精神科急診處理-課件

1、 精神科急診(jzhn)第一頁，共三十五頁。精神科急診處理- 目 的重視規(guī)范(gufn) 統(tǒng)一對象、標(biāo)準(zhǔn)、評估方法、診斷鑒別思路、基本治療處理指南了解、初步掌握常見急診的臨床表現(xiàn)和處理 主要(zhyo)內(nèi)容概述常見綜合征實用性 技能性 本章(bn zhn)學(xué)習(xí)目的和主要內(nèi)容第二頁，共三十五頁。精神科急診處理-急診精神病學(xué)臨床精神病學(xué)的重要內(nèi)容之一 急診醫(yī)學(xué)的重要分支之一在相應(yīng)的機構(gòu)中（法律認(rèn)可）；對有急診情況；在特定時間；快速準(zhǔn)確；有計劃；治療和干預(yù)。涉及： 服務(wù)對象 急診標(biāo)準(zhǔn) 不同特點 步驟流程（家屬陪伴、肇事肇禍、突發(fā)事件） 常見(chn jin)綜合征（疾?。?概 述第三頁，共三十五頁。

2、精神科急診處理-觀點不一；Louis Linn 思維、情感、行為必須立即得到治療的精神疾病；Shervert 一個人已完全混亂；美國(mi u)醫(yī)院協(xié)會 尋求幫助或愿意接受幫助者、開始不愿意接受，經(jīng)說服接受的無反抗者、反抗者或潛在的危險者國內(nèi)認(rèn)為：服務(wù)(fw)對象及標(biāo)準(zhǔn)第四頁，共三十五頁。精神科急診處理-服務(wù)對象(duxing)及標(biāo)準(zhǔn)（686） 精神障礙急性起病，或病情急劇變化（本身、治療）需緊急處理者； 遭受突然的精神創(chuàng)傷需緊急處理者； 如自然災(zāi)難；重大生活變故（下崗、離婚、親人意外死亡等），使當(dāng)事人突然陷入精神(jngshn)活動的普遍紊亂，如絕望、情感麻木，或自殺、沖動傷人心理危機狀態(tài)需

3、緊急處理者：嚴(yán)重（危害到自身或他人安全；包括自身軀體、崩潰、意外以及他人安全等）； 常見(chn jin)原因：精神癥狀、藥物、精神應(yīng)激 第五頁，共三十五頁。精神科急診處理-狹義：精神病?？漆t(yī)院 急診、門診緊急處理、病房緊急處理廣義：精神病?？漆t(yī)院內(nèi)各種急診； 綜合醫(yī)院急診科急診、各科急會診； 社區(qū)(sh q)急診（包括出診）； 自然災(zāi)害的緊急救援等； 第六頁，共三十五頁。精神科急診處理-識別癥狀；癥狀嚴(yán)重度（目前、再發(fā)的風(fēng)險等）；可 能病因；診斷鑒別診斷；緊急處理；目的：及時緩解或臨時控制癥狀；盡可能避免惡化和意 外發(fā)生（特別是安全）；為系統(tǒng)治療提供初步、基本條件；更復(fù)雜、更嚴(yán)重 ICD精神

4、行為分類、ICD中相關(guān)情況更強調(diào)即刻行為觀察和言語(yny)交流；更強調(diào)心理社會因素和文化的影響；更強調(diào)和非醫(yī)務(wù)人員的廣泛合作；其它： 如涉及更多法律問題等醫(yī)療保護性住院；強制治療、住院；保護性約束；危險病人隱私告之問題等！不同(b tn)特點第七頁，共三十五頁。精神科急診處理-五步： 接診（待） 評估 診斷及鑒別診斷 治療(zhlio) 安排 步驟(bzhu)流程第八頁，共三十五頁。精神科急診處理-評估 快速； 恰如其分；病史、軀體檢查、實驗室檢查、精神檢查 精神檢查靈活、重點突出、注意觀察 - 重點：既往精神病史；人格特點；首發(fā)或復(fù)發(fā)；既往及急診前用 藥；起病緩急；有無意識障礙；有無酒藥依

