骨科疾病護(hù)理常規(guī)

1、骨科疾病護(hù)理常規(guī)一四肢骨折護(hù)理常規(guī)護(hù)理問題/關(guān)鍵點(diǎn)1疼痛 2出血 3神經(jīng)損傷 4石膏或支具護(hù)理 5牽引護(hù)理 6外固定支架護(hù)理 7感染 8脂肪栓塞 9 骨筋膜室綜合征 10DVT 11 活動(dòng)障礙（肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、壓瘡、便秘）12藥物甘露醇 13內(nèi)固定物失效 14教育需求初始評(píng)估基礎(chǔ)生命體征、疼痛、神志生活方式，吸煙、飲酒史心理、社會(huì)、精神狀況家庭支持情況體重、營(yíng)養(yǎng)狀況過去史、近期手術(shù)史、目前用藥情況（高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等）皮膚黏膜情況患肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況活動(dòng)能力骨折的部位、類型癥狀：畸形，反?；顒?dòng)，骨擦音，疼痛，腫脹瘀斑，活動(dòng)障礙持續(xù)評(píng)估神志、生命體征、尿量、患肢肢端

2、的血供活動(dòng)感覺情況情況營(yíng)養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，有無焦慮、恐懼病情及主要癥狀疼痛情況：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進(jìn)展情況等，有助于鑒別骨筋膜室綜合征或壓瘡引起的疼痛皮膚組織損傷情況：觀察皮膚組織有無開放性傷口，局部傷口有無紅腫熱痛、有無滲液，滲液的量、色、性狀、氣味?；贾袩o張力性水泡患肢腫脹情況：觀察腫脹的程度感覺情況：有無麻木異樣感血供情況：足背或橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況、肢端皮溫、顏色、毛細(xì)血管充盈情況活動(dòng)情況：上肢骨折時(shí)觀察手腕手指的活動(dòng)情況；下肢骨折時(shí)觀察踝關(guān)節(jié)及足趾的活動(dòng)情況。有助于早期判斷有無神經(jīng)損傷石膏支具或牽引情況用藥情況，藥

3、物的作用及副作用干預(yù)措施體位與活動(dòng)患肢抬高位功能位放置。根據(jù)骨折部位及程度決定活動(dòng)方式。患肢禁負(fù)荷， 骨折部制動(dòng)，可進(jìn)行肌肉收縮鍛煉，如骨折部已做外固定可活動(dòng)骨折的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)。長(zhǎng)期臥床患者每 2 小時(shí)翻身。飲食以高蛋白、高維生素、高熱量飲食為主，多吃新鮮蔬菜和水果，糖尿病者控制飲食及水果，不能進(jìn)食者予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)。心理支持 保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。可讓患者和家屬與同種手術(shù)患者交談，可讓患者和家屬與同種手術(shù)成功的患者交談，從心理上認(rèn)清接受手術(shù)治療的必要性，對(duì)手術(shù)要達(dá)到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與意外事項(xiàng)，有一定的心理準(zhǔn)備。創(chuàng)傷心理護(hù)理。特殊藥物甘露醇需快速靜脈滴注，250ml 在半小時(shí)內(nèi)輸完。二

4、 石膏或支具護(hù)理如固定處局部有腫脹、疼痛加劇，麻木，肢端血循障礙，局部有滲液、異味，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)打開石膏或支具，檢查局部情況。搬運(yùn)時(shí)，避免折斷石膏。如石膏有變形斷裂，或過緊、過松，應(yīng)通知醫(yī)生重新打石膏。石膏未干前搬運(yùn)時(shí)需用手掌托住石膏，忌用手指捏壓，要維持石膏固定的位置直至石膏完全凝固。石膏干后即開始未固定關(guān)節(jié)的功能鍛煉。天氣寒冷時(shí)，要注意肢端的保暖。教育體位與活動(dòng) 患肢抬高功能位放置，主動(dòng)活動(dòng)石膏未固定部位，按醫(yī)囑循序漸進(jìn)功能鍛煉。不同部位的骨折，愈合時(shí)間不同，外固定固定時(shí)間不同，須嚴(yán)格按醫(yī)囑，不能自行過早拆除外固定或負(fù)重。飲食鼓勵(lì)進(jìn)高熱量，高蛋白，富含維生素易消化的飲食。心理支持鼓勵(lì)患者

5、保持良好精神狀態(tài)。勸導(dǎo)戒煙。介紹藥物的名稱，劑量，用法，作用，和副作用。出院后繼續(xù)功能鍛煉。指導(dǎo)患者定時(shí)門診復(fù)查，并說明復(fù)查的重要性。如出現(xiàn)病情變化，及時(shí)來醫(yī)院就診。三 牽引護(hù)理分為皮牽引和骨牽引，目前病房常見為下肢牽引。1. 定時(shí)檢查足跟踝背部皮膚，足跟部可預(yù)防性使用水膠體敷料保護(hù)，避免足跟壓瘡。2 .保持下肢外展中立位，床尾搖高 20-25cm。翻身或檢查時(shí)不應(yīng)放松牽引重量，并保持牽引繩與腿部方向一致，最好向健側(cè)臥位，兩腿間夾一枕頭。牽引期間定時(shí)檢查傷肢長(zhǎng)度及旋轉(zhuǎn)角度，及時(shí)調(diào)整體位和重量，避免過度牽引。骨牽引時(shí)定時(shí)檢查牽引針處有無不適、避免感染。定時(shí)檢查足跟皮膚，抬空足跟，避免壓瘡發(fā)生。四

6、 骨盆骨折護(hù)理常規(guī)護(hù)理問題/關(guān)鍵點(diǎn)1呼吸道管理 2疼痛 3出血4出血性休克 5肺栓塞 6 下肢深靜脈血栓形成7 感染 8 其它并發(fā)癥（直腸/后尿道/陰道損傷、神經(jīng)損傷 （骶神經(jīng)根、坐骨神經(jīng)）、股動(dòng)脈損傷、腹膜后血腫形成、合并內(nèi)臟損傷）9 切口及JP 管引流10 體移動(dòng)障礙（肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、壓瘡、便秘） 11.育需求初始評(píng)估基礎(chǔ)生命體征、疼痛、神志生活方式，吸煙、飲酒史心理、社會(huì)、精神狀況家庭支持情況體重、營(yíng)養(yǎng)狀況過去史、近期手術(shù)史、目前用藥情況（高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等）受傷的經(jīng)過皮膚黏膜情況:有無破損、尤其是陰囊、腹股溝、臀部有無淤腫下肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況活動(dòng)能力骨盆骨

7、折的部位、程度、類型：了解是穩(wěn)定性還是不穩(wěn)定性骨折排除有無內(nèi)臟損傷癥狀：畸形、疼痛、腫脹瘀斑、活動(dòng)障礙、休克表現(xiàn)、后腹膜后血腫、直腸肛管及女性生殖道損傷表現(xiàn)、尿道膀胱損傷的表現(xiàn)、神經(jīng)損傷的表現(xiàn)、臟器損傷的表現(xiàn)持續(xù)評(píng)估神志、生命體征、尿量、下肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況情況營(yíng)養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，有無焦慮、恐懼病情及主要癥狀疼痛情況：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進(jìn)展情況等皮膚組織損傷情況：觀察皮膚組織有無開放性傷口，局部傷口有無紅腫熱痛、有無滲液，滲液的量、色、性狀、氣味感覺活動(dòng)情況：進(jìn)行相應(yīng)的感覺運(yùn)動(dòng)檢查，有無麻木異樣感、部位、程度；觀察

8、踝關(guān)節(jié)及足趾的活動(dòng)情況。觀察翻身、床上移動(dòng)、下肢移動(dòng)有無困難血供情況：足背及股動(dòng)脈搏動(dòng)情況、肢端皮溫、顏色、毛細(xì)血管充盈情況排尿情況：有無排尿困難、尿道口有無血流出陰道及肛門：有無流血、會(huì)陰部瘀斑情況牽引情況：部位、重量、有效性等干預(yù)措施1體位與活動(dòng)根據(jù)骨折部位、程度決定活動(dòng)方式。嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行。臥床患者一般可每2 小時(shí)小幅度健側(cè)翻身。翻身時(shí)最好使用翻身拉單/浴巾，盡量少搬動(dòng)，最好用木板搬運(yùn)、輸送、拍片檢查。飲食以高蛋白、高維生素、高熱量飲食為主，多吃新鮮蔬菜和水果。糖尿病者控制飲食及水果，不能進(jìn)食者予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)。心理支持：使患者保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病?？勺尰颊吆图覍倥c同種手術(shù)患者交談，

