醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-POCT檢測(cè)心臟標(biāo)志物

心臟標(biāo)志物的快速(kuàisù)檢測(cè)及臨床意義

第一頁(yè)，共五十七頁(yè)。前言

心腦血管疾病是嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命健康的疾病，死亡率目前(mùqián)在世界上排名第一，而心血管疾病又是可以預(yù)防和控制的疾病，有效預(yù)防、準(zhǔn)確診斷、正確及時(shí)治療是控制及治療該病的關(guān)鍵。第二頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件心血管醫(yī)學(xué)是二十一世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展最為迅猛的學(xué)科之一，預(yù)防醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)和介入治療(zhìliáo)技術(shù)都取得了令人矚目的成就，人們對(duì)于心血管疾病的治療(zhìliáo)觀念和手段不斷更新。我們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，只有對(duì)心血管患者進(jìn)行早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早救治，才能最大程度防止致殘、致死后果，最大程度改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量。第三頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件衛(wèi)生部于2009年6月10日頒布了《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》，這是第一個(gè)全國(guó)性的部門(mén)法規(guī)提到POCT儀器(yíqì)應(yīng)配備在臨床科室急診科，要求急診護(hù)士應(yīng)該熟練掌握快速床旁檢驗(yàn)（POCT）技術(shù)。

第四頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件NT-proBNP檢測(cè)試劑盒——診斷心力衰竭(xīnlìshuāijié)的首選指標(biāo)我們(wǒmen)的產(chǎn)品CK-MB/cTnI/Myo三合一檢測(cè)試劑盒—快速、定量(dìngliàng)、同步的三項(xiàng)心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)cTnI檢測(cè)試劑盒——檢測(cè)心肌梗死的金標(biāo)準(zhǔn)hs-CRP檢測(cè)試劑盒——預(yù)測(cè)心血管炎癥，常規(guī)炎癥的檢測(cè)D-dime檢測(cè)試劑盒——快速排除肺栓塞、腦梗死和深靜脈栓塞PCT檢測(cè)試劑盒——全身嚴(yán)重感染或敗血癥的重要觀察指標(biāo)第五頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件

NT-proBNP檢測(cè)(jiǎncè)試劑盒—心臟功能指標(biāo)快速檢測(cè)

急性癥狀患者的心力衰竭診斷和排除急診室呼吸困難(hūxīkùnnán)患者排除ACS病人死亡的最有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)心源性呼吸困難和非心源性呼吸困難的甄別第六頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件心力衰竭(xīnlìshuāijié)第七頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件兩者兼而有之(jiānéryǒuzhī)收縮功能(gōngnéng)衰竭舒張功能(gōngnéng)衰竭心肌損傷所致的心肌重構(gòu)和心功能降低反過(guò)來(lái)又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子，形成惡性循環(huán)第八頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件心力衰竭的典型(diǎnxíng)癥狀

靜息或運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸困難，疲乏，伴有液體潴留，肺充血或踝部腫脹，靜息狀態(tài)心臟結(jié)構(gòu)(jiégòu)和功能異常。呼吸困難是最常表現(xiàn)出的癥狀，但不是急性心力衰竭(shuāijié)特有的。第九頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件

紐約心臟協(xié)會(huì)(xiéhuì)（NYHA）分類(lèi)HF的嚴(yán)重程度通常根據(jù)癥狀和運(yùn)動(dòng)(yùndòng)能力，用NYHA功能分類(lèi)系統(tǒng)來(lái)描述第十頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件

診斷心衰的三大(sāndà)常規(guī)

胸片是心衰初步診斷的重要部分心臟超聲是現(xiàn)在的“金標(biāo)準(zhǔn)”