5、賴；有無精神病 性癥狀；有無自知力；暴力肇事肇禍、自殺自傷風(fēng)險度；有無心理 社會因素及在發(fā)病中的作用等；診斷、鑒別診斷 主要癥狀和綜合征；（或初步疾病學(xué)） 先對癥，觀察后能診斷者再疾病學(xué)診斷； 思維方法： 精神異常是不是因軀體病所致，包括酒精或其他物質(zhì)依賴、中毒、藥物不良反應(yīng)所致； 精神異常是不是因精神分裂癥或抑郁、躁狂、應(yīng)激所致； 精神異常是不是因其他診斷，如焦慮、分離（轉(zhuǎn)換）障礙或人格障礙等所致； 精神異常是不是與得到(d do)好處或逃避懲罰有關(guān) -評估、診斷(zhndun)和處理原則第九頁，共三十五頁。精神科急診處理-治療：初步治療（緊急處置） 初步診斷與鑒別診斷之后；少數(shù)在檢查中（前

6、）即初步處理（約束）等； 藥物治療 危機干預(yù) 其它 營養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)紊亂(wnlun)等等安排急診入院：如有暴力攻擊行為和肇事肇禍、自傷自殺危險者。其他依據(jù)患者的軀體條件、家屬照顧能力、合作程度、經(jīng)濟等安排回家、門診、轉(zhuǎn)診治療。注意事項： 確保自身他人安全；處理好法律問題（安全保密性原則不能凌駕于自傷或傷害他人威脅之上）；器質(zhì)性疾病尤要積極處置（包括協(xié)助）；交待好病情； 第十頁，共三十五頁。精神科急診處理- 藥物快速鎮(zhèn)靜法 氟哌啶醇510mg im（預(yù)防錐外反應(yīng)：im東莨菪堿0.3mg/次）；氯丙嗪50mg im；氯硝西泮1-2mg im 或靜推、地西泮5-10mg、勞拉西泮1-2mg

7、 im等 （口服：傳統(tǒng)抗精神病藥、利培酮4-6mg/日，喹硫平600-800 mg/日；碳酸鋰0.25-0.50g Tid，丙戊酸鹽0.2-0.4g Tid；苯二氮卓類等）急性幻覺妄想、興奮沖動、暴力行為、（嚴(yán)重自殺自傷） 注射典型抗精神病藥；（氟哌啶醇510mg、氯丙嗪50mg im ） 非典型抗精神病藥+注射苯二氮卓類；急性焦慮狀態(tài) 注射苯二氮卓類情感暴發(fā) 注射苯二氮卓類意識障礙躁動（譫妄） 注射氟哌啶醇EPS - 東莨宕堿、異丙嗪、安坦、苯二氮卓類其他：ECT(MECT)、營養(yǎng)支持、病因(bngyn)治療、針對性藥物、危機干預(yù)等等；基本(jbn)治療指南第十一頁，共三十五頁。精神科急診處

8、理-沖動和暴力行為興奮(xngfn)狀態(tài)自殺自傷木僵急性應(yīng)激（危機）嚴(yán)重睡眠障礙具體內(nèi)容常見(chn jin)綜合征 幻覺和妄想狀態(tài) 驚恐發(fā)作 譫妄(zhnwng) 戒斷綜合征 精神藥物過量與中毒 常見精神藥物不良反應(yīng)精神、軀體第十二頁，共三十五頁。精神科急診處理- 20032006（802）幻覺妄想 （21.4%）興奮狀態(tài) （14.0%）焦慮狀態(tài) （10.8%）抑郁(yy)狀態(tài) （7.9%）反應(yīng)狀態(tài) （6.7%）癔癥樣發(fā)作 （6.1%）意識障礙 （5.0%戒斷反應(yīng) （4.0%）緘默或（亞）木僵狀態(tài) （3.0%） 19721982（1622）幻覺妄想 （9.4%）興奮狀態(tài) （28 .8%）焦慮

9、 （1 .8%）抑郁 （1 .5%）情感暴發(fā)(bof) （26 .4%）意識障礙 （15 .9%）傷人（4 .0%）、自殺（2.2%）、毀物（0.8%） 其它（4.6%）木僵、拒食（4 .1%） （0.7%）臨床癥狀研究(ynji)比較第十三頁，共三十五頁。精神科急診處理- （2003-2006） （ 1972-1982）待診217例 （27.1%） （6.8%） 精神分裂癥197例 （24.6%） （15.5%）抑郁障礙(zhng i)62例 （7.7%） （0.5%）分離（轉(zhuǎn)換）性障礙56例 （7.0%） （45.0%）應(yīng)激相關(guān)障礙55例 （6.9%） （6.1%）器質(zhì)性精神障礙53例 （

