病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控課件

1、病案首頁填寫(tinxi)規(guī)范與質(zhì)控第一頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控CONTENTS目錄(ml)準(zhǔn)確(zhnqu)填寫病案首頁的重要性（背景）1病案(bng n)首頁填寫的現(xiàn)狀2病案首頁填寫規(guī)范34提高病案首頁質(zhì)量第二頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控CONTENTS目錄(ml)準(zhǔn)確填寫(tinxi)病案首頁的重要性（背景）1病案(bng n)首頁填寫的現(xiàn)狀2病案首頁填寫規(guī)范34提高病案首頁質(zhì)量第三頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控引言(ynyn)一般如何介紹/評價一個(y )人或一個(y )個體呢？一般如何介紹/評價一家醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)呢？第四頁，共一百零九頁。病案首頁

2、填寫規(guī)范與質(zhì)控介紹或評價(pngji)項(xiàng)目或指標(biāo)姓名性別(xngbi)年齡族別職業(yè)名稱地址性質(zhì)(xngzh)門診量出院人數(shù)業(yè)務(wù)收入藥占比平均住院日 第五頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控進(jìn)一步介紹或評價項(xiàng)目(xingm)或指標(biāo)工作單位學(xué)歷/學(xué)位出生地/籍貫家庭/家族個性(gxng)/愛好身高/體重愛人、子女身體狀況 學(xué)術(shù)地位（科研教學(xué)指標(biāo)）學(xué)科(xuk)/重點(diǎn)學(xué)科學(xué)科帶頭人學(xué)科骨干不同級別的文章、課題、成果、獲獎數(shù)量專利數(shù)量實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、規(guī)培生、研究生數(shù)量質(zhì)量優(yōu)勢學(xué)科、專業(yè)研究所/質(zhì)量控制中心管理水平與整體效益科教指標(biāo)較適于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的比較，但不能全面、客觀、系統(tǒng)的反映臨床診療能力第六

3、頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控進(jìn)一步介紹或評價(pngji)項(xiàng)目或指標(biāo)醫(yī)療(ylio)指標(biāo)：醫(yī)療實(shí)力（指標(biāo)？） 重癥比例/危重癥搶救成功率標(biāo)準(zhǔn) 危急值制定、培訓(xùn)與落實(shí) 非計劃重返手術(shù)室再次手術(shù)監(jiān)管 醫(yī)院輻射范圍或患者來源范圍？臨床路徑本土化變異醫(yī)療安全（不良）事件制定培訓(xùn)與落實(shí)核心制度/核心條款制定、培訓(xùn)與落實(shí)醫(yī)療指標(biāo)易于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的比較，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的比較較為(jio wi)困難第七頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控評價臨床(ln chun)診療能力之踵？什么樣項(xiàng)目與指標(biāo)便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間臨床診療能力(nngl)的比較？第八頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控2015年4月8

4、日，北京市2015年衛(wèi)生計生工作會議(huy)上，北京市衛(wèi)生計生委副主任毛羽通報了北京市93家二級以上醫(yī)院DRG（疾病診斷相關(guān)組）評價結(jié)果，這種針對不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同的診療專業(yè)進(jìn)行的評價比較，不僅能進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管與評價，提高醫(yī)院的服務(wù)能力和管理水平，而且是公立醫(yī)院付費(fèi)機(jī)制改革的基礎(chǔ)。 第九頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控第十頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控浙江省將從2017年起，以醫(yī)院(yyun)等級評審為契機(jī)，全面引入疾病診斷相關(guān)分組（簡稱DRGs）應(yīng)用于醫(yī)院(yyun)評審評價、臨床重點(diǎn)?？圃u審、醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管、醫(yī)院(yyun)精細(xì)化管理和績效考核等。第十一頁，

5、共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控診斷相關(guān)組分類法（ Diagnosis Related Groups、 DRGs） 以病例診斷和手術(shù)操作作為病例分組和組合的依據(jù)（ 以診斷為核心的疾病分類方法） ， 將對病人的診斷或治療與醫(yī)療費(fèi)用關(guān)聯(lián)起來， 并結(jié)合病例的個體特點(diǎn)如年齡、 性別、 臨床診斷、 合并癥、并發(fā)癥、 伴隨(bn su)疾病、 手術(shù)、 操作、 轉(zhuǎn)歸、 住院天數(shù)等因素，將患者分為若干診斷組進(jìn)行管理的方法和體系。 DRGs分組包含疾病嚴(yán)重程度和復(fù)雜性、 工作效率、 醫(yī)療安全和醫(yī)療資源使用強(qiáng)度， 實(shí)質(zhì)是將臨床過程相近、 費(fèi)用消耗相似的病例劃歸一個DRGs 疾病組。DRGs的概念(ginin)

