中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防及監(jiān)控(2011-4-20修) - 副本課件

1、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防及監(jiān)控 王生英中心靜脈導(dǎo)管的介紹1導(dǎo)管相關(guān)血流感染概述2導(dǎo)管血流感染的預(yù)防與控制3教學(xué)目標(biāo) 中心靜脈導(dǎo)管 ( Central Venous Catheters, CVCs) 末端位于大的中心靜脈的任何靜脈導(dǎo)管 -非隧道式 -經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管 -隧道式 -內(nèi)植式注射平臺 導(dǎo)管開口于上腔靜脈, 靠近右心房, 血流量 比末梢靜脈大 中心靜脈導(dǎo)管常用穿刺部位:鎖骨下、頸內(nèi)、 股靜脈，貴要靜脈、頭靜脈、肱靜脈中心靜脈導(dǎo)管的用途輸液胃腸外營養(yǎng)支持血流動力學(xué)檢測血液凈化治療中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥血管受損:出血、血胸、氣胸靜脈血栓形成血流感染中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染是血管內(nèi)置管最嚴(yán)

2、重的并發(fā)癥，占所有靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的90%美國CRBSI預(yù)防控制指南中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（central venous catheter-related infection， CVC-RI）是指中心靜脈導(dǎo)管留置患者發(fā)生的與導(dǎo)管相關(guān)的全身或局部感染的統(tǒng)稱，占醫(yī)院感染60%以上導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（Catheter-Related Blood Stream Infection，CRBSI）指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，至少一次抽取外周靜脈血液培養(yǎng)結(jié)果呈陽性，存在感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱、寒顫、血壓降低）和無明顯的其他血流感染源（除導(dǎo)管之外）的感染 監(jiān)測中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染是醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)控的一

3、個主要組成部分病原體種類CRBSI 的主要病原體是革蘭氏陽性菌 = 表皮葡萄球菌 = 凝固酶陰性葡萄球菌 = 金黃色葡萄球菌 = 腸球菌其次是革蘭氏陰性菌 = 銅綠假單胞菌 = 嗜麥芽窄食單胞菌 = 鮑曼不動桿菌 = 真菌（如念珠菌） 感染因素導(dǎo)管位置鎖骨下靜脈置管皮脂分泌低、褶皺少，易固定、不易污染頸內(nèi)靜脈置管患者頸部擺動皮膚長期牽拉舒適度下降容易導(dǎo)致分泌物直接污染穿刺部位股靜脈置管易污染菌落高濕度高細(xì)菌易繁殖生長，四肢肌張力高的患者下肢屈曲導(dǎo)管不易固定鎖骨下頸內(nèi)股靜脈置管的感染率4、選擇最理想的置管位置感染因素留置導(dǎo)管的時間電子顯微鏡研究表明： 即使導(dǎo)管定量培養(yǎng)病原菌陰性，幾乎所有插入血管

4、的導(dǎo)管都有病原菌定植，且具活力，還能在24h內(nèi)形成生物被膜。導(dǎo)管放置10天內(nèi)局部皮膚是最常見致病菌的來源，沿導(dǎo)管外表面擴(kuò)散至管尖，引起CRBSI；導(dǎo)管放置10天以上者，則常由醫(yī)務(wù)人員的手污染導(dǎo)管接頭，沿導(dǎo)管內(nèi)壁擴(kuò)散，引起腔內(nèi)定植及CRBSI； 呈正相關(guān)。非醫(yī)療所必需時，建議立即拔除導(dǎo)管的材料主要有聚乙烯、聚氯乙烯、聚酯和硅膠類。材料不同微生物的黏附能力硅膠類的感染率較其他低 研究顯示應(yīng)用聚氯乙烯導(dǎo)管其血栓靜脈炎的比例高達(dá)70%，硅膠管者僅為20%。美國ARROW、Edwards等導(dǎo)管為硅膠管材質(zhì)導(dǎo)管材質(zhì)與類型影響感染發(fā)生率感染因素研究顯示-單腔導(dǎo)管感染率為8.3%，雙腔導(dǎo)管感染率是單腔導(dǎo)管的4

5、倍多，高達(dá)37.3%多腔導(dǎo)管 優(yōu)點 缺點 -輸不同成分液體 -增加與外界接觸機(jī)會 -減少藥物配伍禁忌 -不適當(dāng)?shù)囊还芏嘤?如輸液、有創(chuàng)監(jiān)測、胃腸外營養(yǎng) -接頭頻繁開啟污染多易感染此現(xiàn)象已逐漸受到臨床重視多腔比單腔導(dǎo)管增加感染的機(jī)會感染因素保留導(dǎo)管者結(jié)果解釋：導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷+CRBSI可能+導(dǎo)管較外周報陽快120分鐘提示為CRBSI導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍+-不能確定-不是CRBSI20已撥除導(dǎo)管結(jié)果解釋：導(dǎo)管尖端外周靜脈1外周靜脈2結(jié)果判斷+CRBSI可能+-+-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌、缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI-+-導(dǎo)管定植菌-不是CRBSI21中心靜脈相關(guān)性血流感染（

