放射物理學(xué)課件：宮 頸 癌

1、 宮 頸 癌Carcinoma of Cervix一 概述二 病理分型三 蔓延轉(zhuǎn)移四 診斷五 臨床分期 治療 預(yù)后一 概述二 病理分型三 蔓延轉(zhuǎn)移四 診斷五 臨床分期 治療 預(yù)后 僅次于乳腺癌的第二位最常見的惡性腫瘤。 2008年，全球?qū)m頸癌新發(fā)病例數(shù)估計為53萬人，死亡病例數(shù)為27.5萬人。86%的宮頸癌新發(fā)病例見于發(fā)展中國家。我國發(fā)病率每年新增發(fā)病數(shù)超過13萬，發(fā)病率逐年上升且發(fā)病年齡有提前趨勢。 發(fā)病率在20-50歲增長較快，50歲后發(fā)病率增加減緩 。 發(fā)病原因: 病毒感染：已被證明超過95%的宮頸癌與HPV感染相關(guān)，其中約68%的鱗癌和83%的腺癌與HPV16及18亞型感染有關(guān)。早婚、

2、早育、多產(chǎn)、衛(wèi)生習(xí)慣不良其它：免疫缺陷（AIDS），吸煙篩查的重要性 通過有效的篩查計劃，宮頸癌的死亡率在近50年已經(jīng)下降了70%。 預(yù)防： 推廣安全的性行為以及隔離避孕 HPV疫苗 ：針對HPV16的單價疫苗 針對HPV16及18型的雙價疫苗 針對HPV6，11，16，18型的四價疫苗 一 概述二 病理分型三 蔓延轉(zhuǎn)移四 診斷五 臨床分期 治療 預(yù)后（一）大體分型 1、外生型 2、內(nèi)生型 3、潰瘍型（二）組織學(xué)分型 1、鱗形細(xì)胞癌：約70%，預(yù)后相對較好。 2、腺癌：約25%，預(yù)后差，易轉(zhuǎn)移。 3、其它類型一 概述二 病理分型三 蔓延轉(zhuǎn)移四 診斷五 臨床分期 治療 預(yù)后（一）蔓延 向下：浸潤

3、至陰道穹隆及陰道 向上：侵犯宮體 兩側(cè)：宮旁組織及盆壁組織 向前：膀胱三角 向后：子宮骶韌帶及直腸（二）轉(zhuǎn)移 1、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 原發(fā)灶附近淋巴管子宮旁淋巴結(jié)閉孔淋巴結(jié)髂內(nèi)淋巴結(jié)髂外淋巴結(jié)髂總淋巴結(jié)腹主動脈旁淋巴結(jié) 骶前淋巴結(jié) 2、血行轉(zhuǎn)移 肺，肝臟，骨骼，腦等一 概述二 病理分型三 蔓延轉(zhuǎn)移四 診斷五 臨床分期 治療 預(yù)后（一）癥狀 1、陰道出血 2、白帶增多 3、壓迫癥狀疼痛；腎盂積水；患側(cè)下肢、外陰水腫；尿頻、尿急、排尿困難、尿閉、尿毒癥；里急后重、粘液便、大便困難 （二）檢查 1、一般檢查 2、 婦科檢查： 視診 觸診：雙合診、三合診 3、 細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查 宮頸刮片、TCT(液基薄層細(xì)

4、胞檢測) 宮頸活檢 4、 其他檢查 胸片、B超、盆腔CT、MRI一 概述二 病理分型三 蔓延轉(zhuǎn)移四 診斷五 臨床分期 治療 預(yù)后 FIGO（國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟）宮頸癌國際臨床分期（2009） 0期：原位癌、上皮內(nèi)癌（0期不包括在浸潤癌的 治療統(tǒng)計中） I期： 癌局限于子宮頸IA期：浸潤癌只能是經(jīng)顯微鏡下確認(rèn)的，所有肉眼所見病灶，即使是表淺浸潤亦屬IB期；間質(zhì)浸潤的深度，從上皮或腺體的基底膜向下不超過3-5mm，寬度不超過7mm，靜脈或淋巴管內(nèi)浸潤不改變分期。IA1期：間質(zhì)浸潤深度不超過3mm，寬度不超過7mm7mmIA2期：間質(zhì)浸潤深度大于3mm但不超過5mm，寬度不超過7mmIB期： 病灶超出I