6、第十二頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控DRGs于20世紀(jì)70年代起源于美國， 耶魯大學(xué)衛(wèi)生保健研究中心Dob Fetterh 和 John Thompson 領(lǐng)導(dǎo)的研究團(tuán)隊， 1967-1976年對新澤西等3個州的169所醫(yī)院70萬份出院病歷的分析研究。1976年9月報道集解剖學(xué)、 病理學(xué)生理學(xué)以及臨床特征提出新住院病人病例組合方案稱為DRGs。將70萬份病例， 按照主要診斷類目， 分為83個主要診斷類目，按第一診斷、 第二診斷、 主要手術(shù)操作、 年齡等要素， 再分為383個DRGs組，進(jìn)行(jnxng)全面、 系統(tǒng)和科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價。DRGs的起源(qyun)第十三頁，共一百零九頁

7、。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控1979年美國聯(lián)邦政府衛(wèi)生財政管理局（ HCFA） 基于推行預(yù)付制的需要， 對該項(xiàng)進(jìn)行資助研制第二代DRGs， 構(gòu)成現(xiàn)在版DRGs的基礎(chǔ)和核心。1983年美國應(yīng)用DRGs， 目前已經(jīng)升級到第六代DRGs， 從第二代DRGs， 開始已經(jīng)引用ICD-9標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)。每個DRGs組的病例都具有相似的臨床特點(diǎn)和相近的住院天數(shù)， 有效推進(jìn)了美國醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制、 評價醫(yī)療質(zhì)量、 工作效率、 醫(yī)療安全以及績效(j xio)分配。DRGs的起源(qyun)第十四頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控DRG在美國的時代(shdi)意義第十五頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控目前有43

8、個國家推行DRGs。如英國、 法國、 德國、 匈牙利、 澳大利亞等以美國版本為藍(lán)本研制和應(yīng)用了自己的DRGs版本。愛爾蘭、 挪威、 瑞典、 葡萄牙等國家直接引用美國DRGs版本。德國、 匈牙利等國家， 執(zhí)行基于DRGs按病例付費(fèi)制度。新加坡等國家執(zhí)行按天計費(fèi)制度時， 應(yīng)用DRGs進(jìn)行風(fēng)險管理和調(diào)整。法國、 愛爾蘭、 挪威等國家， 應(yīng)用DRGs對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)算(y sun)管理。各國DRGs的情況(qngkung)第十六頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控第十七頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控1988年， 北京市醫(yī)院管理研究所在全國(qun u)率先開展DRG研究，為此后中國開發(fā)自

9、己的DRG系統(tǒng)在技術(shù)上奠定了基礎(chǔ)。2004年， 北京市再次啟動了目的在于實(shí)現(xiàn)社會醫(yī)療保險DRG-PPS付費(fèi)機(jī)制的課題研究。2006年，由北京市衛(wèi)生局牽頭，與勞動社會保障局、財政局和發(fā)改委四個委辦局成立了DRG-PPS推進(jìn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組， 共同領(lǐng)導(dǎo)支持DRG項(xiàng)目組的工作。目前全國開展省份：北京、上海、廣東、云南等。我們(w men)DRGs的歷程第十八頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控DRGs評價(pngji)指標(biāo)維度指標(biāo)意義醫(yī)療服務(wù)能力出院病例數(shù) 評價該?？频摹爱a(chǎn)量”DRG組數(shù) (重點(diǎn)病種）的覆蓋病種和醫(yī)療技術(shù)范圍病例組合指數(shù)（CMI）值 評價該專科評價該?？剖罩尾±钠骄夹g(shù)難度醫(yī)療服務(wù)

10、效率時間消耗指數(shù) 評價該專科治療同類病例的時間長短費(fèi)用消耗指數(shù)評價該?？浦委熗惒±馁M(fèi)用高低醫(yī)療安全低風(fēng)險組死亡率 評價該?？浦委煵辉摪l(fā)生死亡病例的死亡第十九頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控DRGs分組方式(fngsh)主要(zhyo)診斷其他(qt)診斷第二十頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控主要疾病(jbng)類別（ major diagnostic category、 MDC）第二十一頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控DRGs分組對于疾病主要診斷的選擇要求很高，因?yàn)樵贒RGs分組中，主要診斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結(jié)果，繼而對