10、6.6%） （10.8%）酒藥依賴43例 （ 5.4%）神經(jīng)癥性障礙38例 （4.7%） （5.0%）急性短暫性精神病性障礙30例 （3.7%）藥物過量或副反應(yīng) （3.9%） （7.2%）臨床診斷研究(ynji)比較第十四頁，共三十五頁。精神科急診處理- 什么是沖動行為？暴力行為？ 指受精神癥狀影響的異常行為 與沖動和暴力有關(guān)的精神癥狀包括(boku)： 幻覺、妄想、思維邏輯障礙、病理性激 情、意識障礙，以妄想最多見 攻擊對象多為親朋好友、熟人或鄰居沖動(chngdng)和暴力行為第十五頁，共三十五頁。精神科急診處理- 精神分裂癥：主要受幻覺妄想影響；亦可為興奮等； 心境障礙：急性躁狂發(fā)作；抑

11、郁發(fā)作的擴大自殺 器質(zhì)性精神障礙： 判斷力下降或意識障礙或病理性的激情情緒所致： 突發(fā)性、紊亂性、波動性、突然消失 癲癇性人格改變的患者，更具有殘忍性和毀滅性 精神活性物質(zhì)濫用 ：醉酒、戒斷 人格障礙：反社會(shhu)型、邊緣型 偏執(zhí)性精神障礙 ；家庭暴力等；常見(chn jin)原因和臨床表現(xiàn)第十六頁，共三十五頁。精神科急診處理-2004年8月4日北大醫(yī)院幼兒園有15名兒童被該園51歲的門衛(wèi)徐和平砍傷！一名兒童傷重死亡，二名兒童傷勢較重，另有3位老師(losh)受傷?，F(xiàn)場目擊者說兇案發(fā)生前兇手有些反常，隨后警方證實犯罪嫌疑人有精神分裂偏執(zhí)癥的精神病史。第十七頁，共三十五頁。精神科急診處理-

12、05年7月6日至8日在新世界商場地下(dxi)超市男衛(wèi)生間、天壇公園、北京站等處先后放置了4枚爆炸裝置，其中在北京站站前廣場所放置的一枚爆炸裝置引爆。20歲男子魏某因腦癱精神發(fā)育遲滯；想證明自己不笨！06、2、25一輛黑色帕薩特在昆明市區(qū)違禁左轉(zhuǎn)，造成4死22傷！肇事的轎車系該市政協(xié)辦公廳機關(guān)車輛，司機是政協(xié)辦公廳行政處車隊駕駛員林某?；卮稹盀楹芜`禁左轉(zhuǎn)”時，林某說：“今年年初我經(jīng)常睡不著。那天，我吃了一些(yxi)安眠藥，到晚上我和妻子開車出去，我一直覺得后面有人跟蹤，所以就轉(zhuǎn)了過去”。第十八頁，共三十五頁。精神科急診處理-評估 沖動與暴力可能性？意圖強烈程度？可否被控制？可能后果（致傷？致

13、死？肇事肇禍危險？) 5 級 1、口頭威脅、喊叫； 2、打砸，局限在家里，針對財物、能勸止； 3、明顯打砸，不分場合，針對財物，不能勸止； 4、持續(xù)打砸，不分場合，針對財物或人，不能勸止； 5、不分場合，持危險武器(wq)針對人的任何暴力行為，縱火、爆炸等；暴力行為評估(pn )第十九頁，共三十五頁。精神科急診處理-非藥物(yow)干預(yù)： 1、安全技巧：保持一定距離；避免直接目光對視；不隨便打斷患者談話；要有安全逃離通道；及時發(fā)現(xiàn)憤怒跡象；取走兇器 2、檢查技巧：避免過度刺激；足夠個人空間；隨和語調(diào)和姿勢；尊重、認(rèn)可病人的感受，表示隨時幫助；多做言語安撫減少恐懼；無效時約束 藥物治療 ：快速鎮(zhèn)