5、A期但局限于宮頸IB1期：臨床病灶不超過4cmIB2期；臨床病灶大于4cmII期：癌超過宮頸、但宮旁浸潤未達盆壁，陰道侵犯未達下1/3IIa期：侵犯陰道上2/3，無明顯宮旁浸潤 IIA1: 腫瘤最大直徑4cmIIA2: 腫瘤最大徑4cmIIB期：有明顯宮旁浸潤III期：癌浸潤達盆壁和/或腫瘤累及陰道下1/3。凡有腎盂積水或腎無功能者，除非已知其他原因所致，均列入III期。IIIA期：宮旁浸潤未達盆壁，但累及陰道下1/3IIIB期：宮旁浸潤達盆壁，或腎盂積水或腎無功能者IV期：癌擴散超出真骨盆或（活檢證實）已侵犯膀胱粘膜或直腸粘膜 IVA期：癌擴散到臨近器官 IVB期：癌擴散至遠(yuǎn)處器官不同期別宮

6、頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 IA1期 1% IA2期 4-8% IB 期 15%（腹主動脈旁 5%） II期 20%（腹主動脈旁 15%） III期 35%（腹主動脈旁 25-30%） IV期 50%（腹主動脈旁 40%） 一 概述二 病理分型三 蔓延轉(zhuǎn)移四 診斷五 臨床分期 治療 預(yù)后 （一）治療的選擇 1、手術(shù)治療 有效的治療手段，適合早期患者。廣泛性子宮切除術(shù)：適于0期，Ia期患廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)： 適于Ib期和部分IIa期患者 2.放射治療 主要治療手段，各期均可應(yīng)用，尤其是局部晚期患者。以腔內(nèi)照射配合體外照射的方法應(yīng)用最普遍。 包括術(shù)前放療，術(shù)后放療及放化療同步等。3、綜合治

7、療 根據(jù)病情聯(lián)合采取不同的治療措施治療。 如手術(shù)+術(shù)后放化療 術(shù)前放化療+手術(shù)+術(shù)后化療 全程放化療同步治療。I期： A： 手術(shù) B1：手術(shù)或放療 B2：放療加化療為主 II期 A1：手術(shù)或放療 A2：放療加化療為主 B： 放療加化療 期： 放療加化療 期： IVA： 放療加化療或/和全身化療 IVB： 全身化療+局部放療宮頸癌的治療原則（二）放射治療 1、放療前的準(zhǔn)備 - 做好解釋工作 - 做好各項記錄 - 合并癥的處理： 貧血、感染、營養(yǎng)不良、其它 2、放療的適應(yīng)證 術(shù)后放療 主要針對有以下高危因素的患者： 盆腔淋巴結(jié)陽性， 手術(shù)斷端的切緣小于3mm， 宮頸的深肌層浸潤， 血管淋巴管的瘤栓

8、， 組織分化較差。術(shù)前放療： 縮小腫瘤范圍，減少腫瘤粘連，提高腫瘤切除率。全程放療： 適于各期腫瘤，尤其是IB2以上，或者早期不適于手術(shù)者。3、放療的基本原則 基本原則： - 照射范圍應(yīng)包括局部腫瘤、受腫瘤侵犯或潛在受腫瘤侵犯的部位，即：宮頸、子宮體、陰道、宮旁組織，盆腔組織以及盆腔各組淋巴結(jié)。 - 腔內(nèi)照射和體外照射相結(jié)合(在盆腔內(nèi)形成一個以宮頸為中心的扁形有效照射區(qū)）。 (1)體外照射 針對原發(fā)灶及盆腔轉(zhuǎn)移區(qū)，包括宮旁組織，盆腔組織及盆腔淋巴結(jié)。 X光模擬定位機定位的二維放療 照射野范圍： 前后野： 上：第4、5腰椎交界水平 下：恥骨聯(lián)合上緣下4-5cm 外：股骨頭1/2-1/3 兩側(cè)野：