11、醫(yī)院績效評估(pn )造成很大影響同時其他診斷、手術(shù)和操作也會影響到DRGs分組診療信息是通過疾病分類和手術(shù)操作分類（編碼）是DRGs分組的主要依據(jù)第二十二頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控目前常用的738個DRGs疾病組， 是指某個醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能診療的所有疾病DRGs組數(shù)代表(dibio)了醫(yī)院所收治的疾病的廣度一般綜合性醫(yī)院DRGs組數(shù)比較多?？漆t(yī)院及中醫(yī)院DRGs組數(shù)較少三級醫(yī)院應(yīng)該有500-700個DRGs組二級醫(yī)院應(yīng)該有300-550個DRGs組一級醫(yī)院應(yīng)該有250個DRGs組組數(shù)第二十三頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控CMI(Case mix index、 即例均權(quán)重)

12、對每位出院患者醫(yī)療(ylio)費(fèi)用，通過分組并賦予不同權(quán)重與該地區(qū)的平均費(fèi)用對比所產(chǎn)生的數(shù)值CMI值： 反映某段時間內(nèi)， 不同醫(yī)院、 科室或醫(yī)生收治病例的平均技術(shù)難度CMI第二十四頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控部分醫(yī)療(ylio)服務(wù)項(xiàng)目的CMI指數(shù)男性絕育手術(shù)的CMI指數(shù)： 0.315關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查的CMI指數(shù)： 0.538腎臟活檢的CMI指數(shù)： 0.76210歲以下兒童敗血病的CMI指數(shù)： 1.512顱外血管手術(shù)的CMI指數(shù)： 2.966心臟起搏器的CMI指數(shù)： 3.251主要頭頸部手術(shù)的CMI指數(shù)： 5.595主要胸部手術(shù)的CMI指數(shù)： 6.233骨髓移植的CMI指數(shù)： 6.2

13、56體重750克新生兒住院治療的CMI指數(shù)： 20.190肝移植的權(quán)重系數(shù)（ 最高） ： 26.697第二十五頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控DRGs通過評價某醫(yī)院(yyun)、 某專業(yè)/科室、 某診療小組/醫(yī)生， 在某時間段內(nèi)收治同類疾病診療費(fèi)用（ 均次費(fèi)用） 的高低和住院時間（ 平均住院日） 的長短， 表示某時間段該醫(yī)院(yyun)、 該專業(yè)/科室、 該診療小組/醫(yī)生的時間和費(fèi)用效率指數(shù)時間(shjin)和費(fèi)用效率指數(shù)第二十六頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控“ 低風(fēng)險病例死亡率” 最重要的醫(yī)療安全指標(biāo)， 廣泛應(yīng)用于美國、 歐洲等43個國家。在某時間段內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)/醫(yī)院、

14、專業(yè)/科室、 診療小組/醫(yī)生診治病人中死亡率很低的病例， 出現(xiàn)/發(fā)生死亡的概率(gil)稱“ 低風(fēng)險病例死亡率”。以“ 低風(fēng)險病例死亡率” 作為評價不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)/醫(yī)院、 專業(yè)/科室、診療小組/醫(yī)生醫(yī)療安全最重要的指標(biāo)。低風(fēng)險(fngxin)病例死亡率第二十七頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控第二十八頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控01020304地區(qū)(dq)應(yīng)用： DRG-PPS、醫(yī)保試點(diǎn)、 新農(nóng)合試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)用： 服務(wù)能力(nngl)、服務(wù)效率、 醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)科發(fā)展均 衡性院內(nèi)應(yīng)用： 醫(yī)?？傤~(zng )管理、院內(nèi)費(fèi) 用管控院內(nèi)應(yīng)用：醫(yī)療質(zhì)量、 科室績效、醫(yī)師評價第二十九頁，共一

15、百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控重點(diǎn)關(guān)注(gunzh)每個學(xué)科前10種出院患者的ICD-10編碼！第三十頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控推動(tu dng)四項(xiàng)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè) 11月17日，第三屆世界互聯(lián)網(wǎng)大會“互聯(lián)網(wǎng)智慧醫(yī)療”分論壇16年12月底前，實(shí)現(xiàn)臨床診療數(shù)據(jù)規(guī)范化管理的“四統(tǒng)一” 病案首頁書寫規(guī)范 疾病分類編碼 手術(shù)操作編碼 醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語這些重要的基礎(chǔ)性工作，對于推動醫(yī)療信息在全行業(yè)互聯(lián)互通、無障礙應(yīng)用，具有重大(zhngd)而深遠(yuǎn)的意義，也為開展精細(xì)化的支付方式改革，特別是按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)改革（DRGs）打下了堅實(shí)基礎(chǔ)。第三十一頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控D