9、可讓患者和家屬與同種手術(shù)成功的患者交談，從心理上認(rèn)清接受手術(shù)治療的必要性，對(duì)手術(shù)要達(dá)到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與意外事項(xiàng)，有一定的心理準(zhǔn)備。創(chuàng)傷的應(yīng)急性心理護(hù)理。疼痛護(hù)理有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評(píng)分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如正確翻身、放松療法、轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛閾值，減輕心理負(fù)擔(dān)。疼痛5 分，分析疼痛原因，針對(duì)疼痛引起的原因，給予相應(yīng)的處理。如調(diào)整體位， 解除局部皮膚卡壓。疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30 分鐘后觀察止痛效果。并發(fā)癥出血性休克：觀察生命體征、意識(shí)、尿量、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、肢體末梢血供等，排除有無合并內(nèi)臟損傷。陰囊、腹股溝、

10、臀部溢血是內(nèi)出血的重要體征。對(duì)有休克表現(xiàn)者，立即開通兩路靜脈通路，快速補(bǔ)充血容量。骨折發(fā)生后盡量少搬動(dòng)， 避免暴力繼續(xù)或人體繼續(xù)變位，否則已骨折并失去穩(wěn)定性的骨盆繼續(xù)變位，會(huì)進(jìn)一步損傷盆壁靜脈叢、盆腔血管及盆腔內(nèi)臟，發(fā)生出血性休克的機(jī)會(huì)增加。直腸肛管損傷及女性生殖道損傷：陰道檢查及肛門指診有血。觀察生命體征、腹部體征、肛門陰道出血情況。早期無癥狀。如直腸損傷撕破腹膜，會(huì)引起腹內(nèi)感染， 否則僅引起盆壁感染。配合醫(yī)生早期查出合并傷是及時(shí)清創(chuàng)、修補(bǔ)裂孔、預(yù)防感染的關(guān)鍵。有結(jié)腸造口者做好造口護(hù)理。尿道膀胱損傷：觀察會(huì)陰及尿道有無血液流出、能否排尿、有無尿外滲。尿道損傷后，排尿困難，尿道口可有血流出。膀

11、胱充盈狀態(tài)下破裂，尿液流入腹腔，呈現(xiàn)腹膜刺激征；膀胱空虛狀態(tài)下破裂，尿液滲出到會(huì)陰部。做好留置導(dǎo)尿護(hù)理，保持導(dǎo)尿管通暢，持續(xù)開放。神經(jīng)損傷：了解有無神經(jīng)損傷，并觀察各神經(jīng)支配的感覺運(yùn)動(dòng)的進(jìn)展情況。骶骨管骨折脫位可損傷支配括約肌及會(huì)陰部的馬尾神經(jīng)。骶骨孔部骨折可損傷坐骨神經(jīng) 根，骶1 側(cè)翼骨折可損傷腰 5 神經(jīng)，坐骨大切跡部或坐骨骨折可傷及坐骨神經(jīng)，恥骨支骨折偶可損傷閉孔神經(jīng)或股神經(jīng)。髂前上棘撕脫骨折可傷及骨外皮神經(jīng)。大血管損傷：檢查股動(dòng)脈與足背動(dòng)脈搏動(dòng)。如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。骨盆骨折偶可損傷髂外動(dòng)脈或股動(dòng)脈。損傷局部血腫及遠(yuǎn)端足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失是重要體征。腹腔臟器損傷：可有實(shí)質(zhì)臟器或空腔

12、臟器損傷。實(shí)質(zhì)性臟器損傷表現(xiàn)為腹內(nèi)出血， 可有移動(dòng)性濁音體征。空腔臟器破裂，主要是腹膜刺激癥狀及腸鳴音消失或肝濁音界消失。腹腔穿刺檢查有助于診斷。感染：觀察生命體征、血象，觀察創(chuàng)面、骨牽引或外固定支架針孔有無紅腫熱痛， 滲液，有局部引流時(shí)，觀察引流的量色性狀、保持局部引流通暢。骨牽引或外固定支架針孔予 75酒精或 PVP-I 消毒針孔 BID。及早發(fā)現(xiàn)處理合并傷，合理適用抗生素。直腸肛管損傷常常是盆腔感染的主要來源，可形成化膿性骨髓炎、骨盆周圍膿腫、包括髖關(guān)節(jié)在內(nèi)的一側(cè)骨盆、臀部、腹股溝的嚴(yán)重化膿感染；陰道破裂與骨折相同，可引起深部感染。肺栓塞：觀察神志，生命體征，氧飽和度，胸悶胸痛情況。典型

13、表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、呼吸困難、低氧血癥、意識(shí)改變。但大部分患者缺乏典型癥狀或以一種癥狀為主或 無癥狀，不注意時(shí)易被忽略。預(yù)防,骨折部位給予確實(shí)的外固定、制動(dòng)，操作手法輕柔，小心搬運(yùn)，患肢抬高位放置，預(yù)防感染和防治休克，糾正酸中毒，給氧。如有 嚴(yán)重骨折創(chuàng)傷有明顯低血氧，又不能用其它原因解釋者，有明顯的診斷次要指標(biāo)（如貧血、血小板減少等）可以初步診斷，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，密切觀察，并應(yīng)開始治療。治療以癥狀治療為主。呼吸支持療法，頭部降溫，脫水療法，鎮(zhèn)靜劑，肝素、低分 子右旋糖酐、激素、抑肽酶、利尿劑，嚴(yán)格控制晶體液量，加強(qiáng)抗感染等。下肢深靜脈血栓形成 DVT：觀察下肢有無疼痛、腫脹、靜脈擴(kuò)張、腓腸肌壓痛

14、等。加強(qiáng)小腿肌肉靜態(tài)收縮和踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)、理療、預(yù)防性抗凝治療。血栓形成后，避免患肢活動(dòng)，忌做按摩、理療等，按醫(yī)囑予抗凝溶栓治療，注意觀察抗凝藥的副作用。肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬：早期進(jìn)行肌肉收縮鍛煉。根據(jù)患者的活動(dòng)能力，盡早進(jìn)行股四頭肌收縮和踝關(guān)節(jié)伸屈等活動(dòng)。壓瘡：觀察患者疼痛的部位，皮牽引或石膏支具對(duì)皮膚的卡壓情況，注意牽引部位或邊緣皮膚有無破損或出現(xiàn)水皰。注意尾骶部皮膚情況。臥床患者定時(shí)翻身、抬臀， 及時(shí)調(diào)整皮牽引，皮牽引時(shí)足跟部懸空。便秘：評(píng)估患者的飲食結(jié)構(gòu)、排便習(xí)慣、目前的排便情況、活動(dòng)情況。很多患者不習(xí)慣床上排便，怕造成別人麻煩，應(yīng)消除患者的心理顧慮，宣教便秘及便秘防治的相關(guān)知識(shí)，宣教保持

15、大便通暢的重要性；多吃含粗纖維多的蔬菜、水果，多飲水； 予手法按摩腹部；必要時(shí)給與藥物治療。做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前指導(dǎo)，做好術(shù)前常規(guī)檢查。術(shù)后評(píng)估 1手術(shù)情況：手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等神志、生命體征、疼痛、氧飽和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況營(yíng)養(yǎng)狀況：患者的進(jìn)食情況及有無貧血、低蛋白血癥患者心理狀態(tài)：有無焦慮、失眠患者的活動(dòng)能力兩肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性質(zhì)切口敷料及切口愈合情況切口負(fù)壓管引流量、色、性質(zhì)、管周敷料留置導(dǎo)尿，尿液的量、色、性狀骨盆外固定支架固定情況用藥情況，藥物的作用及副作用術(shù)后干預(yù)措施體位與活動(dòng)絕對(duì)臥床，根據(jù)醫(yī)囑決定是否可以抬高床頭或下床。可適當(dāng)翻身。飲食術(shù)