（仍不能完全解決急性呼吸困難的鑒別問(wèn)題）到目前為止，由美國(guó)和歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦使用的BNP或NT-proBNP是唯一用于診斷心力衰竭(xīnlìshuāijié)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)胸片、心臟超聲和BNP/NT-proBNP檢測(cè)是診斷心衰的三大常規(guī)第十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件心肌細(xì)胞所受容量負(fù)荷(fùhè)和壓力負(fù)荷(fùhè)診斷(zhěnduàn)心力衰竭的首選指標(biāo)第十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件NT-proBNP與BNP的特性(tèxìng)特征BNPNT-proBNP生物活性是否,非活性氨基酸激素原片段C末端N末端半衰期（分鐘）20min120min體外樣本穩(wěn)定性4小時(shí)﹥3天樣本類(lèi)型全血、血漿（EDTA）血漿（肝素）或血清分子量3.5KD8.5KD試驗(yàn)測(cè)量范圍（pg/ml）5-5000100-15000血中濃度低較高（BNP的5~10倍）晝夜節(jié)律變化有無(wú)檢測(cè)目標(biāo)BNP(77~108)NT-proBNP(1~76)與proBNP的交叉反應(yīng)顯著不顯著第十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件影響(yǐngxiǎng)NT-proBNP的分析前因素年齡(niánlíng)年齡(niánlíng)，NT-proBNP水平國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)提出，設(shè)定NT-proBNP的cutoff值需要考慮年齡對(duì)其的影響，并根據(jù)年齡劃定了不同的截點(diǎn)值。NT-proBNP排除/診斷心衰的標(biāo)準(zhǔn)第十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件早期/輕度心衰往往沒(méi)有心室(xīnshì)結(jié)構(gòu)的改變，癥狀也不明顯臨床診斷比較困難心動(dòng)超聲檢查往往還不能發(fā)現(xiàn)心室的改變50％的心衰患者不能獲得及時(shí)(jíshí)診斷第十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件NT-proBNP的主要(zhǔyào)臨床用途一臨床心衰的診斷評(píng)價(jià)心臟功能(gōngnéng)心衰診斷和判定心衰程度的生化標(biāo)志物（早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭為患者帶來(lái)更多的寶貴時(shí)間）快速、方便、客觀第十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件NT-proBNP的主要(zhǔyào)臨床用途二呼吸困難的鑒別診斷(zhěnduàn)心源性還是肺源性？第十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件心衰癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、肝區(qū)脹痛、少尿及呼吸困難等。心衰最典型的癥狀是程度(chéngdù)不同的呼吸困難，活動(dòng)時(shí)加重，嚴(yán)重者端坐呼吸、咳嗽并伴大量白色絨粉紅色泡沫痰、食欲降低、雙下肢浮腫等。第十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件肌酸激酶同工酶/心肌(xīnjī)肌鈣蛋白I/肌紅蛋白三合一快速檢測(cè)試劑盒

急性(jíxìng)心肌梗死急性冠脈綜合征心肌梗死面積預(yù)估AMI溶栓介入治療第十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件

心肌梗死被定義為由于長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡(壞死)。心肌壞死可以通過(guò)血液中出現(xiàn)的從受損心肌細(xì)胞中釋放的不同蛋白(dànbái)來(lái)識(shí)別。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)

目前描述(miáoshù)最多、應(yīng)用最廣的心肌壞死生物標(biāo)志物包括心肌肌鈣蛋白I和T(cTnI，cTnT)肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)肌紅蛋白（Myo）第二十頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件肌酸激酶（CK）為細(xì)胞內(nèi)重要的能量代謝酶，分布廣泛(guǎngfàn)，以肌細(xì)胞中最多，由二個(gè)亞單位組成二聚體，有三種形式：CK-MMCK-BBCK-MB

CK-MB主要存在(cúnzài)于心肌細(xì)胞的外漿層，一直是臨床診斷心肌損傷的心肌酶譜中最具特異性的酶。第二十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件肌紅蛋白（Myo）主要存在于橫紋?。ㄐ募?、骨骼?。┘?xì)胞中，心肌中含量特別豐富。在肌肉中有運(yùn)輸氧和儲(chǔ)氧功能。因?yàn)?yīnwèi)Myo分子小，不通過(guò)淋巴結(jié)就可直接進(jìn)入血液循環(huán)，所以心肌輕度受損時(shí)即從心肌細(xì)胞直接進(jìn)入血液循環(huán)。Myo是用于心肌損傷的最佳早期標(biāo)志物。第二十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件第二十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件