16、RGs后病案(bng n)首頁要義臨床醫(yī)師診治病人時提供簡要的診療信息；患者了解病情和接受診療提供說明和證明；牽涉醫(yī)療糾紛時作為重要的法律(fl)書證；為醫(yī)療管理、醫(yī)療付費(fèi)、科學(xué)研究等方面提供重要數(shù)據(jù)來源。第三十二頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控病案(bng n)首頁質(zhì)量1234術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)信息(xnx)程度 重視(zhngsh)程度管理水平教學(xué)質(zhì)量臨床基本功診斷水平技術(shù)能力第三十三頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控主要診斷與手術(shù)操作的匹配關(guān)系某病例首頁：主要診斷： 慢性乙型病毒性肝炎手術(shù)操作： 子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)分組結(jié)果： 無法分組原因分析(fnx)： 主要診斷與手術(shù)操作不匹配

17、結(jié)果： 降低DRGs組數(shù)案例(n l)1第三十四頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控出現(xiàn)低風(fēng)險病例死亡某病例首頁：主要診斷： 泌尿系感染合并診斷： 動脈夾層破裂轉(zhuǎn)歸： 死亡原因分析： 低風(fēng)險病例死亡修改： 主要診斷應(yīng)調(diào)整為動脈夾層破裂反映問題： 醫(yī)療質(zhì)量(zhling)差、 醫(yī)療安全存在風(fēng)險案例(n l)2第三十五頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控案例(n l)3病人 1主要診斷 I21.1 心肌梗塞DRG F60B, 價格2900 病人3主要診斷I21.1 心肌梗塞其他診斷 肺炎, 心衰, 敗血癥操作 PCI術(shù)，心臟導(dǎo)管DRG F24A，價格7800 額外的機(jī)械通氣10天，總價格1

18、8300 病人2主要診斷I21.1 心肌梗塞其他診斷 肺炎, 心衰, 膿毒癥DRG F60A, 價格4400 DRG在德國第三十六頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控CONTENTS目錄(ml)準(zhǔn)確填寫(tinxi)病案首頁的重要性（背景）1病案(bng n)首頁填寫的現(xiàn)狀2病案首頁填寫規(guī)范34提高病案首頁質(zhì)量第三十七頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控對首頁重要性認(rèn)識不足，重視程度不夠?qū)κ醉撜J(rèn)識停留在統(tǒng)計(tngj)層面重數(shù)據(jù)應(yīng)用輕數(shù)據(jù)質(zhì)量未使用首頁填寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)未有效開展首頁質(zhì)控 病案科現(xiàn)狀能否承擔(dān)責(zé)任和使命首頁現(xiàn)狀(xinzhung)1第三十八頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)

19、控病案首頁項(xiàng)目是否符合國家要求(yoqi)？是否支撐數(shù)據(jù)應(yīng)用？首頁現(xiàn)狀(xinzhung)2醫(yī)院名稱 通用首頁項(xiàng)目數(shù)增加項(xiàng)目數(shù)國家版 4大類117項(xiàng) 北京版 4大類117項(xiàng) 6項(xiàng)上海版4大類117項(xiàng)9項(xiàng)四川版4大類117項(xiàng) 16項(xiàng)浙江版4大類117項(xiàng) 5項(xiàng)1、各省市均有的117個通用項(xiàng)目，使首頁數(shù)據(jù)在全國運(yùn)用有了最基本的條件2、共同缺點(diǎn)是缺DRGs需要的重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸機(jī)使用(shyng)時間等關(guān)鍵數(shù)據(jù)第三十九頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控部分首頁項(xiàng)目缺乏統(tǒng)一填寫規(guī)范：缺定義、缺填寫標(biāo)準(zhǔn) 缺乏規(guī)范的診斷及手術(shù)操作名詞術(shù)語比如，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)、經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)、經(jīng)皮腹腔鏡闌尾切除

20、術(shù) 疾病診斷與手術(shù)編碼代碼全國不統(tǒng)一不同省份、不同醫(yī)院使用的不同版本，“百花齊放”影響數(shù)據(jù)的交互(jioh)與分享 新頒布的全國統(tǒng)一的主要診斷、主要手術(shù)選擇原則未落實(shí)首頁現(xiàn)狀(xinzhung)3第四十頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控 沒有監(jiān)管，沒有溝通，就沒有質(zhì)量(zhling)臨床、病案、財務(wù)、統(tǒng)計、信息填寫首頁時，大多是“鐵路警察各管一段”各自為陣首頁現(xiàn)狀(xinzhung)4第四十一頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控寫得準(zhǔn)臨床(ln chun)編得對病案(bng n)傳得全信息(xnx)費(fèi)用準(zhǔn)財務(wù)首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量是新時代醫(yī)院質(zhì)量管理的重中之重正確的主要診斷全面的并發(fā)癥/合并癥