16、后 6 小時(shí)可進(jìn)食，多飲水、多吃水果、蔬菜；高蛋白飲食，保持大便通暢。心理支持保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。呼吸道管理氧氣吸入PRN。鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰，深呼吸?？忍道щy者，肺叩打PRN，霧化吸入PRN。 5觀察切口敷料情況及切口愈合情況,有無紅腫熱痛、滲液。疼痛護(hù)理有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評(píng)分方法，切口疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如放松療法、轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛閾值，減輕心理負(fù)擔(dān)。預(yù)防性用藥，電子靜脈鎮(zhèn)痛泵使用。觀察電子鎮(zhèn)痛泵的作用及副作用。疼痛5 分，針對(duì)疼痛引起的原因，給予相應(yīng)的處理。如調(diào)整體位，解除局部皮膚卡壓，調(diào)整石膏支具松緊度，脫水消腫治療。疼痛原因

17、明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30 分鐘后觀察止痛效果。切口負(fù)壓引流管護(hù)理妥善固定，保持通暢。觀察引流量、色、性質(zhì)。及時(shí)記錄。導(dǎo)尿管的護(hù)理觀察尿液的量、色、性狀。如無膀胱尿道損傷應(yīng)間歇夾尿管，訓(xùn)練膀胱功能，盡早停尿管。如有膀胱尿道損傷術(shù)后，需持續(xù)開放尿管，根據(jù)醫(yī)囑停尿管。留置尿管者一天 1-2 次會(huì)陰護(hù)理。并發(fā)癥的觀察與處理出血：觀察生命體征、切口敷料、切口引流、尿量、皮溫、CBC 等， 補(bǔ)充血容量。內(nèi)/外固定物失效：術(shù)后進(jìn)行合理的功能鍛煉，應(yīng)循序漸進(jìn)。遵醫(yī)囑執(zhí)行床頭抬高或坐起下床。感染、脂肪栓塞，肺栓塞、DVT、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、壓瘡、便秘等并發(fā)癥同術(shù)前干預(yù)措施。教育體位與活動(dòng)臥床，按醫(yī)囑循序

18、漸進(jìn)功能鍛煉。不同部位的骨折，愈合時(shí)間不同，須嚴(yán)格按醫(yī)囑，不能自行過早負(fù)重。飲食鼓勵(lì)進(jìn)高熱量，高蛋白，富含維生素易消化的飲食。心理支持鼓勵(lì)患者保持良好精神狀態(tài)。勸導(dǎo)戒煙。介紹藥物的名稱，劑量，用法，作用，和副作用。出院后繼續(xù)功能鍛煉。指導(dǎo)患者定時(shí)門診復(fù)查，并說明復(fù)查的重要性。如出現(xiàn)病情變化，及時(shí)來醫(yī)院就診。五 頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定或頸后路減壓內(nèi)固定術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理問題/關(guān)鍵點(diǎn)1呼吸困難 2窒息（血腫壓迫氣管、咳嗽、咯痰、喉頭水腫、肺不張、誤吸）3出血4疼痛（咽痛）5頸托護(hù)理 6牽引的護(hù)理7切口及負(fù)壓管引流8并發(fā)癥的觀察與處理（肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成、脊髓神經(jīng)損傷、腦脊液漏、切口感染、肺部感

19、染、泌尿系感染、內(nèi)固定松動(dòng)移植骨塊滑脫） 9 軀體活動(dòng)障礙（壓瘡、便秘、下肢攣縮畸形、受傷的危險(xiǎn)） 10藥物（甲強(qiáng)龍）11教育需求初始評(píng)估神志、生命體征、疼痛生活方式，吸煙、飲酒史心理、社會(huì)、精神狀況家庭支持情況體重、營(yíng)養(yǎng)狀況過去史、近期手術(shù)史、目前用藥情況（高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等）目前有無皮膚局部感染灶、有無鼻竇炎、牙齦腫痛、呼吸道感染、尿路感染等活動(dòng)能力癥狀：疼痛、感覺異常、肌力下降、行走不穩(wěn)、眩暈、頸部活動(dòng)受限、嚴(yán)重時(shí)截癱持續(xù)評(píng)估神志、生命體征營(yíng)養(yǎng)狀況 有無貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，有無焦慮、恐懼病情及主要癥狀疼痛：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的

20、誘發(fā)因素，疼痛的進(jìn)展情況感覺異常：部位、程度、性質(zhì)活動(dòng)受限：頸部活動(dòng)受限，四肢肌力可能下降，行走不穩(wěn)排便功能障礙5頸托、顱骨牽引情況6手術(shù)方式干預(yù)措施體位與活動(dòng) 頸椎病患者適當(dāng)行走，注意安全，防墜床跌倒。頸椎骨折或脫位必須絕對(duì)臥床，頸部制動(dòng)，頸托固定或枕頜帶牽引，輕微軸線翻身，確保頭頸肩一直線；搬運(yùn)時(shí)應(yīng)采取平板搬運(yùn)或三人平托法，頸部固定制動(dòng)，保持患者身體軸線平直不扭曲。飲食 以高蛋白、高維生素、高熱量飲食為主，多吃新鮮蔬菜和水果，糖尿病者控制飲食及水果，多飲水。心理護(hù)理 保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。從心理上認(rèn)清接受手術(shù)治療的必要性， 對(duì)手術(shù)要達(dá)到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與意外事項(xiàng)，有一定的心

21、理準(zhǔn)備?？勺尰颊吆图覍倥c同種手術(shù)成功的患者交談。截癱患者的心理護(hù)理。呼吸道護(hù)理勸服戒煙，有肺部疾病盡早治療。指導(dǎo)作深呼吸及有效咳嗽，預(yù)防感冒。疼痛護(hù)理有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評(píng)分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如藥物控制，理療。頸椎骨折患者可采用頸托固定或顱骨牽引，減輕疼痛。安全患者有感覺異常，肌力下降，行走不穩(wěn)等須注意安全，防墜床跌倒，避免熱敷， 防燙傷。排便護(hù)理截癱患者排尿障礙予留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防尿路感染。如有便秘，可使用開塞露塞肛。大便失禁，注意保護(hù)肛周皮膚。頸托護(hù)理檢查頸托是否合體，對(duì)軟組織有無卡壓，對(duì)皮膚有無摩擦，固定帶是否牢固。檢查位置是否正確，松緊是否合適。

22、保持頸部皮膚清潔、干燥。頸托內(nèi)墊棉墊（或棉布），每天更換。側(cè)臥時(shí)，墊高頭部，高度與肩膀同寬，使頭、頸和軀干保持一直線。平臥時(shí)，墊高頭部 23cm，使頭、頸、軀干保持一直線。意識(shí)清醒配合的患者可打開頸托，頸部?jī)蓚?cè)用毛巾卷固定。牽引護(hù)理多為顱骨牽引。床頭抬高遵醫(yī)囑，觀察牽引是否確實(shí)有效。牽引重量根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整。牽引重量根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整。如發(fā)現(xiàn)有過度牽引危象（表現(xiàn)為肌肉痙攣、不正常運(yùn)動(dòng)或不對(duì)稱的眼球活動(dòng)）或牽引松弛無效及時(shí)通知醫(yī)生，減少重量。做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前指導(dǎo)，做好術(shù)前常規(guī)檢查準(zhǔn)備合適的頸托，手術(shù)當(dāng)日帶入手術(shù)室。頸后路手術(shù)者理全發(fā)。能回演示軸線翻身動(dòng)作及功能鍛煉方法。床上練習(xí)大小便。術(shù)后評(píng)估手術(shù)情況；