Circulation報(bào)導(dǎo)：1005例病人，其中(qízhōng)228例經(jīng)CK-MB、cTnI及Myo聯(lián)合確診為MI，如單一指標(biāo)檢測(cè)，Myo單個(gè)心肌損傷指標(biāo)，僅能確診111例、占49%；CK-MB為105例、占46%；cTnI為131例、占57%，不可避免地造成漏診和誤診。第二十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件NgSMetal.在急診室使用Triage診斷系統(tǒng)對(duì)1285例胸痛病人進(jìn)行了Myo、CK-MB、TroponinI三項(xiàng)心臟標(biāo)志物的同步檢測(cè)，在90分鐘時(shí)不考慮心電圖的變化有100%敏感度94%特異性CCU的入住率可以減少40%三項(xiàng)心臟標(biāo)志物的連續(xù)檢測(cè)減少了52%的ICU入院率。對(duì)于非ST段抬高的急性冠脈綜合征患者聯(lián)合應(yīng)用多種心臟標(biāo)志物比單一(dānyī)標(biāo)志物能夠提早診斷并有助于危險(xiǎn)評(píng)估

第二十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件心梗癥狀：

疼痛（胸痛）：最突出的癥狀。休克：20％病人可伴有休克，多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生。心律失常：約75－95％的病人伴有心律失常，多見(jiàn)于起病1－2周內(nèi)，而以24小時(shí)內(nèi)為最多見(jiàn)。心力衰竭：梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調(diào)，故在起病最初幾天易發(fā)生急性左心(zuǒxīn)衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、煩躁、不能平臥等癥狀。全身癥狀：有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降增快等。第二十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件心肌肌鈣蛋白I檢測(cè)試劑盒

——診斷急性(jíxìng)心肌梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”急性(jíxìng)心肌梗死急性冠脈綜合征不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌炎第二十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件急性(jíxìng)冠脈綜合癥（ACS）急性冠脈綜合征（ACS）是指由急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀。其范圍可以從潛在的可逆階段（不穩(wěn)定型心絞痛）跨越到不可逆的細(xì)胞死亡(sǐwáng)（心肌梗死）。第二十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件ACS的診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層根據(jù)以下(yǐxià)因素綜合分析：12心電圖（ECG)異常(yìcháng)3心肌(xīnjī)壞死標(biāo)志物的檢測(cè)患者表現(xiàn)出的癥狀第二十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件cTnI指標(biāo)特性

—心肌和骨骼肌的重要調(diào)節(jié)(tiáojié)蛋白

臨床(línchuánɡ)以檢測(cè)cTnI和cTnT為主。第三十頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件第三十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件就診詢(xún)問(wèn)(xúnwèn)病史心電圖生化(shēnɡhuà)檢測(cè)危險(xiǎn)(wēixiǎn)分層診斷治療胸悶，胸痛懷疑ACS（急性冠脈綜合癥）持續(xù)ST段抬高ST/T段異常心電圖正常cTnI陽(yáng)性cTnI陰性

高危低危

非ST段抬高心梗不穩(wěn)定性心絞痛介入治療非介入治療ST段抬高心梗（STEMI）再灌注（2010ESCACSGuideline）

ACS診斷中的cTnI的使用第三十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件N-端腦利鈉肽前體/心肌肌鈣蛋白I二合一檢測(cè)試劑盒

——心臟功能和心肌損傷(sǔnshāng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)全球首創(chuàng)心臟損傷“金指標(biāo)”與心功能指標(biāo)同時(shí)(tóngshí)檢測(cè)第三十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件D-dimer檢測(cè)試劑盒——快速排除肺栓塞、腦梗死和深靜脈(jìngmài)栓塞靜脈血栓(xuèshuān)栓塞（VTE）

VTE是一種(yīzhǒnɡ)常見(jiàn)的病癥，在發(fā)達(dá)國(guó)家，大約有400萬(wàn)人患有靜脈血栓癥。每年在普通人群的發(fā)生率為0.2%，臨床表現(xiàn)為深靜脈血栓形成（DVT）以及它的主要的并發(fā)癥肺栓塞（PE）。靜脈中的血凝塊（血栓）形成第三十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件