21、正確全面的手術(shù)操作規(guī)范/全面/準(zhǔn)確填寫病案首頁全部項(xiàng)目正確理解診療信息準(zhǔn)確翻譯ICD-10及ICD-9手術(shù)操作編碼接口正確數(shù)據(jù)傳送無誤接口標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一數(shù)據(jù)傳送無誤第四十二頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控CONTENTS目錄(ml)準(zhǔn)確(zhnqu)填寫病案首頁的重要性（背景）1病案首頁填寫(tinxi)的現(xiàn)狀2病案首頁填寫規(guī)范34提高病案首頁質(zhì)量第四十三頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控基本(jbn)信息手術(shù)(shush)、操作醫(yī)療(ylio)費(fèi)用診斷信息第四十四頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控住院病案首頁衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號）部分項(xiàng)目

22、填寫說明(shumng) 衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 2011 84號住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范 國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2016 24號住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（ 2016 年版）首頁填寫(tinxi)標(biāo)準(zhǔn)第四十五頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控病案(bng n)首頁填寫要求：正確選擇主要診斷正確全面填寫其他診斷欄目使用規(guī)范的診斷名稱填寫診斷診斷依據(jù)(yj)充分主要手術(shù)、操作選擇準(zhǔn)確一般手術(shù)、操作的填寫全面規(guī)范、全面、準(zhǔn)確填寫病案首頁全部項(xiàng)目疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用 ICD-10,手術(shù)和操作編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用 ICD-9-CM-3。第四十六頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控病人的基本信息(xnx)

23、部分：（均不能為空）1、新生兒入院體重填寫（入院當(dāng)日的體重，要求(yoqi)精確到10克）2、新生兒出生體重填寫（在活產(chǎn)后一小時內(nèi)稱取重量，要求精確到10克 ）3、身份證號填寫（位數(shù)應(yīng)等于18位或15位）4、郵編（位數(shù)應(yīng)等于6位）5、住址6、聯(lián)系電話7、婚姻（新生兒科、16歲以下已婚）8、聯(lián)系人：非家庭成員統(tǒng)一為“其他”，附加說明如：同事、路人、朋友第四十七頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控9.入院途徑（1）由其他機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入：目前一般沒有轉(zhuǎn)診介紹信，因此通過入院前的詢問可獲得是否為其他醫(yī)院建議轉(zhuǎn)診的信息。（2）其他：是指未經(jīng)過門診、急診、轉(zhuǎn)診的患者。如患者在其他醫(yī)院看病后，自己(zj)認(rèn)為

24、應(yīng)當(dāng)去更高級別的醫(yī)院就診。第四十八頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控10.轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，可用“”表示。11.門、急診診斷：入院前的診斷，也視為入院診斷。12.入、出院時間（1）入院時間：患者實(shí)際入病房的接診時間；（2）出院時間：患者治療結(jié)束(jish)或終止治療離開病房的時間。記錄時間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘。第四十九頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控1、有病理診斷費(fèi)，病理診斷及病理號不能為空2、血型：如果本次住院未進(jìn)行檢查(jinch)，仍要填寫“6”，意為未查。如果電子系統(tǒng)查得到，應(yīng)該注明。有血費(fèi) ，血型一定要填，不能填寫為：5“不詳”、 6 “未查”醫(yī)療(ylio)

25、信息部分第五十頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控住院診療信息入院(r yun)病情（入院時情況）入院病情：指對患者入院時病情評估(pn )情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為4種。(1)有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。(2)臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳

26、腺纖維瘤。第五十一頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控(3)情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。（實(shí)際工作中應(yīng)用最多的情況是患者住院后新發(fā)現(xiàn)的情況(4)無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。（一般為并發(fā)癥、醫(yī)院感染(gnrn)） 例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。第五十二頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控出院(ch yun)診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷(zhndun)、手術(shù)情況、病

27、理診斷(zhndun)等綜合分析得出的最終診斷(zhndun)。分為：出院主要診斷、出院其他診斷。第五十三頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控主要(zhyo)診斷：主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patients episode of care in hospital .選自澳大利亞國家(guji)衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典 That condition established after st

28、udy to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.選自美國AHA、AHIMA、CMS、NCHS核準(zhǔn)的2015美國ICD-10編碼和報告官方指南第五十四頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控對患者(hunzh)健康危害最大 01.主要診斷(zhndun)一般應(yīng)該是： 住院(zh yun)時間最長 03.消耗醫(yī)療資源最多 02.患者一次住院只能有一個主要診斷。第五十五頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控主要診斷選擇(xunz)原則：1、病因診斷

