓及護(hù)理。導(dǎo)管的固定中心靜脈置管的撤除拔管流程必須在

4、有監(jiān)護(hù)及備齊搶救藥械情況下拔出中心靜脈導(dǎo)管。拔出導(dǎo)管應(yīng)遵守手衛(wèi)生及無菌操作原則。拔管體位：患者取1030頭低腳高位。指導(dǎo)患者屏氣，在屏氣時(shí)輕柔拔出中心靜脈置管，拔出遇阻力時(shí)切不可強(qiáng)行拔出中心靜脈置管，應(yīng)立即進(jìn)行影像學(xué)檢查，并尋求專科支援。中心靜脈拔出后應(yīng)并立即按壓穿刺點(diǎn)，并檢查導(dǎo)管完整性，如有缺失應(yīng)立即行影像學(xué)檢查，并需求?？浦г０喂芰鞒贪纬鰧?dǎo)管后用無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)并按壓5min以上（凝血功能正常），如有凝血功能障礙，應(yīng)延長按壓時(shí)間。拔出導(dǎo)管后應(yīng)平臥至少30min。如發(fā)生拔管窘迫綜合征時(shí)，應(yīng)首先保證患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，可進(jìn)行吸氧、氣管插管呼吸機(jī)支持等治療，然后尋找病因（血栓、氣栓、神經(jīng)反射等

5、），并針對病因進(jìn)行搶救（溶栓、體位排氣、治療迷走反射等）。拔出后不應(yīng)立即進(jìn)行劇烈活動(dòng)、深大呼吸、劇烈咳嗽中心靜脈導(dǎo)管拔管窘迫綜合征拔管窘迫綜合征的常見臨床表現(xiàn) CVC拔管窘迫綜合征常見的臨床表現(xiàn)有：高血壓、心動(dòng)過速、低氧血癥及面部潮紅，部分患者還會(huì)出現(xiàn)機(jī)體無力、偏癱甚至全癱，有時(shí)該綜合征也會(huì)引發(fā)癲癇，嚴(yán)重時(shí)患者出現(xiàn)血壓下降、面色蒼白等休克癥狀，甚至導(dǎo)致死亡。CVC拔管窘迫綜合征的原因分析CVC拔管窘迫綜合征的原因空氣栓塞或血栓神經(jīng)刺激其他1.空氣栓塞或血栓 CVC拔管窘迫綜合征多為突發(fā)， 且發(fā)生時(shí)患者情況較為危急，臨床上以搶救患者生命為先，在暫時(shí)平穩(wěn)生命體征后進(jìn)行CT、MRI等影像學(xué)檢查。 根

6、據(jù)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果，空氣栓塞是引起CVC拔管窘迫綜合征最常見的原因。 2.神經(jīng)刺激 拔管時(shí)機(jī)械刺激導(dǎo)致迷走張力增加，出現(xiàn)血壓下降心率減慢甚至休克壓迫止血用力過大壓迫頸動(dòng)脈竇3.其他 也有研究者指出心搏驟停多發(fā)生于心臟結(jié)構(gòu)異常者，冠心病、肥厚性心肌病、心臟瓣膜病、心肌炎、非粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈異常等可導(dǎo)致快速心律失常及自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定。空氣栓塞和血栓形成的高危因素分析空氣栓塞和血栓形成的高危因素分析空氣栓塞的誘因血栓形成的誘因（糖尿病、高血壓）胸腔負(fù)壓增大體位的影響纖維蛋白鞘形成開放性隧道非密閉性敷料的使用空氣栓塞和血栓形成的高危因素分析空氣栓塞的誘因血栓形成的誘因（糖尿病、高血壓）胸腔負(fù)

7、壓增大體位的影響纖維蛋白鞘形成開放性隧道非密閉性敷料的使用1.胸腔負(fù)壓增大 當(dāng)胸腔內(nèi)壓力變得比大氣壓力低時(shí)可引起空氣通過一個(gè)開放口進(jìn)入全身靜脈循環(huán)，從而導(dǎo)致靜脈栓塞。2.體位的影響 當(dāng)患者吸氣或者取站立體位時(shí)，中心靜脈壓降低 ，更容易使空氣進(jìn)入血液系統(tǒng)，發(fā)生空氣栓塞。 研究者報(bào)告，在頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管拔管后致腦空氣栓塞患者中， 拔管時(shí)在頭部稍高、壓迫部位較低或患者直立體位的情況下，氣體可逆行上升進(jìn)入腦部，引起腦部的空氣栓塞，出現(xiàn)腦梗死。3.纖維蛋白鞘形成開放性隧道血栓纖維蛋白套4.非密閉性敷料的使用 使用非密閉性敷料時(shí)，去除導(dǎo)管后幾小時(shí)內(nèi)就發(fā)生了空氣栓塞，分析可能與患者拔管后深呼吸有關(guān)。非密閉性敷料

8、是否確實(shí)會(huì)導(dǎo)致空氣由開放的靜脈竇道進(jìn)入血液系統(tǒng)，使用密閉式敷料是否能減少拔管窘迫綜合征的發(fā)生值得進(jìn)一步探討。5 血栓形成CVC中的血栓可能是因?yàn)檠涸趯?dǎo)管內(nèi)停留時(shí)間過長封管技術(shù)不嚴(yán)格存在發(fā)生血栓的高危疾病拔管時(shí)血栓容易脫落導(dǎo)致栓塞 治療措施 當(dāng)患者發(fā)生CVC拔管窘迫綜合征時(shí)， 應(yīng)以搶救生命為先。 基本的3步：平臥、吸氧、監(jiān)測生命體征。 然后應(yīng)注意保證患者呼吸道通暢，給予患者呼吸支持 ，包括開放氣道、簡易呼吸機(jī)、氣管插管等。 如果是血栓引起的拔管窘迫綜合征，給予溶栓治療； 若是空氣栓塞，則應(yīng)立即以密閉敷料堵塞空氣進(jìn)入點(diǎn)，讓患者屏住呼吸，防止空氣進(jìn)一步進(jìn)入。CVC拔管窘迫綜合征的預(yù)防建議拔管時(shí)患者采取仰臥位或頭低腳高位指導(dǎo)患者屏氣拔管時(shí)動(dòng)作輕柔、勻速按壓方法正確采用無菌密閉式敷料覆蓋24h拔管后患者應(yīng)臥床休息30min， 以保持穩(wěn)定的中心靜脈壓和胸腔壓力對患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教 CVC拔管窘迫綜合征很早就有報(bào)道