深靜脈血栓形成（DVT）主要由下肢大靜脈的血凝塊（血栓）的形成引起，并可能導(dǎo)致部分的或者完全的循環(huán)阻滯。深靜脈血栓形成

肺栓塞PE是DVT主要的嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，主要由遷移到肺循環(huán)中的血凝塊引起。肺栓塞50%的具有DVT病史患者被檢測(cè)出無(wú)癥狀PE70%的確認(rèn)了PE癥狀的患者被發(fā)現(xiàn)有無(wú)癥狀的靜脈血栓形成第三十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件DVT常見(jiàn)癥狀腓腸肌部位的突然疼痛，受累(shòulěi)及小腿的痛性痙攣和水腫VTE臨床(línchuánɡ)癥狀PE常見(jiàn)(chánɡjiàn)癥狀胸痛，呼吸困難（呼吸短促）和/或者暈厥第三十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件排除肺栓塞診斷肺栓塞疑診肺栓塞病史、體格檢查、血?dú)夥治?、胸片、心電圖臨床判斷評(píng)價(jià)≤4分臨床判斷評(píng)價(jià)＞4分D-Dimer正常高排除肺栓塞CT肺動(dòng)脈造影正常陽(yáng)性急性肺栓塞的診斷(zhěnduàn)流程第三十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件臨床(línchuánɡ)應(yīng)用※

肺栓塞(PE)和深靜脈栓塞(DVT)的篩查※

彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷※

腦梗死的診斷及預(yù)后判斷※

ACS的輔助診斷※

肝臟疾病的輔助診斷及預(yù)后判斷※

惡性腫瘤的輔助診斷、預(yù)后判斷及療效(liáoxiào)觀察※

妊娠高血壓綜合征高凝狀態(tài)的診斷及檢測(cè)※

外科手術(shù)患者預(yù)后判定※

溶栓治療的監(jiān)測(cè)第三十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件高敏(gāomǐn)CRP檢測(cè)試劑盒

心血管炎癥檢測(cè)(jiǎncè)常規(guī)炎癥檢測(cè)第三十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件檢測(cè)結(jié)果臨床應(yīng)用建議心血管病危險(xiǎn)分層<1.0mg/L心血管危險(xiǎn)性評(píng)估為低危險(xiǎn)性1.0~3.0mg/L心血管危險(xiǎn)性評(píng)估為中度危險(xiǎn)性，建議給予抗炎治療；間隔2周后再次檢測(cè)一次，取平均值作為觀察的基礎(chǔ)>3.0mg/L心血管危險(xiǎn)性評(píng)估為高危險(xiǎn)性，建議給予抗炎與抗栓同時(shí)治療常規(guī)炎癥危險(xiǎn)分層10~20mg/L病毒或輕微細(xì)菌感染20~50mg/L一般細(xì)菌感染>50mg/L嚴(yán)重細(xì)菌感染高敏(gāomǐn)C反應(yīng)蛋白的指標(biāo)特性第四十頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件hs-CRP的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用一篩查一定要使用hs-CRP檢測(cè)方法hs-CRP篩查的費(fèi)用遠(yuǎn)小于其他心血管檢查的費(fèi)用從壽命延長(zhǎng)和費(fèi)用/效果比值這兩項(xiàng)指標(biāo)來(lái)看，hs-CRP篩查是高度有效的美國(guó)一些臨床醫(yī)師已將hs-CRP檢測(cè)作為(zuòwéi)每年健康體檢的內(nèi)容之一第四十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件0123456LP（a）總高半胱氨酸總膽固醇纖維蛋白(xiānwéidànbái)原組織(zǔzhī)纖溶酶抗原膽固醇/HDL比值(bǐzhí)C反應(yīng)蛋白C反應(yīng)蛋白+膽固醇/HDL發(fā)生心肌梗死的相對(duì)危險(xiǎn)度第四十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件