6、CRBSI） 是一種常見的院內(nèi)感染，它的高發(fā)生率，不僅延長了住院時間、增加了醫(yī)療費用，也造成了患者的高病死率很多研究顯示， CRBSI 是可以預(yù)防的預(yù)防與控制美國推行預(yù)防CRBSI的套餐行動手部衛(wèi)生穿刺導(dǎo)管時提供最大無菌屏障使用洗必泰消毒皮膚選擇最理想的置管位置每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管最大無菌屏障是指在進(jìn)行置管時，無論操作者還是其助手都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行最大無菌屏障包括洗手、戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌隔離衣。采用一整張無菌單從頭到腳整個覆蓋患者，只露出穿刺部位研究顯示，穿刺時沒提供最大無菌屏障CRBSI 感染率可高達(dá)6倍穿刺導(dǎo)管時提供最大無菌屏障消毒皮膚2%洗必泰或安爾碘；自穿刺點由內(nèi)向外以同

7、心圓方式；消毒范圍大于敷貼；消毒后穿刺點皮膚避免再次接觸；消毒三次，待干后再行置管。應(yīng)保證在進(jìn)行插管時皮膚表面的消毒劑已干燥（B）美國CRBSI預(yù)防控制指南影響導(dǎo)管置入后使用效果的主要因素？導(dǎo)管維護(hù)的ACL（ Assess clean lock) 主要因素導(dǎo)管固定更換敷料導(dǎo)管維護(hù)ACL三步曲AAssess 導(dǎo)管功能評估CClean 沖管LLock 封管ACL導(dǎo)管評估不再需要時立即拔除未保證置管無菌操作，則應(yīng)盡快于48h 內(nèi)更換導(dǎo)管判斷導(dǎo)管已成為感染源頭，立即拔管短期內(nèi)穿刺部位化膿/可疑出現(xiàn)CRBSI，并出現(xiàn)血動力學(xué)參數(shù)不穩(wěn),立即更換導(dǎo)管禁用導(dǎo)絲來更換導(dǎo)管， 應(yīng)在其他部位重新置管沖管與封管步驟

8、沖 管 封 管 S 生理鹽水 S 生理鹽水 A 給藥 A 給藥 S 生理鹽水 S 生理鹽水 H 稀釋肝素正確沖管的頻率在每次靜脈輸液、給藥之后立即沖洗導(dǎo)管每次輸入血血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滯性藥物后。采血后。治療間歇期，每3-7天沖洗一次導(dǎo)管。在連續(xù)輸液情況下，應(yīng)每12小時沖洗一次。常用的沖管液，0.9%生理鹽水。更換敷貼選擇敷料穿刺點覆蓋無菌透明、透氣的專用貼膜；高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者選擇無菌紗布更換敷料無菌紗布1次/2天，無菌透明輔料1-2次/周；紗布或輔料出現(xiàn)潮濕、松動或可見污染時立即更換肝素帽消毒及更換每次輸液前，應(yīng)復(fù)合碘消毒肝素帽2次。更換時建議：用75%的酒精

9、棉球或棉片（盡量擰干），包住導(dǎo)管接口用力旋轉(zhuǎn)10次以上。如輸血、抽血、輸注脂肪乳劑后應(yīng)及時沖凈導(dǎo)管，必要時更換。如肝素帽有回血時或任何原因?qū)⒏嗡孛睆膶?dǎo)管上取下，就應(yīng)立即換上新的肝素帽。肝素帽疑有裂紋損壞時，應(yīng)立即更換。肝素帽連接頭皮針，可承受80次穿刺。保持三通鎖閉的清潔 建立和完善醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng) -監(jiān)測CRBSI 的危險因素 -收集數(shù)據(jù)預(yù)防和診斷CRBSI （抗生素的應(yīng)用、藥敏試驗結(jié)果、患者的一般情況） -計算CRBSI每千個置管日的發(fā)生率，與歷史數(shù)據(jù) 比較，了解感染的流行趨勢、耐藥趨勢和病原菌 的變遷加強(qiáng)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染監(jiān)控管理感染監(jiān)控管理中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率及使用率計算公式：中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率 = 中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù)/同期患者 中心靜脈插管日數(shù)1000中心靜脈導(dǎo)管使用率 = 使用中心靜脈導(dǎo)管日數(shù)/患者住院日數(shù)1000 集束干預(yù)策略（Bundle of Care）是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難