23、手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等神志、生命體征、疼痛、心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度、尿量、患肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況營(yíng)養(yǎng)狀況：患者的進(jìn)食情況及有無貧血、低蛋白血癥患者心理狀態(tài)：有無焦慮、失眠對(duì)活動(dòng)的注意事項(xiàng)了解程度及配合情況頸托固定情況兩肺呼吸音、咳嗽咳痰能力及痰的性質(zhì)、量、色患者的活動(dòng)能力，觀察四肢活動(dòng)感覺情況，并與術(shù)前作比較觀察切口敷料、切口敷料及切口愈合情況，觀察有無皮下血腫形成切口負(fù)壓管引流量、色、性質(zhì)觀察切口疼痛、咽喉疼痛、后枕部疼痛情況。觀察止痛藥的作用及副作用留置導(dǎo)尿，尿液的量、色、性狀；停尿管后排尿的情況用藥情況，藥物的作用及副作用觀察說話語調(diào)有無改變，有無嘶啞、喝水有無嗆咳術(shù)后干預(yù)措施

24、體位與活動(dòng)平臥位，頸部制動(dòng)，頸托固定，每2 小時(shí)軸線翻身。術(shù)后早期進(jìn)行四肢的主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉。按醫(yī)囑決定床頭抬高或下床的時(shí)間。頸托護(hù)理同術(shù)前干預(yù)措施。飲食術(shù)后 6 小時(shí)可進(jìn)流質(zhì)，視咽部疼痛情況逐步過渡到普食，多飲水、多吃水果、蔬菜。高蛋白飲食。避免高脂、辛辣飲食。心理支持保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。呼吸道管理監(jiān)測(cè)氧飽和度，觀察雙肺呼吸音，觀察有無喉鳴音。選擇合適的吸氧方式，一般予鼻導(dǎo)管吸氧 2-4L/分，若氧飽和度5 分，針對(duì)疼痛引起的原因，給予相應(yīng)的處理。疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30 分鐘后觀察止痛效果。術(shù)后按醫(yī)囑盡早給予甲強(qiáng)龍，可防治咽喉疼痛及因神經(jīng)根水腫引起的疼痛。咽痛給予

25、霧化吸入，鼓勵(lì)多飲水。后枕部疼痛，給予頸托內(nèi)襯墊小毛巾。切口疼痛一般不明顯。切口護(hù)理觀察切口敷料情況及切口愈合情況,有無紅腫熱痛、滲液。觀察切口周圍及頸部有無腫脹或軟組織張力增大，如有局部明顯腫脹，應(yīng)馬上檢查引流是否通暢。如患者同時(shí)伴有呼吸困難，應(yīng)馬上通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生做好切口敞開引流的準(zhǔn)備，避免血腫壓迫氣管引起窒息。切口負(fù)壓引流管護(hù)理妥善固定，保持通暢。觀察引流量、色、性質(zhì)，保持引流呈負(fù)壓狀態(tài)，當(dāng)引流量少于50ml/天，常規(guī)予術(shù)后 4872 小時(shí)拔引流管。導(dǎo)尿管的護(hù)理觀察尿液的量、色、性狀。間歇夾尿管，訓(xùn)練反射膀胱或自動(dòng)膀胱，盡早停尿管，預(yù)防泌尿系感染。留置尿管者一天 1-2 次會(huì)陰護(hù)理。觀

26、察藥物的作用及副作用觀察激素的副作用（如水鈉潴留、高血壓、高血糖、低鉀、低鈣、應(yīng)激性潰瘍、精神性興奮等），同時(shí)要預(yù)防口腔真菌感染。并發(fā)癥的觀察與處理觀察傷口引流是否通暢，有無形成切口皮下血腫；傾聽患者主訴，有無胸悶氣急。如患者有憋氣、呼吸急促、表淺，提示有喉頭水腫的可能，需嚴(yán)密觀察，妥善處理；頸椎前路手術(shù)者，如出現(xiàn)呼吸困難，頸部增粗，提示為頸深部血腫壓迫氣管所致，應(yīng)立即配合醫(yī)生床旁剪開縫線，放開積血；頸椎后路手術(shù)出現(xiàn)呼吸困難， 多為局部血腫壓迫或水腫所致，應(yīng)立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備氣管插管；對(duì)不伴有頸部腫脹的呼吸困難，多系喉頭水腫所致，應(yīng)立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備行氣管切開。出血：觀察生命體征、切口敷料、切

27、口引流、尿量、面色、末梢循環(huán)、CBC 等，補(bǔ)充血容量。脊髓神經(jīng)損傷：觀察感覺、活動(dòng)情況。與術(shù)前比較，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。腦脊液漏：觀察傷口引流的量、顏色、性狀。觀察切口滲液的量、顏色、性狀。觀察有無頭暈情況。如引流液量多、色淡，或停引流管后，切口滲液多、色淡，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。如為腦脊液漏，應(yīng)讓患者床頭抬高，引流管暫不用負(fù)壓；頸后路手術(shù)切口加壓包扎，及時(shí)更換敷料，預(yù)防顱內(nèi)感染。切口感染：觀察切口有無紅腫熱痛、滲液，切口及時(shí)換藥。肺部感染：兩肺呼吸音、咳嗽咯痰情況；體溫，血象，胸片變化，鼓勵(lì)有效咳嗽深呼吸，鼓勵(lì)飲水，臥床時(shí)鼓勵(lì)床上活動(dòng)，病情允許時(shí)盡早下床。泌尿系感染：尿液的量色及性狀、停尿管

28、后有無尿路刺激癥及尿潴留或尿失禁；鼓勵(lì)多飲水，保持排尿通暢。病情允許時(shí)，盡量起立或站立排尿。肺栓塞：觀察神志，生命體征，氧飽和度，胸悶胸痛情況。典型表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、呼吸困難、低氧血癥、意識(shí)改變。但有些患者缺乏典型癥狀或無癥狀，不注意時(shí)易被忽略。如有明顯低血氧，又不能用其它原因解釋者，有明顯的診斷次要指標(biāo)（如貧血、血小板減少等）可以初步診斷，應(yīng)密切觀察，并應(yīng)開始治療。預(yù)防,患肢抬高位放置，小心搬運(yùn)，預(yù)防感染和防治休克，給氧。治療以癥狀治療為主。呼吸支持療法，頭部降溫，脫水療法，鎮(zhèn)靜劑，肝素、低分子右旋糖酐、激素、抑肽酶、利尿劑，嚴(yán)格控制晶體液量，加強(qiáng)抗感染等。深靜脈血栓形成：觀察下肢有無疼痛、

29、腫脹、靜脈擴(kuò)張、腓腸肌壓痛。預(yù)防，加強(qiáng)小腿肌肉靜態(tài)收縮和踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)、理療、預(yù)防性抗凝治療、避免在下肢靜脈輸液。超聲有助于其診斷。血栓形成后，避免患肢活動(dòng)，忌做按摩、理療等，按醫(yī)囑予抗凝溶栓治療。內(nèi)固定松動(dòng)、移植骨塊滑脫、：宣教頸部制動(dòng)，頸托固定，軸線翻身，術(shù)后臥床， 按醫(yī)囑決定床頭抬高及下床。壓瘡：觀察患者疼痛的部位，尤其注意尾骶部、坐骨結(jié)節(jié)、大粗隆部、肩胛區(qū)及跟部皮膚情況。臥床患者每 2 小時(shí)翻身、抬臀。便秘：評(píng)估患者的飲食結(jié)構(gòu)、排便習(xí)慣、目前的排便情況、活動(dòng)情況。很多患者不習(xí)慣床上排便，怕造成別人麻煩，應(yīng)消除患者的心理顧慮，宣教便秘及便秘防治的相關(guān)知識(shí)，宣教保持大便通暢的重要性。下肢攣縮

30、畸形：臥床期間定期被動(dòng)活動(dòng)下肢關(guān)節(jié)，休息時(shí)置下肢于近伸直位，保持踝關(guān)節(jié)在 90 度左右，防止下垂。骨質(zhì)疏松：預(yù)防為主，截癱患者及早進(jìn)行功能鍛煉。適當(dāng)日光浴。墜床跌倒的危險(xiǎn)：臥床時(shí)加強(qiáng)床上功能鍛煉。請(qǐng)康復(fù)師協(xié)助患者功能鍛煉、正確下床。初次下床需預(yù)防體位性低血壓。活動(dòng)時(shí)有家人陪護(hù)。地面防滑。選擇防滑鞋。避免褲腿過大過長(zhǎng)。教育體位與活動(dòng)軸線翻身，頸部制動(dòng)，頸托固定一般 3 個(gè)月。術(shù)后功能鍛煉。飲食鼓勵(lì)進(jìn)高熱量，高蛋白，富含維生素易消化的飲食，避免高脂、辛辣飲食。心理支持鼓勵(lì)患者保持良好精神狀態(tài)。勸導(dǎo)戒煙，預(yù)防呼吸道感染。保持大小便通暢。說明頸托固定的作用及注意事項(xiàng)。介紹藥物的名稱，劑量，用法，作用，

