泌尿損傷5課件

1、泌尿系統(tǒng)(m nio x tn)損傷Injury to Urinary system第一頁，共七十二頁。泌尿損傷5臨床(ln chun)病案 33歲男性 車禍傷后右腰、下腹痛2小時(xiosh)入院。 2小時前騎自行車時，被小轎車撞倒在車道旁的花臺上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。有尿意，不能自解小便。由救護車送到急診室。第二頁，共七十二頁。泌尿損傷5該病人的急診(jzhn)診治措施、流程，請選擇、并排序詢問病史（如何詢問？）體格檢查（如何檢查？）腹部B超血常規(guī)小便常規(guī)輸液、輸血(sh xu)CT檢查建立靜脈通道讓病人排尿監(jiān)測生命體征保留導(dǎo)尿第三頁，共七十二頁。泌尿損傷5腎損傷輸尿管損傷膀胱損

2、傷尿道損傷 泌尿系損傷大約占全部急癥損傷患者的10%。 隨著(su zhe)工業(yè)和交通的發(fā)展，有逐年增加的趨勢，且常與胸、腹、腰部或骨盆的損傷合并存在。 發(fā)生損傷的部位多見于男性尿道。發(fā)達地區(qū)或戰(zhàn)時，則以腎臟損傷多見。第四頁，共七十二頁。泌尿損傷5泌尿系損傷(snshng)Urinary System Injury 第五頁，共七十二頁。泌尿損傷5 概 述泌尿系統(tǒng)(m nio x tn)組成：腎 臟、輸尿管（上尿路） 膀 胱、尿 道 （下尿路）第六頁，共七十二頁。泌尿損傷5腎臟(shnzng)的解剖生理特點解剖位置: 是腹后膜實質(zhì)性器官 有腎周脂肪(zhfng)囊和腰肌保護 動、靜脈血流量大 第

3、七頁，共七十二頁。泌尿損傷5腎臟(shnzng)功能 生成尿液 分泌促紅細胞生成素 調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡第八頁，共七十二頁。泌尿損傷5輸尿管解剖(jipu)生理平滑肌性管道、直徑 0.51cm有三個狹窄(xizhi)處輸送尿液第九頁，共七十二頁。泌尿損傷5膀胱(png gung)解剖生理位于盆腔內(nèi)膀胱壁的結(jié)構(gòu)(jigu)：排尿肌特點 膀胱底三角區(qū)儲存和排泄尿液第十頁，共七十二頁。泌尿損傷5尿道(niodo)解剖生理女性尿道(niodo)特點男性尿道特點尿道括約肌的功能第十一頁，共七十二頁。泌尿損傷5腎臟(shnzng)損傷Renal Trauma了解腎損傷的致傷原因熟悉腎損傷的病理類型掌握腎損

4、傷的臨床表現(xiàn)熟悉腎損傷的診斷措施掌握腎損傷的緊急處理熟悉腎損傷的治療(zhlio)原則/RADIO/topic376.htm第十二頁，共七十二頁。泌尿損傷5一、腎損傷(snshng)的致傷原因腎臟解剖位置深而隱蔽正常情況下有一定的活動度腎質(zhì)地脆，包膜薄，一旦受暴力打擊(dj)，可以引起腎損傷；周圍的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)如肋骨的骨折，其斷端可穿入腎實質(zhì)造成損傷。 腎損傷常是嚴重多發(fā)性損傷的一部分。合并內(nèi)臟損傷發(fā)病率，國外資料為60-80%，國內(nèi)約為33%；合并骨折傷發(fā)生率為56%。第十三頁，共七十二頁。泌尿損傷5腎損傷的致傷(zh shn)原因閉合性損傷Blunt trauma直接(zhji)暴力間接暴力開