14、靜治療（包括口服）ECT(MECT)嚴(yán)重者通常應(yīng)住院治療（強制）處 理第二十頁，共三十五頁。精神科急診處理-又稱精神運動性興奮 指患者動作和言語明顯增多，常因缺乏自我保護導(dǎo)致外傷(wishng)，或擾亂他人。較長時間興奮會消耗體力，加之飲食和睡眠不足，容易導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂，全身衰竭 需緊急處理興奮(xngfn)狀態(tài)第二十一頁，共三十五頁。精神科急診處理- 精神分裂癥： 不協(xié)調(diào)性興奮 躁狂發(fā)作 ： 協(xié)調(diào)性興奮 分離（轉(zhuǎn)換）障礙 ：情感爆發(fā) 應(yīng)激（反應(yīng)性）精神障礙： 人格障礙：反社會型、沖動型 器質(zhì)性精神障礙： 類躁狂癥狀：情緒易激惹、行為沖動，陣發(fā)性發(fā)作 癲癇患者發(fā)作后：意識模糊，恐懼或憤怒

15、，行為混亂，傷人毀物，持續(xù)幾分鐘到幾天，終止突然，事后(shhu)遺忘。常見(chn jin)原因和臨床表現(xiàn)第二十二頁，共三十五頁。精神科急診處理-1、藥物控制 快速鎮(zhèn)靜治療； 或口服利培酮、喹硫平、苯二氮卓類等 ； 可合并碳酸鋰0.25-0.50g Tid，或丙戊酸鹽0.2-0.4g Tid、卡 馬西平0.1-0.2g Tid 等2、ECT 3，對癥處理 保護性約束；補液、營養(yǎng)支持(zhch)；糾正水、電解質(zhì)紊亂；抗 感染；嚴(yán)重興奮躁動，需專人護理；4、視病情和條件住院治療處 理第二十三頁，共三十五頁。精神科急診處理-概念：蓄意自我致死(zh s) 有精神障礙并列診斷大多數(shù)自殺死亡都經(jīng)過自殺

16、者計劃，采取措施防止被發(fā)現(xiàn)。多數(shù)情況下，自殺者會發(fā)出預(yù)警信號國際上將自殺分為3種 ：自殺成功； 自殺未遂 必須要干預(yù)； 自殺意念 最好的干預(yù)時機 準(zhǔn)（類）自殺 呼救或威脅我國自殺率 22.2人/10萬，女性自殺多于男性，農(nóng)村高于城市。精神疾病是自殺的主要原因之一，占總自殺的1/3， 評估、 鑒別有無自殺、再自殺（觀念、行為）以及原因：是精神科急診的重要任務(wù)之一自 殺第二十四頁，共三十五頁。精神科急診處理- 抑郁發(fā)作 精神分裂癥 受命令性幻聽的支配；受被害妄想的折磨而逃避迫害自殺行為 物質(zhì)濫用 酒依賴和吸毒患者在24小時內(nèi)暴飲或吸食毒品；伴有嚴(yán)重抑郁情緒；伴有人格障礙；出現(xiàn)酒精性幻覺(hunju

17、)或妄想；出現(xiàn)戒斷綜合征引發(fā)自殺行為 心理因素引起的自殺 如失戀、下崗、家庭沖突、婚姻不和、人際緊張、經(jīng)濟拮據(jù)、被羞辱等促發(fā)自殺行為：借以擺脫困境、表達(dá)受傷的感情或喚起他人注意常見(chn jin)原因和臨床表現(xiàn)第二十五頁，共三十五頁。精神科急診處理-評估的誤區(qū) 談?wù)撟詺⒌娜瞬粫詺ⅲ?詢問患者自殺問題會刺激自殺行動 當(dāng)激越的患者突然平靜下來，不要認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)而掉以輕心，很可能已下自殺決心；自殺企圖嚴(yán)重的患者會故意否認(rèn) 如何評估：逐步深入接近主題的詢問方法。 你是否覺得(ju de)不高興，沒有希望了？ 你是否感到絕望？ 你是否覺得活著沒有意思，或者活著很累？ 你是否想過死了算了？ 你是否想過