29、能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。該診斷可以包括疾病,損傷,中毒(zhng d),體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。 舉例：發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等第五十六頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控2、一般情況下，有手術(shù)治療(zhlio)的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療(zhlio)的疾病相一致。 舉例：膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)-先天性房間隔缺損第五十七頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控3、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例(j l)： 急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行P

30、CI治療，出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。第五十八頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控4、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷。舉例： 膽囊(dnnng)結(jié)石伴慢性膽囊(dnnng)炎，行腹腔鏡下膽囊(dnnng)切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時應(yīng)選擇膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。（需加強(qiáng)管理，控制并發(fā)癥）第五十九頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控5、根據(jù)我國目前(mqin)國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，

31、進(jìn)行PCI治療，出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。第六十頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控6、由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷(zhndun)，并將患者原計劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷。舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬決定暫不接受手術(shù)，出院時仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其他診斷寫明因病人家屬決定而未進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應(yīng)翻閱病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼Z53）第六十一頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控Z53的使用(shyng)Z53.001因禁忌癥未進(jìn)行操作

32、Z53.101因信仰或群體壓力使病人決定不進(jìn)行操作Z53.201因病人原因未進(jìn)行操作Z53.801因病人家屬原因未進(jìn)行操作Z53.802因醫(yī)生原因而未進(jìn)行操作Z53.803因醫(yī)療條件未進(jìn)行操作Z53.901未按計劃診療Z53.902維持性救治第六十二頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控7、當(dāng)癥狀、體征和不確定情況(qngkung)有相關(guān)的明確診斷時，ICD-10第18章中的癥狀、體征和不確定情況(qngkung)不能用做主要診斷。舉例：蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎發(fā)熱-紅斑狼瘡第六十三頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控8、除非醫(yī)師有其它特殊說明，當(dāng)2個或2個以上相互關(guān)聯(lián)的情況（如：疾病

33、在同一個ICD-10章節(jié)或明顯與某一個疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時，每一個都可以(ky)做為主要診斷。（參照2） 舉例：先天性二尖瓣裂、先天性主動脈瓣脫垂同在Q23主動脈瓣和二尖瓣先天畸形中。第六十四頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控9、除非醫(yī)師有其它特殊說明，通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個或2個以上診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其它的編碼指南無法提供參考時，任何一個均可做為主要診斷。（參照2）舉例：診斷： 操作：充血性心臟病 潰瘍(kuyng)清瘡術(shù)慢性足部潰瘍 潰瘍每天大換藥慢性氣道阻塞糖尿病 (醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷)第六十五頁，共一百零九頁。病案首頁填寫

34、規(guī)范與質(zhì)控10、極少情況下，會有2個或2個以上對比的疾病診斷，如：不是就是（或類似名稱），如果診斷都可能(knng)，應(yīng)根據(jù)住院時情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進(jìn)一步查明哪個是更主要的，每一個診斷均可做為主要診斷。舉例：膽囊息肉？膽囊肉芽腫？膽囊惡性腫瘤？第六十六頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控11、當(dāng)有對比診斷后的臨床癥狀時，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對比的診斷做為其他診斷編碼。舉例：臨床診斷：結(jié)腸(jichng)憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血 主要診斷：缺鐵性貧血其他診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？第六十七頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控12、當(dāng)住院(zh

35、yun)是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥做為主要診斷。當(dāng)該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。舉例： 切口脂肪液化（T81.4） 胃術(shù)后（Z98.8） 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（Y83.9）（外部原因）第六十八頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控13、如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。）舉例：急性膽囊炎？按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予(jy)相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)和治療）第六

36、十九頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控14、因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院， 出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要(zhyo)診斷。舉例：血尿第七十頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控15、從留觀室入院：留觀后入院：當(dāng)患者(hunzh)因?yàn)槟硞€醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院。主要診斷就是導(dǎo)致患者(hunzh)來院留觀的醫(yī)療問題。舉例：患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血I85.001）急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。 第七十一頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控15、從留觀室入院：從門診術(shù)后觀察室入院：當(dāng)患

37、者門診術(shù)后，在觀察室監(jiān)測某種情況（或并發(fā)癥）繼而入住同一院，應(yīng)根據(jù)主要診斷定義填寫主要診斷。 舉例：拔牙術(shù)-監(jiān)測心臟(xnzng)情況頸部淋巴結(jié)活組織檢查-監(jiān)測出血情況第七十二頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控16、當(dāng)患者在門診手術(shù)(shush)室接受手術(shù)(shush)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷：如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。舉例：鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查-術(shù)后出血、氣胸如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原因?yàn)橹饕\斷。舉例：頸部淋巴結(jié)活組織檢查-頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，這個另外原因?yàn)橹饕?/p>