5、放性損傷Penetrating injury醫(yī)源性損傷腎本身病變第十四頁，共七十二頁。泌尿損傷5病 因開放性損傷閉合性損傷直接暴力損傷間接(jin ji)暴力損傷自發(fā)性腎破裂醫(yī)源性損傷病 理腎挫傷腎部分裂(fnli)傷腎全層裂傷腎蒂損傷泌尿系統(tǒng)(m nio x tn)損傷【護理評估】（一）腎損傷1.健康史第十五頁，共七十二頁。泌尿損傷5二、腎損傷的病理(bngl)類型腎實質(zhì)損傷腎臟挫傷(cushng)Contusion 部分裂傷Incompleted Laceration全層裂傷Completed Laceration腎臟碎裂Shattered Kidney腎盂裂傷Pelvic Lacerat

6、ion腎蒂傷Pedicle Injury第十六頁，共七十二頁。泌尿損傷5腎損傷(snshng)的病理類型腎實質(zhì)損傷腎臟挫傷Contusion 部分(b fen)裂傷Incompleted Laceration全層裂傷Completed Laceration腎臟碎裂Shattered Kidney腎盂裂傷Pelvic Laceration腎蒂傷Pedicle Injury第十七頁，共七十二頁。泌尿損傷5腎損傷的病理(bngl)類型腎實質(zhì)損傷(snshng)腎臟挫傷Contusion 部分裂傷Incompleted Laceration全層裂傷Completed Laceration腎臟碎裂Sha

7、ttered Kidney腎盂裂傷Pelvic Laceration腎蒂傷Pedicle Injury第十八頁，共七十二頁。泌尿損傷5Classified according to the Organ Injury Scaling (OIS) Committee Scale輕型腎損傷I腎臟(shnzng)挫傷包膜下血腫、無腎實質(zhì)的裂傷II淺表裂傷皮質(zhì)裂傷1cm、未累及集合系、無尿外滲IV全層裂傷累及皮髓質(zhì)、集合系統(tǒng)腎血管傷腎動靜脈損傷、局限性出血V腎碎裂傷腎臟完全碎裂腎蒂撕裂腎蒂撕裂或離斷、腎臟完全失去血供第十九頁，共七十二頁。泌尿損傷5三、腎損傷的病理(bngl)及病理(bngl)生理改變腎

8、實質(zhì)和集合系統(tǒng)(xtng)連續(xù)性破壞出血(ch xi)Hemorrhage尿外滲Urinary extravasation血 腫尿囊腫休 克感 染纖維化晚期腎積水腎部分缺血腎血管性高血壓開放傷動靜脈瘺假性腎動脈瘤 膿 腫第二十頁，共七十二頁。泌尿損傷5四、腎損傷(snshng)的臨床表現(xiàn)腎損傷常并發(fā)其他臟器傷，這些合并傷多需急診處理，故其典型癥狀可能被忽略。因此，必須保持高度警惕(jngt)。腎損傷的早期癥狀體征是： 血尿 休克(xik) 局限性疼痛 腰部瘀斑及腫塊 發(fā)熱第二十一頁，共七十二頁。泌尿損傷5腎損傷(snshng)的臨床表現(xiàn) 休克 大都發(fā)生在嚴重的腎斷裂傷或合并嚴重的內(nèi)臟損傷者，嚴

9、重時可出血不止，休克逐漸加重。 腎挫傷時休克不多見。據(jù)國內(nèi)資料：85例腎損傷者就診時血壓低于90mmHg僅占27.1。 出血停止還可繼發(fā)出血致休克。有患者停止出血一月后，因體力勞動再出血而被迫(bi p)行腎切除。第二十二頁，共七十二頁。泌尿損傷5腎損傷(snshng)的臨床表現(xiàn) 血尿 腎損傷血尿發(fā)生率：國外資料是8090%，國內(nèi)資料是60%以上。 腎挫傷時可出現(xiàn)少量血尿，嚴重腎裂傷則呈大量肉眼血尿。 但血尿與損傷程度并不一致，如腎蒂血管斷裂、腎動脈血栓(xushun)形成、腎盂、輸尿管斷裂或血塊堵塞等，可能只有輕微血尿或無血尿。第二十三頁，共七十二頁。泌尿損傷5腎損傷(snshng)的臨床表