9、 前：恥骨聯(lián)合 后：第2-3骶椎交界水平 一般用高能X線照射。 照射方式：前后二野對穿照射，盆腔盒式照射，多野照射。CT模擬定位的三維放療仰臥位體膜固定排空直腸半充盈膀胱陰道內(nèi)標(biāo)記靜脈增強RTOG0418 IJRTBP，63: 16041612 （2） 腔內(nèi)照射 主要針對腫瘤的原發(fā)區(qū)包括宮頸、陰道、宮體及宮旁三角區(qū)。 腔內(nèi)照射/放療：利用人體自身天然腔體和管道放置放射來達到治療目的。 腔內(nèi)后裝照射/放療：后裝是一種放置放射源的方式。先將不帶放射源的施用器放于人體天然腔體和管道，再導(dǎo)入放射源的技術(shù)。 腔內(nèi)照射按照參考點劑量率大小分為三種： 低劑量率（LDR）：12 Gy/h 中劑量率（MDR）：

10、2-12 Gy/h主要參考點：A點：陰道穹隆垂直向上2cm，與子宮中軸線外2cm交叉處 B點：“A”點水平向外延伸3cm處 一般采用高劑量率照射，Co60 Ir192后裝治療施源器:宮腔管 雙通(雙半圓柱,雙半球) 三通 陰道膜 組織間插針后裝施源器后裝治療三維劑量曲線后裝治療劑量線傳統(tǒng)后裝治療缺陷不能個體化以A點為劑量參考點,不同的病人,不同的腫瘤受照射的劑量相似大于5cm的腫瘤,其處方劑量線不能完全包繞,劑量不足對于較小腫瘤,正常組織受量較大,增加放射反應(yīng)若腫瘤偏心,劑量是對稱的,一部分腫瘤劑量不足三維腔內(nèi)放療流程 OAR勾畫直腸乙狀結(jié)腸膀胱小腸 設(shè)計三維計劃及優(yōu)化HR CTV下處方劑量

11、通過幾何優(yōu)化盡可能 避讓危及器官、使處 方劑量包繞90%以上 HR CTV 三維腔內(nèi)放療計劃 vs 常規(guī)二維計劃： 顯著增加了靶區(qū)覆蓋率、提高適形度 未明顯增加危及器官劑量 有益于控制危及器官高量 安全性較好（3）照射劑量 體外照射：1.8-2Gy/次，5次/周， 總劑量（DT）50Gy 腔內(nèi)照射：6Gy/次，1次/周，3-5次， 總劑量：A點 65-80Gy，B點50-60Gy（4）放療療程 8周內(nèi)完成治療。 在一項納入113例B-B期宮頸癌女性的病例系列研究中，中位隨訪26個月，完成近距離治療的時間大于56日的患者，其盆腔內(nèi)疾病進展的發(fā)生率較高(26% vs 9%，HR 2.8） 完成同步

12、放化療的時間并不是影響遠(yuǎn)處病變進展或疾病特異性死亡率的重要因素。 （5）放療注意事項： a. 后裝治療的注意事項： 嚴(yán)格無菌操作 根據(jù)宮腔深度及腫瘤的具體情況，選擇合 適的施源器。b. 發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時處理c. 堅持陰道沖洗至放療結(jié)束2年3、放療并發(fā)癥（1）早期并發(fā)癥感染陰道炎及外陰炎胃腸反應(yīng)直腸反應(yīng) 表現(xiàn) 處理（2）晚期并發(fā)癥皮膚及皮下組織的變化：纖維化生殖器官的改變：陰道變窄，宮體萎縮，卵巢功能的消失，盆腔纖維化腸道改變：放射性直腸炎泌尿系統(tǒng)的改變：放射性膀胱炎放射性直腸炎：盆腔惡性腫瘤經(jīng)放射治療后引起的直腸損傷 常出現(xiàn)于照射后6-18個月 癥狀： 腹瀉 便血 粘液便和里急后重 大便變細(xì)和