18、具體的方法，準(zhǔn)備何時實施？自殺(zsh)的評估第二十六頁，共三十五頁。精神科急診處理-自殺危險嚴(yán)重程度：級別越高，危險程度越嚴(yán)重 第一級：只存在無望感。 第二級：有輕生觀念，但無具體打算。 第三級：有自殺企圖，并有實施的計劃，如積攢藥物，或觀察過自殺適合(shh)的場所等。 第四級：有過自殺行為（自殺未遂史）。 自殺風(fēng)險(fngxin)度的評估第二十七頁，共三十五頁。精神科急診處理-年齡婚姻性別經(jīng)濟狀況自殺未遂史自殺家族史自殺計劃和可完成(wn chng)的具體方法自殺方法的致死性精神癥狀和診斷缺乏社會支持等自殺(zsh)和再自殺(zsh)的評估第二十八頁，共三十五頁。精神科急診處理-一般性干

19、預(yù)：情感關(guān)注，仔細(xì)傾聽，親切晤談、喚起生欲，對有自殺企圖患者盡快與其家人朋友聯(lián)系，不要獨處，收藏危險品； 治療： 對抑郁發(fā)作和精神分裂癥：以ECT效果最好，需聯(lián)合藥物與心理治療(xn l zh lio)。 酒中毒和吸毒患者：以戒酒、戒毒治療為主，如抑郁發(fā)作狀明顯，可合并抗抑郁劑。 器質(zhì)性精神障礙：以治療原發(fā)疾病為主，抑郁發(fā)作狀明顯時可輔以抗抑郁治療。 心理因素所致自殺：以心理治療為主，輔以藥物治療處 理第二十九頁，共三十五頁。精神科急診處理-自殺未遂的緊急處理：相應(yīng)處理并非精神科急診醫(yī)學(xué)服務(wù) 如上吊未遂。 大多數(shù)病房內(nèi)企圖上吊受害者不會使用足以造成脊髓損傷繩索或高度墜落。窒息過程中腦缺氧是最可

20、能死因。 發(fā)現(xiàn)時，應(yīng)立即支撐患者重量；松解或剪斷繃帶；將患者平放，保持頸部穩(wěn)定，開始基本的復(fù)蘇（呼吸道暢通，建立靜脈通道等）。 優(yōu)先氣道處理：如果可能，給予100%純氧；可給予經(jīng)鼻或口的氣管插管。評估意識水平，完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以及頸部軟組織的損傷程度。預(yù)防： 相當(dāng)困難，有時防不勝防； 有明顯自殺想法(xing f)或有自殺行為者：24小時專人“貼身”陪護 應(yīng)盡可能住院治療。 （可隨訪，提供應(yīng)急危機卡；）處 理第三十頁，共三十五頁。精神科急診處理-概念： 蓄意傷害自體的行為；可切割、吞服異物或服用超過治療劑量的藥物(yow)常見障礙: 自殺未遂致自傷； 蓄意自傷綜合征（青春后期）； Munc

21、hausen綜合征； 精神障礙所致 精神分裂癥（幻覺妄想）； 抑郁癥； 精神發(fā)育遲滯、癡呆； 人格障礙（邊緣、表演性）； 重大生活事件刺激； （癲癇：意識障礙為非蓄意自傷，也應(yīng)特別重視）自 傷第三十一頁，共三十五頁。精神科急診處理-評估當(dāng)前和以后自傷、自殺的危險、目前存在的健康和社會心理問題。評估的主要內(nèi)容 自傷行為本身；自傷行為的準(zhǔn)備、掩蓋、真實意圖和行為結(jié)局（如意外被發(fā)現(xiàn)） （致命？計劃還是一時沖動？是否為自殺未遂） ；患者精神狀態(tài)；最近生活事件，如導(dǎo)致自傷出現(xiàn)的事件和環(huán)境，目前的心理壓力（如經(jīng)濟、法律或人際關(guān)系問題） ；既往內(nèi)科/精神科病史；以往自傷行為；易激惹、憤怒(fnn)、暴力傾向；酒精或藥物濫用；自殺、傷或精神疾病家族史。評 估第三十二頁，共三十五頁。精神科急診處理-進一步自傷的危險 既往有過自傷行為，再次自傷可能性極高（如習(xí)慣性割脈； 反復(fù)過量用藥）。其他危險因素如社會人口學(xué)因素（單身或 離異、青壯年、失業(yè)、社會階