31、和副作用。指導(dǎo)患者定時(shí)門診復(fù)查，并說明復(fù)查的重要性。如出現(xiàn)病情變化，及時(shí)來醫(yī)院就診。六 半月板損傷(膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù))護(hù)理常規(guī)護(hù)理問題/關(guān)鍵點(diǎn)1疼痛 2出血3腫脹4活動(dòng)受限5肌肉萎縮6關(guān)節(jié)僵硬7教育需求初始評(píng)估基礎(chǔ)生命體征、神志、疼痛生活方式：吸煙、飲酒史心理、社會(huì)、精神狀況家庭支持情況體重、營(yíng)養(yǎng)狀況過去史、近期手術(shù)史、目前用藥情況（高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等）活動(dòng)能力及患膝的活動(dòng)度癥狀：膝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)交鎖、彈響持續(xù)評(píng)估神志、生命體征、患肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況營(yíng)養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，有無焦慮、恐懼病情及主要癥狀疼

32、痛情況：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進(jìn)展情況等，皮膚組織損傷情況：觀察皮膚組織有無開放性傷口患肢腫脹情況：觀察膝部有無紅腫熱痛，腫脹的程度感覺情況：有無麻木異樣感血供情況：足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、肢端皮溫、顏色、毛細(xì)血管充盈情況活動(dòng)情況：觀察膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，有無合并韌帶損傷（側(cè)副韌帶和十字韌帶）實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前常規(guī)用藥情況，藥物的作用及副作用干預(yù)措施體位與活動(dòng)急性期，患肢抬高伸膝位放置，患肢禁負(fù)荷，患膝制動(dòng)，積極進(jìn)行靜態(tài)股四頭肌肌肉收縮鍛煉。慢性期減少膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)。飲食以高蛋白、高維生素、高熱量飲食為主，多吃新鮮蔬菜和水果。糖尿病者控 制飲食及水果。心理支持 使患者保持良好的心態(tài)

33、，正確對(duì)待疾病。可讓患者和家屬與同種手術(shù)患者交談，可讓患者和家屬與同種手術(shù)成功的患者交談，從心理上認(rèn)清接受手術(shù)治療的必要性， 對(duì)手術(shù)要達(dá)到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與意外事項(xiàng)，有一定的心理準(zhǔn)備。疼痛護(hù)理宣教疼痛的評(píng)分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如放松療法、轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛閾值，減輕心理負(fù)擔(dān)。急性損傷 48 小時(shí)內(nèi)，可用冰袋冰敷膝關(guān)節(jié)，冰袋要外套冰袋套，不可直接敷于皮膚。疼痛5 分，針對(duì)疼痛引起的原因，給予相應(yīng)的處理，如調(diào)整體位，解除局部皮膚卡壓，脫水消腫治療。疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30 分鐘后觀察止痛效果。5并發(fā)癥肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬：積極進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收

34、縮鍛煉。6做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前指導(dǎo).做好術(shù)前常規(guī)檢查。術(shù)后評(píng)估手術(shù)情況：手術(shù)方式、術(shù)中出血、麻醉等神志、生命體征、疼痛、氧飽和度、血糖值、患肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況營(yíng)養(yǎng)狀況：患者的進(jìn)食情況及有無貧血、低蛋白血癥患者心理狀態(tài) 有無焦慮、失眠患者的活動(dòng)能力兩肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性質(zhì)患肢彈力繃帶包扎情況患膝冰敷情況留置導(dǎo)尿，尿液的量、色、性狀觀察皮膚情況，尤其是尾骶部及患肢足跟皮膚用藥情況，藥物的作用及副作用術(shù)后干預(yù)措施體位與活動(dòng)患肢略屈膝 20-30 度抬高位放置。盡早進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，抬腿練習(xí)?？勺錾烨ゾ毩?xí)，術(shù)后一般可早期下床行走，但不可過早負(fù)重，具體時(shí)間遵醫(yī)囑。合并韌帶損傷者，一般

35、需石膏固定，固定期內(nèi)進(jìn)行靜態(tài)股四頭肌收縮及直腿抬高練習(xí)， 解除固定后可進(jìn)行伸曲膝練習(xí)。飲食術(shù)后 6 小時(shí)可進(jìn)普食，多飲水、多吃水果、蔬菜；高蛋白飲食，保持大便通暢。心理支持保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。呼吸道管理鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰，深呼吸。切口護(hù)理下肢彈力繃帶包扎，觀察有無滲血，患者有無感覺綁扎不適。觀察患膝有無紅腫熱痛。膝關(guān)節(jié)腫脹抬高患肢，彈力繃帶使用，早期冰敷，主動(dòng)活動(dòng)足趾、踝關(guān)節(jié)。向患者解釋膝關(guān)節(jié)腫脹的原因及減輕腫脹的方法。疼痛護(hù)理有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評(píng)分方法，切口疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如放松療法、轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛閾值，減輕心理負(fù)擔(dān)。術(shù)后予膝

36、關(guān)節(jié)冰敷 2448 小時(shí)。導(dǎo)尿管的護(hù)理觀察尿液的量、色、性狀。間歇夾尿管，訓(xùn)練膀胱功能，盡早停尿管。留置者一天 1-2 次會(huì)陰護(hù)理。并發(fā)癥的觀察與處理肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬：積極進(jìn)行股四頭肌肌肉收縮鍛煉，直腿抬高練習(xí)，無韌帶損傷可進(jìn)行伸曲膝練習(xí)，遵醫(yī)囑早期活動(dòng)及下床。教育體位與活動(dòng)夜間抬高下肢。按醫(yī)囑進(jìn)行下肢的功能鍛煉。飲食鼓勵(lì)進(jìn)高熱量，高蛋白，富含維生素易消化的飲食。心理支持鼓勵(lì)患者保持良好精神狀態(tài)。勸導(dǎo)戒煙。介紹藥物的名稱，劑量，用法，作用，和副作用。膝關(guān)節(jié)注意保暖。指導(dǎo)患者定時(shí)門診復(fù)查，并說明復(fù)查的重要性。如出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹疼痛明顯，及時(shí)來醫(yī)院就診。七脊柱腫瘤護(hù)理常規(guī)護(hù)理問題/關(guān)鍵

37、點(diǎn)1疼痛 2病理性骨折3脊髓損傷（ 截癱） 4呼吸道管理5胸管護(hù)理6切口負(fù)壓引流管護(hù)理 7切口護(hù)理8并發(fā)癥的觀察與處理同頸椎、腰椎手術(shù)護(hù)理常規(guī)（肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成、脊髓神經(jīng)損傷、腦脊液漏、切口感染、肺部感染、泌尿系感染、內(nèi)固定松動(dòng)移植骨塊滑脫）9教育需求初始評(píng)估神志、基礎(chǔ)生命體征、疼痛生活方式，吸煙、飲酒史心理、社會(huì)、精神狀況家庭支持情況，是否需要病情保密體重、營(yíng)養(yǎng)狀況過去史、近期手術(shù)史、腫瘤病史、目前用藥情況（高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系疾病等）目前有無皮膚局部感染灶、有無鼻竇炎、牙齦腫痛、呼吸道感染、尿路感染等活動(dòng)能力癥狀；疼痛、脊髓壓迫（感覺異常、四肢肌張力、肌力，活動(dòng)感覺情況