38、診斷。舉例：白內(nèi)障摘除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎第七十三頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控17、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷(zhndun)為主要診斷(zhndun)。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷(zhndun)為主要診斷。舉例：頭部和頸部三度燒傷胸壁二度燒傷上肢一度燒傷第七十四頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控18、多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。舉例：主要診斷：脾破裂其他診斷：小腸破裂 骨盆(gpn)骨折第七十五頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控19、中毒，以中毒診斷(zhndun)為主要診斷(zhndun)，臨床表現(xiàn)為其他診斷(zhndun)

39、。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷(zhndun)，應(yīng)寫入其他診斷(zhndun)。舉例：可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（T40.501）其他診斷：昏迷（R40.201） 可卡因依賴綜合征（F14.201)第七十六頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控20、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨(bn su)疾病。 舉例1：臨床診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA （剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克 DIC主要診斷：前置胎盤伴出血其他診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血第七十七頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要

40、并發(fā)癥或伴隨疾病(jbng)。 舉例2：臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA 臀位（完全臀）主要診斷：臀位（完全臀）其他診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA第七十八頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控22、腫瘤：當(dāng)治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤才有可能成為主要診斷。當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前、后放療或化療時，以惡性腫瘤為主要診斷。當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。惡性腫瘤作為其他(qt)診斷首選。如果同時有多個惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。 建議填寫為：xx腫瘤（術(shù)后）放療、xx腫瘤術(shù)后化療、術(shù)后

41、免疫治療、術(shù)后同位素治療等。第七十九頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），不管是否進(jìn)行術(shù)前、后放療或化療，以惡性腫瘤為主要診斷。即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇(xunz)原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。當(dāng)治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。第八十頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控當(dāng)只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。如

42、果同時有多個惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫(shxi)。(8)腫瘤患者住院死亡時，應(yīng)根據(jù)上述要求，視本次住院的具體情況正確選擇主要診斷。第八十一頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控23、因疼痛入院主要是為了治療或控制疼痛（1）應(yīng)該選擇“疼痛”相關(guān)的診斷，而不是用“椎間盤突出”等導(dǎo)致疼痛的原發(fā)疾?。ㄈ绻鹛弁吹脑l(fā)病(f bng)已知，則將其作為其他診斷） 先： R52表明急慢性、后：M79等表明部位（2） 患者就診的目的是為了做手術(shù)治療引起疼痛的原發(fā)疾?。怪钦?脊柱融合），且在該次就診中也注射藥物來緩解疼痛，則該原發(fā)疾病的編碼應(yīng)該被作為主要診斷，而適當(dāng)?shù)奶弁淳幋a應(yīng)該作為次要

43、診斷。第八十二頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控出院(ch yun)其他診斷其他診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況，其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)(xinggun)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。第八十三頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控其他診斷(zhndun)選擇原則：1、填寫其他診斷時，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。2、患者既往發(fā)生的病癥(bngzhng)及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評估；治

44、療處理；診斷性操作；增加護(hù)理量和/或監(jiān)測），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其他診斷欄目內(nèi)。第八十四頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控Z80.500泌尿器官惡性腫瘤家族史Z80.600白血病家族史Z80.700淋巴、造血和有關(guān)組織惡性腫瘤家族史Z80.800特指器官或系統(tǒng)惡性腫瘤家族史Z80.801涎腺惡性腫瘤家族史Z80.900惡性腫瘤家族史Z81.000精神發(fā)育遲緩家族史Z81.100酒精濫用家族史Z81.200煙草濫用家族史3、如果既往史或家族史對本次治療有影響時，ICD-10編碼Z80-Z87對應(yīng)的病史可以作為其他診斷。（一定(ydng)不要遺漏，影響同組中費(fèi)用權(quán)重）第八十五頁，共一百

45、零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控例：患者腎移植術(shù)后1年，因急性化膿性闌尾炎住院 錯誤： K35.905急性化膿性闌尾炎 正確(zhngqu)： K35.905急性化膿性闌尾炎+Z94.002 異體腎移植狀態(tài)第八十六頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控4、除非有明確臨床意義，異常所見（實(shí)驗(yàn)室、X-RAY、病理或其他診斷結(jié)果）應(yīng)該填寫在其他診斷，但無需編碼上報(shng bo)。如果針對該臨床所見異常又做其它檢查評估它或常規(guī)處理，該異常所見在寫入其他診斷的同時要求編碼上報(shng bo)。第八十七頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控5、除非編碼有其它要求，一個(y )疾病的不同的病情情況，