一些檢驗(yàn)指標(biāo)(zhǐbiāo)預(yù)測(cè)心血管意外的比較未來(lái)心血管意外(yìwài)的危險(xiǎn)程度0脂蛋白(a)同型半胱氨酸白介素－6（IL-6）總膽固醇TCLDL-C游離胞間粘附分子-1淀粉(diànfěn)樣蛋白A（SAA）ApoBTC:HDL-Chs-CRPhs-CRP+TC:HDL-C1.02.04.06.0第四十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件Hs-CRP的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用二動(dòng)脈粥樣硬化的血栓形成除了是脂肪堆積過(guò)程外，也是一個(gè)慢性炎癥過(guò)程Hs-CRP是動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成疾病的介導(dǎo)和標(biāo)志物Hs-CRP對(duì)心絞痛、急性冠脈綜合征和行經(jīng)皮血管成形術(shù)患者，具有預(yù)測(cè)心肌缺血復(fù)發(fā)(fùfā)危險(xiǎn)和死亡危險(xiǎn)的作用第四十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件常用感染指標(biāo)

白細(xì)胞、紅細(xì)胞沉降(chénjiàng)率、CRP的比較

WBCESRCRP感染時(shí)反應(yīng)速度升高較慢，治療有效后降低緩慢2～3天后升高，至少2～3周后才恢復(fù)正常變化快速，幾小時(shí)即可見(jiàn)升高，平均8小時(shí)增加1倍，治愈后，很快降至正常影響因素年齡、日間變化、妊娠與分娩、藥物等溫度、貧血、血沉管位置、異常免疫球蛋白或復(fù)合物、藥物等不受年齡、生理、免疫狀態(tài)、藥物治療等影響鑒別判斷不易鑒別細(xì)菌和病毒感染不能鑒別細(xì)菌和病毒感染能鑒別細(xì)菌和病毒感染相關(guān)疾病的活動(dòng)性其數(shù)量的變化不能反映疾病的活動(dòng)性

無(wú)相關(guān)CRP量的動(dòng)態(tài)變化與疾病的活動(dòng)性相關(guān)第四十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件住院發(fā)熱(fārè)患者CRP與WBC的變化

當(dāng)No3的WBC尚處在上升期時(shí)，CRP濃度(nóngdù)已經(jīng)大幅度下降。第四十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件

hs-CRP在健康者未來(lái)發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上是有力的獨(dú)立（不受高血壓、糖尿病、高膽固醇及家族疾病史影響(yǐngxiǎng)）預(yù)測(cè)指標(biāo)。hs-CRP越高者，其未來(lái)發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也越高。第四十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件CompanyLogo降鈣素原

—Procalcitonin(PCT)細(xì)菌(xìjūn)感染/膿毒癥的鑒別診斷提高(tígāo)細(xì)菌感染/膿毒癥診斷的準(zhǔn)確性第四十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件CompanyLogoPCT的定義(dìngyì)PCT是診斷和監(jiān)測(cè)(jiāncè)細(xì)菌炎性感染的一個(gè)參數(shù)PCT是無(wú)激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，由116個(gè)氨基酸組成，分子質(zhì)量為13000的糖蛋白。

PCT的半衰期為25~30小時(shí)左右，在體外穩(wěn)定性很好。第四十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件CompanyLogo細(xì)菌感染/膿毒血癥:對(duì)臨床(línchuánɡ)醫(yī)生的挑戰(zhàn)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用細(xì)菌感染、病毒感染的鑒別診斷膿毒血癥的早期(zǎoqī)診斷、死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估細(xì)菌感染/膿毒血癥嚴(yán)重程度的判斷細(xì)菌感染/膿毒血癥治療效果監(jiān)測(cè)治療策略的調(diào)整（協(xié)助管理抗生素的使用）第五十頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件CompanyLogoPCT的使用(shǐyòng)科室急診住院(zhùyuàn)病房外科手術(shù)血液科內(nèi)科ICU外科ICU兒科急診兒科病房?jī)嚎艻CU新生兒科嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥的檢測(cè)（鑒別診斷）疾病(jíbìng)或治療反應(yīng)的監(jiān)測(cè)局部與全身性感染膿毒癥的診斷和監(jiān)測(cè)新生兒膿毒癥的檢測(cè)第五十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件CompanyLogoPCT指導(dǎo)(zhǐdǎo)抗生素應(yīng)用

PCT濃度（ng/