38、，會(huì)陰部感覺、二便自控能力，嚴(yán)重時(shí)截癱）持續(xù)評(píng)估神志、生命體征營(yíng)養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，有無焦慮、恐懼病情及主要癥狀疼痛：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進(jìn)展情況感覺異常：部位、程度、性質(zhì)活動(dòng)受限：病變脊柱節(jié)段活動(dòng)受限，四肢肌力可能下降，行走不穩(wěn)排便功能障礙 5腫瘤的部位、性質(zhì)，是良性還是惡性，是原發(fā)性還是轉(zhuǎn)移性干預(yù)措施體位與活動(dòng)盡量臥床或絕對(duì)臥床，減少病理性骨折。頸椎腫瘤戴頸圍，減少頸部活動(dòng)。軸線翻身；搬運(yùn)時(shí)應(yīng)采取平板搬運(yùn)或三人平托法，保持患者身體軸線平直不扭曲。飲食以高蛋白、高維生素、高熱量飲食為主，多吃新鮮蔬菜和水果，糖尿病者控制飲食

39、及水果，多飲水。心理護(hù)理保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。對(duì)了解自己病情的患者加強(qiáng)腫瘤知識(shí)的宣教，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。對(duì)不知情的患者根據(jù)情況必要時(shí)對(duì)病情保密。呼吸道護(hù)理勸服戒煙，有肺部疾病盡早治療。指導(dǎo)作深呼吸及有效咳嗽。預(yù)防感冒。疼痛護(hù)理有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評(píng)分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如藥物控制，分散注意力，放松療法。安全 患者有感覺異常，肌力下降，行走不穩(wěn)時(shí)注意安全，防墜床跌倒，避免熱敷， 防燙傷。腫瘤局部護(hù)理腫瘤局部不能用力按摩、擠壓、熱敷理療或自行外敷藥。排便護(hù)理截癱患者排尿障礙予留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防尿路感染。如有便秘，可使用開塞露塞肛。大便失禁，注意保護(hù)肛周

40、皮膚。做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前指導(dǎo)，做好術(shù)前常規(guī)檢查。八胸椎腫瘤術(shù)后評(píng)估手術(shù)情況：手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等神志、生命體征、疼痛、心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況營(yíng)養(yǎng)狀況：患者的進(jìn)食情況及有無貧血、低蛋白血癥患者心理狀態(tài)；有無焦慮、失眠對(duì)活動(dòng)的注意事項(xiàng)了解程度及配合情況兩肺呼吸音、咳嗽咳痰情況及痰的量色性狀患者的活動(dòng)能力：觀察手術(shù)節(jié)段以下平面的活動(dòng)感覺情況，并與術(shù)前作比較觀察切口敷料、切口敷料及切口愈合情況，觀察有無皮下氣腫形成胸腔引流管固定情況，是否通暢、引流液的量、色、性狀觀察切口和引流管口疼痛、或全身疼痛情況。觀察止痛藥的作用及副作用留置導(dǎo)尿，尿液的量、色、性

41、狀；停尿管后排尿的情況用藥情況，藥物的作用及副作用九 頸椎腫瘤術(shù)后評(píng)估手術(shù)情況：手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等神志、生命體征、疼痛、心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況營(yíng)養(yǎng)狀況：患者的進(jìn)食情況及有無貧血、低蛋白血癥患者心理狀態(tài)：有無焦慮、失眠對(duì)活動(dòng)的注意事項(xiàng)了解程度及配合情況頸托固定情況兩肺呼吸音、咳嗽咳痰能力及痰的性質(zhì)、量、色患者的活動(dòng)能力：觀察四肢活動(dòng)感覺情況，并與術(shù)前作比較觀察切口敷料、切口敷料及切口愈合情況，觀察有無皮下血腫形成切口負(fù)壓管引流量、色、性質(zhì)觀察切口疼痛、咽喉疼痛、后枕部疼痛情況。觀察止痛藥的作用及副作用留置導(dǎo)尿，尿液的量、色、性狀；停尿管后排尿的

42、情況用藥情況，藥物的作用及副作用觀察說話語調(diào)有無改變，有無嘶啞、喝水有無嗆咳十 腰椎腫瘤術(shù)后評(píng)估手術(shù)情況；手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等神志、生命體征、疼痛、心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況營(yíng)養(yǎng)狀況；患者的進(jìn)食情況及有無貧血、低蛋白血癥患者心理狀態(tài)；有無焦慮、失眠對(duì)活動(dòng)的注意事項(xiàng)了解程度及配合情況兩肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性質(zhì)患者的活動(dòng)能力：觀察下肢血供活動(dòng)感覺情況，并與術(shù)前作比較觀察切口敷料、切口敷料及切口愈合情況切口負(fù)壓管引流量、色、性質(zhì)觀察切口疼痛、下肢放射痛情況腰椎前路手術(shù)后觀察腹部體征、腸鳴音、排氣排便時(shí)間留置導(dǎo)尿，尿液的量、色、性狀；停尿管后排尿的情況

43、用藥情況，藥物的作用及副作用術(shù)后干預(yù)措施體位與活動(dòng) 平臥位，每 2 小時(shí)軸線翻身。頸椎手術(shù)戴好頸托，注意頸部制動(dòng)。確保頭頸肩一直線。搬運(yùn)時(shí)采取平板或三人平托法，保持脊柱處于水平位。術(shù)后早期進(jìn)行四肢的主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉。按醫(yī)囑決定床頭抬高或下床的時(shí)間。頸椎腫瘤術(shù)后須戴頸托下床活動(dòng)；胸腰椎術(shù)后下床活動(dòng)須戴腰圍或支具，具體遵醫(yī)囑。飲食 術(shù)后 6 小時(shí)可進(jìn)流質(zhì)，逐步過渡到普食，多飲水、多吃水果、蔬菜；高蛋白飲食；避免高脂、辛辣飲食。心理支持 創(chuàng)造安靜舒適的修養(yǎng)環(huán)境，消除顧慮，爭(zhēng)取家屬、親友、同事的配合，鼓勵(lì)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，增強(qiáng)治療康復(fù)的信心。呼吸道管理監(jiān)測(cè)氧飽和度，聽診雙肺呼吸音，檢查氣管位置有無偏移。

44、選擇合適的吸氧方式，一般予鼻導(dǎo)管吸氧 2-4L/分，若氧飽和度5 分，針對(duì)疼痛引起的原因，給予相應(yīng)的處理。疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30 分鐘后觀察止痛效果。對(duì)于腫瘤壓迫引起的疼痛，根據(jù)疼痛的強(qiáng)度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，按三階梯止痛給藥。咽痛給予霧化吸入，鼓勵(lì)多飲水。切口護(hù)理觀察切口敷料情況及切口愈合情況,有無紅腫熱痛、滲液。觀察切口周圍及頸部有無腫脹或軟組織張力增大，如有局部明顯腫脹，應(yīng)馬上檢查引流是否通暢如患者同時(shí)伴有呼吸困難，應(yīng)馬上通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生做好切口敞開引流的準(zhǔn)備，避免血腫壓迫氣管引起窒息。胸管護(hù)理妥善固定，定時(shí)擠壓，每班觀察水柱波動(dòng)情況。觀察胸引量、色、性質(zhì)，注意有無大量氣泡

45、溢出。管周有無皮下氣腫及敷料有無滲液。拔管后若出現(xiàn)胸悶、氣促、大量皮下氣腫、拔管處敷料滲液較多應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。切口負(fù)壓引流管護(hù)理妥善固定，保持通暢。觀察引流量、色、性質(zhì)，保持引流呈負(fù)壓狀態(tài)，當(dāng)引流量少于50ml/天，常規(guī)予術(shù)后2 至 3 天拔引流管。導(dǎo)尿管的護(hù)理觀察尿液的量、色、性狀。間歇夾尿管，訓(xùn)練反射膀胱或自動(dòng)膀胱，盡早停尿管，預(yù)防泌尿系感染。留置者一天 1-2 次會(huì)陰護(hù)理。觀察藥物的作用及副作用觀察激素的副作用（如水鈉潴留、高血壓、高血糖、低鉀、低鈣、應(yīng)激性潰瘍、精神性興奮等），同時(shí)要預(yù)防口腔真菌感染。并發(fā)癥的觀察與處理肺不張、喉頭水腫、窒息：觀察呼吸音、呼吸頻率節(jié)律、咳嗽咯痰、氧飽和度