46、無需填報；不是一個(y )疾病中的病情情況，則需要填報。例如：患者因急性胃腸炎入院，惡心、嘔吐是其常見的臨床表現(xiàn)，故無需填報。 5歲，男孩因急性肺炎、發(fā)熱入院，入院后出現(xiàn)驚厥，此時應(yīng)把驚厥填報（驚厥不是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)），而發(fā)熱則無需填報（發(fā)熱是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)）。第八十八頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控首頁主要診斷(zhndun)與其他診斷(zhndun)病程記錄診斷(zhndun)！第八十九頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控手術(shù)(shush)級別手術(shù)級別：指按照(nzho)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)

47、分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：（目前根據(jù)各省市具體要求執(zhí)行，待衛(wèi)生部下發(fā)手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)后，執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度 的手術(shù)；3.三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。第九十頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控手術(shù)切口（特別注意類填寫(tinxi) 涉及抗生素檢查）切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口類切口/甲無菌切口/切口愈合良好/乙無菌切

48、口/切口愈合欠佳/丙無菌切口/切口化膿/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定類切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定類切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化膿/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定1.0類切口： 指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線，愈合情況(qngkung)尚未明確的狀態(tài)。 第九十一頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控手術(shù)及操作(cozu)名稱 廣泛

49、的定義：對患者直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)、內(nèi)科非手術(shù)性操作、治療性操作。主要手術(shù)及操作的概念： 一般是指患者本次(bn c)住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。 診斷性操作和治療性操作的概念：在ICD-9臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。第九十二頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控診斷性和治療性操作有醫(yī)療資源的消耗，除胸片和心電圖外，應(yīng)該填寫并編碼。使用有創(chuàng)呼吸機(jī)治療，另編碼氣管插管或氣管切開，與全麻相關(guān)的插管和呼吸機(jī)時

50、間不需另表達(dá)；無創(chuàng)呼吸機(jī)，編碼持續(xù)正壓治療；介入治療、內(nèi)鏡檢查(jinch)、血透、腹透、靜脈插管、鼻飼、心肺復(fù)蘇等操作，均填寫編碼第九十三頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控主要手術(shù)(shush)及操作選擇原則：1、主要手術(shù)和操作的選擇(xunz)一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。2. 一般是風(fēng)險最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。3.其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。第九十四頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控首頁手術(shù)(shush)、操作填寫順序1、優(yōu)先填寫主要手術(shù) 其它手術(shù)2、有創(chuàng)的治療性操作(cozu) 其它治療性

51、操作3、主要診斷性操作 其它診斷性操作第九十五頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控手術(shù)(shush)及操作填寫現(xiàn)狀解析哪一類操作需要填，國家衛(wèi)計委還沒有明確的規(guī)定。沒有規(guī)定，就沒有方圓。沒有標(biāo)準(zhǔn)就難有統(tǒng)一。 明確：工作是為疾病(jbng)嚴(yán)重程度，DRGS診斷分類，以及醫(yī)保報銷服務(wù)。第九十六頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控原則：首頁中數(shù)據(jù)提取目的，醫(yī)政管理者以不增加醫(yī)生工作量且我們自己在管理上有幫助為目的。建議：如果信息化完善，能把所有相關(guān)內(nèi)容全部自動提取并顯示在首頁，和醫(yī)生操作無關(guān)，不管多少信息提取都未嘗不可一試；如果每次的填寫還需要醫(yī)生的操作，而這些(zhxi)填寫又沒有對我們

52、的醫(yī)院管理產(chǎn)生實(shí)際的價值，那我就不愿走在前列。舉例： 不是治療的胃腸鏡是否應(yīng)該入病案? 目前尚未統(tǒng)一。在國家沒有明文規(guī)定前，建議先不要增加醫(yī)生負(fù)擔(dān)。 第九十七頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控離院方式(fngsh)：指患者本次住院出院的方式(fngsh)。分6種：（1）醫(yī)囑離院： 患者本次治療結(jié)束后，按醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。（2）醫(yī)囑轉(zhuǎn)院： 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。第九十八頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控（3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院： 如接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需填寫(tinxi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。（4）非醫(yī)囑離院： 患者未按照醫(yī)囑要求自動離院（非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定）如：患者疾病需要繼續(xù)住院治療，但患者出于個人原因要求出院。（5）死亡：指患者在住院期間死亡。（6）其他：指除上述5種出院去向之外的其他情況。 盡量選擇1-5。第九十九頁，共一百零九頁。病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控是否有出院(ch yun)31天內(nèi)再住院計劃：(1)指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有