13、進行性便秘或出現(xiàn)腹痛者提示腸道發(fā)生狹窄 嚴(yán)重的病損與鄰近臟器形成瘺管：如直腸陰道瘺 直腸膀胱瘺在乙狀結(jié)腸鏡檢查時表現(xiàn)為結(jié)腸和直腸黏膜充血水腫，血管紋理不清甚至有潰瘍形成，黏膜脆弱觸之易出血。治療：保持大便通暢 局部灌腸（激素，止血） 預(yù)防為主 一 概述二 病理分型三 蔓延轉(zhuǎn)移四 診斷五 臨床分期 治療 預(yù)后 預(yù)后較好，5年生存率：I期80%-90%，II期75%，III期30%-60%，IV期10%-20%。 影響預(yù)后的因素：分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、組織學(xué)類型、貧血、年齡、宮腔積膿、盆腔感染、放療劑量和療程。子 宮 內(nèi) 膜 癌Carcinoma of Endometrium一、概述 發(fā)生于子宮內(nèi)

14、膜上皮的癌為子宮內(nèi)膜癌，占子宮體癌的90%，常稱為宮體癌。 多發(fā)生于50歲以上的婦女。 發(fā)病原因不清，高危因素有： 不育癥，未育、絕經(jīng)遲 肥胖癥，糖尿病，高血壓 外源性激素二、病理分型 1、大體分型 局限型 彌漫型 2、組織學(xué)分類 腺癌為主，占80-90% 其他類型三、擴散和蔓延 1、蔓延 下：子宮頸管內(nèi)膜 兩側(cè)：蔓延至輸卵管 深層：肌層，漿膜層 2、種植 宮體癌常見的一種擴散方式 癌細(xì)胞 - 宮頸管 -陰道 - 輸卵管 -盆腔（腹膜，膀胱， 子宮直腸窩 直腸）3、淋巴轉(zhuǎn)移 子宮底部 - 腹主動脈旁淋巴結(jié) 子宮角部 - 圓韌帶- 腹股溝淋巴結(jié) 子宮下段及侵犯宮頸管的癌灶：同宮頸癌4、血行轉(zhuǎn)移

15、轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腦四、診斷（一）癥狀 1、 陰道出血 2、 陰道排液 3、 下腹痛（二）婦科檢查（三）病理組織學(xué)檢查 分段刮取活檢（四）輔助檢查五、分期 2009年FIGO建議的手術(shù)病理分期期癌局限于子宮體 A期 腫瘤浸潤深度肌層1/2 B期腫瘤浸潤深度肌層 1/2期腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延期腫瘤局限和（或）區(qū)域擴散 A期 腫瘤侵犯漿膜層和（或）附件 B期 陰道和（或）宮旁受累 C期盆腔淋巴結(jié)和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C1期盆腔淋巴結(jié)陽性 C2期腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性和（或盆腔淋巴結(jié)陽性）A期癌浸潤膀胱黏膜和（或）直腸黏膜B期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)其他淋巴結(jié)和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 六、治療（一）治療原則 手術(shù)治療是主要首選方法 早期的腫瘤，放療療效也不錯 手術(shù)與放療綜合治優(yōu)于于單純手術(shù)和放療 聯(lián)合化療對于晚期患者有一定的作用晚期患者還可以采用內(nèi)分泌治療 （二）各期治療的選擇 I期：手術(shù)為常規(guī)治療+/-術(shù)后放療 II期：術(shù)前放療+全子宮及雙附件切除 +/-術(shù)后放療 III期：手術(shù)為主 +/-術(shù)前放療+術(shù)后放療 IV期：單純放療。外照射+腔內(nèi)照射內(nèi)分泌治療放療聯(lián)合化療 （三）放射治療 1、術(shù)前照射： 腔內(nèi)照射，照射后2周手術(shù) 劑量： F點（距子宮底主軸旁2cm）與A點