46、情況。觀察有無氣管移位。傾聽患者主訴，有無胸悶氣急。必要時(shí)檢查咽喉部有無紅腫。觀察有無誤吸情況發(fā)生。觀 察傷口引流是否通暢，有無形成切口皮下血腫。出血：觀察生命體征、切口敷料、切口引流、尿量、面色、末梢循環(huán)、CBC 等， 補(bǔ)充血容量。脊髓神經(jīng)損傷：觀察感覺、活動(dòng)情況。與術(shù)前比較，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。腦脊液漏：觀察傷口引流的量、顏色、性狀。觀察切口滲液的量、顏色、性狀。觀察有無頭暈情況。如引流液量多、色淡，或停引流管后，切口滲液多、色淡， 應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。如為腦脊液應(yīng)讓患者床頭抬高，引流管暫不用負(fù)壓；頸后路手術(shù)切口加壓包扎，及時(shí)更換敷料，預(yù)防顱內(nèi)感染。切口感染：觀察切口有無紅腫熱痛、滲液。

47、切口及時(shí)換藥。肺部感染：兩肺呼吸音、咳嗽咯痰情況；體溫，血象，胸片變化，鼓勵(lì)有效咳嗽深呼吸，鼓勵(lì)飲水，臥床時(shí)鼓勵(lì)床上活動(dòng)，病情允許時(shí)盡早下床。泌尿系感染：尿液的量色及性狀、停尿管后有無尿路刺激癥及尿潴留或尿失禁； 鼓勵(lì)多飲水，保持排尿通暢，病情允許時(shí)，盡量起立或站立排尿。肺栓塞：觀察神志，生命體征，氧飽和度，胸悶胸痛情況。典型表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、呼吸困難、低氧血癥、意識(shí)改變。但有些患者缺乏典型癥狀或無癥狀，不注意時(shí)易被忽略。如有明顯低血氧，又不能用其他原因解釋者，有明顯的診斷次要指標(biāo)（如貧血、血小板減少等）可以初步診斷，應(yīng)密切觀察，并應(yīng)開始治療。預(yù)防,患肢抬高位放置，小心搬運(yùn)，預(yù)防感染和防治休克

48、，給氧。治療以癥狀治療為主。呼吸支持療法，頭部降溫，脫水療法，鎮(zhèn)靜劑，肝素、低分子右旋糖酐、激素、抑肽酶、利尿劑，嚴(yán)格控制晶體液量，加強(qiáng)抗感染等。DVT：觀察下肢有無疼痛、腫脹、靜脈擴(kuò)張、腓腸肌壓痛。預(yù)防，加強(qiáng)小腿肌肉靜態(tài)收縮和踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)、理療、預(yù)防性抗凝治療、避免在下肢靜脈輸液。超聲有助于其診斷。血栓形成后，避免患肢活動(dòng)，忌做按摩、理療等，按醫(yī)囑予抗凝溶栓治療。內(nèi)固定松動(dòng)、移植骨塊滑脫、：宣教頸部制動(dòng)，頸托固定，軸線翻身，術(shù)后臥床， 按醫(yī)囑決定床頭抬高及下床。壓瘡：觀察患者疼痛的部位，尤其注意尾骶部、坐骨結(jié)節(jié)、大粗隆部、肩胛區(qū)及跟部皮膚情況。臥床患者每 2 小時(shí)翻身、抬臀。便秘：評(píng)估患者的

49、飲食結(jié)構(gòu)、排便習(xí)慣、目前的排便情況、活動(dòng)情況。很多患者不習(xí)慣床上排便，怕造成別人麻煩，應(yīng)消除患者的心理顧慮，宣教便秘及便秘防治的相關(guān)知識(shí)，宣教保持大便通暢的重要性。下肢攣縮畸形：預(yù)防，臥床期間定期被動(dòng)活動(dòng)下肢關(guān)節(jié)，休息時(shí)置下肢于近伸直位，保持踝關(guān)節(jié)在 90 度左右，防止下垂。骨質(zhì)疏松：預(yù)防為主，截癱患者及早進(jìn)行功能鍛煉。適當(dāng)日光浴。墜床跌倒的危險(xiǎn)：臥床時(shí)加強(qiáng)床上功能鍛煉。請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)生協(xié)助患者功能鍛煉、正確下床。初次下床需預(yù)防體位性低血壓?；顒?dòng)時(shí)有家人陪護(hù)。地面防滑。選擇防滑鞋。避免褲腿過大過長(zhǎng)。教育體位與活動(dòng)軸線翻身。頸椎手術(shù)患者頸部制動(dòng)，頸托一般固定 3 個(gè)月。胸腰椎術(shù)后患者腰圍一般固定 3

50、 個(gè)月，具體視復(fù)查情況決定是否繼續(xù)佩戴腰圍。術(shù)后繼續(xù)功能鍛煉。飲食鼓勵(lì)進(jìn)高熱量，高蛋白，富含維生素易消化的飲食，避免高脂、辛辣飲食。心理支持鼓勵(lì)患者保持良好精神狀態(tài)，樂觀地面對(duì)生活，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。勸導(dǎo)患者及周圍人員戒煙，預(yù)防呼吸道感染。保持大小便通暢。說明頸托及腰圍固定的作用和注意事項(xiàng)。合理使用藥物鎮(zhèn)痛或其它鎮(zhèn)痛。介紹藥物的名稱，劑量，用法，作用和副作用。功能鍛煉指導(dǎo)患者進(jìn)行各種力所能及的功能鍛煉，最大限度提高患者的生活自理能力。指導(dǎo)患者定時(shí)門診復(fù)查，并說明復(fù)查的重要性。如出現(xiàn)病情變化，及時(shí)來醫(yī)院就診。十一 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理問題/關(guān)鍵點(diǎn)1疼痛 2呼吸道管理 3出血 4神經(jīng)損傷 5

51、感染 6肺栓塞 7DVT、肌肉萎縮 8軀體活動(dòng)障礙（關(guān)節(jié)僵硬、壓瘡、便秘 、墜床跌倒的危險(xiǎn)）9.切口及引流 10. 藥物(抗凝劑) 11教育需求初始評(píng)估基礎(chǔ)生命體征、神志、疼痛生活方式：吸煙、飲酒史心理、社會(huì)、精神狀況家庭支持情況體重、營(yíng)養(yǎng)狀況過去史、近期手術(shù)史、個(gè)人史（工作強(qiáng)度、性質(zhì)）、目前用藥情況（高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等）目前有無皮膚局部感染灶、有無鼻竇炎、牙齦腫痛、呼吸道感染、尿路感染等患肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況活動(dòng)能力癥狀：疼痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)功能障礙、膝內(nèi)外翻畸形、下肢短縮持續(xù)評(píng)估神志、生命體征、患肢血供活動(dòng)感覺情況營(yíng)養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況患者對(duì)疾

52、病的認(rèn)知程度：有無焦慮、恐懼如有感染，對(duì)感染的控制情況病情及主要癥狀疼痛情況：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進(jìn)展情況感覺情況：有無麻木異樣感血供情況：足背或橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況、肢端皮溫、顏色、毛細(xì)血管充盈情況膝畸形及活動(dòng)度干預(yù)措施體位與活動(dòng)適當(dāng)行走，注意安全，防墜床跌倒。能理解并演示術(shù)后功能鍛煉的方法。飲食 以高蛋白、高維生素、高熱量飲食為主，多吃新鮮蔬菜和水果，糖尿病者控制飲食及水果，多飲水。心理護(hù)理 保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。從心理上認(rèn)清接受手術(shù)治療的必要性，對(duì)手術(shù)要達(dá)到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與意外事項(xiàng)，有一定的心理準(zhǔn)備?？勺尰颊吆图覍倥c同種手術(shù)成功的患者交談。呼吸道護(hù)理勸

53、服戒煙，有肺部疾病盡早治療。指導(dǎo)作深呼吸及有效咳嗽。預(yù)防感冒。感染的治療 及時(shí)治療和處理腳癬、下肢潰瘍、感染，體內(nèi)慢性感染病灶(慢性付鼻竇炎，牙齒的慢性炎癥)等情況，保護(hù)好膝部皮膚，勿在其上使用外用治療法，并保持清潔。疼痛護(hù)理有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評(píng)分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如藥物控制，拄拐行走， 理療。做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前指導(dǎo)，做好術(shù)前常規(guī)檢查。術(shù)后評(píng)估 1手術(shù)情況：手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等神志、生命體征、疼痛、氧飽和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況營(yíng)養(yǎng)狀況：患者的進(jìn)食情況及有無貧血、低蛋白血癥患者心理狀態(tài)：有無焦慮、失眠患者的活動(dòng)能力，對(duì)活

54、動(dòng)的注意事項(xiàng)了解程度及配合情況兩肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性質(zhì)切口敷料及切口愈合情況切口負(fù)壓管引流量、色、性質(zhì)、管周敷料留置導(dǎo)尿，尿液的量、色、性狀；停尿管后排尿的情況用藥情況，藥物的作用及副作用術(shù)后干預(yù)措施體位與活動(dòng)患肢外展中立伸直位抬高放置，可抬高床尾，在小腿中下段墊薄枕，協(xié)助患膝伸直，每 2 小時(shí)翻身。術(shù)后即可進(jìn)行肌肉收縮鍛煉，伸曲膝關(guān)節(jié)，外移下肢，踝背伸等功能鍛煉。術(shù)后第 1 天，按醫(yī)囑予患肢CPM 鍛煉，間歇進(jìn)行主動(dòng)伸屈膝鍛煉，兩周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲盡量達(dá)到或接近 90 度。請(qǐng)康復(fù)科協(xié)助鍛煉。由康復(fù)師協(xié)助患者床上鍛煉及使用助步器下床。飲食術(shù)后 6 小時(shí)可進(jìn)普食，多飲水、多吃水果、蔬菜；高蛋白

55、飲食；避免高脂、辛辣飲食。心理支持保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。呼吸道管理氧飽和度監(jiān)測(cè)，氧氣吸入PRN。鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰，深呼吸?？忍道щy者，肺叩打PRN，霧化吸入PRN。如有胸悶、胸痛、氣急、氧飽和度異常及時(shí)通知醫(yī)生。5切口護(hù)理觀察切口敷料情況及切口愈合情況,有無紅腫熱痛、滲液。切口感染者，協(xié)助做好分泌物培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥。6.疼痛護(hù)理有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評(píng)分方法，切口疼痛引起的必然性及減輕疼痛的方法，如放松療法、轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛閾值，減輕心理負(fù)擔(dān)。預(yù)防性用藥，電子鎮(zhèn)痛泵使用。觀察鎮(zhèn)痛泵的作用及副作用。疼痛5 分，針對(duì)疼痛引起的原因，給予相應(yīng)的處理。疼痛原因

56、明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30 分鐘后觀察止痛效果。切口負(fù)壓管護(hù)理妥善固定，保持通暢。觀察引流量、色、性質(zhì)，保持引流呈負(fù)壓狀態(tài)，引流量過多時(shí)（手術(shù)當(dāng)天，每小時(shí)大于 100ml）通知醫(yī)生，按醫(yī)囑可酌情不用負(fù)壓。當(dāng)引流量少于50ml/天，常規(guī)予術(shù)后二至三天拔除引流管。導(dǎo)尿管的護(hù)理觀察尿液的量、色、性狀。間歇夾尿管，訓(xùn)練膀胱功能，盡早停尿管。留置尿管者一天 1-2 次會(huì)陰護(hù)理。9.并發(fā)癥的觀察與處理出血：觀察生命體征、切口敷料、切口引流、尿量、面色、末梢循環(huán)、CBC 等，補(bǔ)充血容量。神經(jīng)損傷：觀察患肢的感覺、活動(dòng)情況。如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。感染（切口、肺部、尿路）：觀察切口有無紅腫熱痛、滲液；咳

57、嗽咯痰情況；尿液的色及性狀、體溫的變化。切口及時(shí)換藥， 鼓勵(lì)飲水，鼓勵(lì)有效咳嗽深呼吸，保持排尿通暢，臥床時(shí)床上活動(dòng)，病情允許時(shí)盡早下床。肺栓塞：觀察神志，生命體征，氧飽和度，胸悶胸痛情況。典型表現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難、低氧血癥、意識(shí)改變。但有些患者缺乏典型癥狀或無癥狀，不注意時(shí)易被忽略。預(yù)防：患肢抬高位放置，預(yù)防感染和防治休克，給氧。如有明顯低血氧，又不能用其他原因解釋者，有明顯的診斷次要指標(biāo)（如貧血、血小板減少等）可以初步診斷， 應(yīng)密切觀察，并應(yīng)開始治療。治療以癥狀治療為主。呼吸支持療法，頭部降溫，脫水療法，鎮(zhèn)靜劑，肝素、低分子右旋糖酐、激素、抑肽酶、利尿劑，嚴(yán)格控制晶體液量， 加強(qiáng)抗感染等

58、。DVT：觀察下肢有無疼痛、腫脹、靜脈擴(kuò)張、腓腸肌壓痛。預(yù)防，加強(qiáng)小腿肌肉靜態(tài)收縮和踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)、理療、下肢氣壓泵治療、預(yù)防性抗凝治療、避免在下肢靜脈輸液。超聲有助于其診斷。血栓形成后，避免患肢活動(dòng)，忌做按摩、理療等，按醫(yī)囑予抗凝溶栓治療。肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬：加強(qiáng)宣教膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的重要性。加強(qiáng)伸曲膝鍛煉。康復(fù)科協(xié)助鍛煉、理療?；颊叱Ｒ蝈憻挄r(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，害怕鍛煉，應(yīng)做好心理及疼痛護(hù)理。壓瘡：觀察患者疼痛的部位，注意足跟尾骶部皮膚，有無壓紅水泡。臥床患者定時(shí)翻身、抬臀。便秘：評(píng)估患者的飲食結(jié)構(gòu)、排便習(xí)慣、目前的排便情況、活動(dòng)情況。很多患者不習(xí)慣床上排便，怕造成別人麻煩，應(yīng)消除患者的心理顧慮，

59、宣教便秘及便秘防治的相關(guān)知識(shí)，宣教保持大便通暢的重要性。假體周圍骨折：注意術(shù)后合理正確的功能鍛煉，應(yīng)循序漸進(jìn)?；顒?dòng)時(shí)注意安全，防跌倒造成假體周圍骨折。墜床跌倒的危險(xiǎn)：臥床時(shí)加強(qiáng)床上功能鍛煉。請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)生協(xié)助患者功能鍛煉、正確下床、助步器的使用。初次下床需預(yù)防體位性低血壓?；顒?dòng)時(shí)有家人陪護(hù)。地面防滑。選擇防滑鞋。避免褲腿過大過長(zhǎng)。教育康復(fù)鍛煉讓患者理解術(shù)后患肢康復(fù)鍛煉在整個(gè)治療恢復(fù)過程中的重要性，并能在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉，疼痛明顯時(shí)遵醫(yī)囑口服止痛藥。體位與活動(dòng)使用助步器或拄拐活動(dòng)，逐步脫拐獨(dú)立行走。飲食鼓勵(lì)進(jìn)高熱量，高蛋白，富含維生素易消化的飲食，避免高脂、辛辣飲食。心理支持

60、鼓勵(lì)患者保持良好精神狀態(tài)。勸導(dǎo)患者及周圍人員戒煙。介紹藥物的名稱，劑量，用法，作用和副作用?？刂企w重，避免過度負(fù)荷，必要時(shí)可拄拐，可延長(zhǎng)假體的使用壽命，預(yù)防假體松動(dòng)或過早下沉。預(yù)防感染。指導(dǎo)患者定時(shí)門診復(fù)查，并說明復(fù)查的重要性。如出現(xiàn)病情變化，及時(shí)來醫(yī)院就診。十二 腰椎前路減壓融合術(shù)或腰椎后路減壓融合術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理問題/關(guān)鍵點(diǎn)出血 2疼痛 3呼吸道管理4腰圍護(hù)理 5切口及JP 管引流 6并發(fā)癥的觀察與處理（脊髓神經(jīng)損傷，腦脊液漏、切口感染、肺部感染、泌尿系感染、肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成、神經(jīng)根粘連、內(nèi)固定松動(dòng)移植骨塊滑脫、壓瘡、便秘、下肢攣縮畸形、受傷的危險(xiǎn) 7軀體運(yùn)動(dòng)障礙 8藥物（甲強(qiáng)龍）