10、現(xiàn) 局限性疼痛(tngtng) 患側(cè)腰、腹部疼痛 全腹疼痛和腹膜刺激癥狀 腎絞痛 腰部淤斑及腫塊 感染發(fā)熱第二十四頁，共七十二頁。泌尿損傷5五、腎損傷(snshng)的診斷診斷目的： 明確(mngqu)有無腎損傷 判斷腎損傷程度 了解對側(cè)腎臟情況 明確有無合并傷 估計全身的傷情 對任何腹部、背部、下胸部外傷或受對沖力損傷(snshng)者，均要注意腎損傷(snshng)的可能。 應(yīng)盡早收集尿液，行尿常規(guī)檢查，以免貽誤診斷。 第二十五頁，共七十二頁。泌尿損傷5其它(qt)輔助檢查B超檢查靜脈腎盂造影 CT檢查動脈造影腎損傷(snshng)的診斷第二十六頁，共七十二頁。泌尿損傷52.身體狀況泌尿系

11、統(tǒng)(m nio x tn)損傷第二十七頁，共七十二頁。泌尿損傷51、緊急治療 抗休克、復(fù)蘇、止血 明確有無合并損傷 作好手術(shù)探查(tn ch)的準(zhǔn)備六、腎臟損傷(snshng)的治療：與損傷程度直接相關(guān)(xinggun)緊急治療保守治療手術(shù)治療輕型腎損傷I腎臟挫傷II淺表裂傷重型腎損傷 III深度裂傷 IV全層裂傷腎血管傷V 腎碎裂傷 腎蒂撕裂第二十八頁，共七十二頁。泌尿損傷52、保守治療： 主要針對腎挫傷患者（85%） 絕對臥床休息2周：一般傷后血尿可在幾天內(nèi)變清。 輸血補液：因腹膜后間隙可容納數(shù)千毫升液體。 抗感染、對癥：如止痛、鎮(zhèn)靜、止血等。 嚴密觀察：生命體征 局部腫塊 血尿情況(qn

12、gkung) 血紅蛋白及紅細胞壓積腎臟損傷(snshng)的治療第二十九頁，共七十二頁。泌尿損傷5 3、手術(shù)(shush)治療 開放性腎損傷：原則上均需手術(shù)探查 嚴重斷裂傷和腎蒂傷：確診后立即進行手術(shù) 保守治療中出現(xiàn)以下情況者： 輸血補液后仍不能糾正休克者 24小時內(nèi)血尿不斷加重，血紅蛋白降低 腰部腫塊進行性增大 X線提示腎臟嚴重損傷破壞 疑有合并內(nèi)臟損傷者第三十頁，共七十二頁。泌尿損傷5 原則上選擇經(jīng)腹入路 術(shù)前未做IVU者，探查對側(cè)腎臟，必要時術(shù)中造影 切開后腹膜進入(jnr)腎周筋膜前，宜先控制腎蒂 盡可能多的保留腎組織手術(shù)(shush)探查注意事項：第三十一頁，共七十二頁。泌尿損傷5動

13、脈栓塞術(shù)在動脈造影時發(fā)現(xiàn)部分腎動脈或腎內(nèi)動脈損傷出血(ch xi)者，通過導(dǎo)管栓塞止血。 右腎下極動脈栓塞第三十二頁，共七十二頁。泌尿損傷5輸尿管損傷(snshng)Ureteral Trauma醫(yī)源性損傷手術(shù)損傷：直腸、婦產(chǎn)科或其他(qt)盆腔手術(shù)誤傷或感染。器械損傷：逆行輸尿管導(dǎo)管套石等腔內(nèi)操作致傷。放射損傷：放射治療，局部缺血、炎變壞死。第三十三頁，共七十二頁。泌尿損傷5凡懷疑有輸尿管損傷者應(yīng)高度重視 靜脈腎盂造影(zoyng)：90%以上患者可得到診斷 傷口流液者：靜脈注入印度蘭5mg+12.5ml甘露醇有蘭色液體流出，診斷準(zhǔn)確性高。 逆行腎盂造影：幫助確定損傷范圍和部位。 同位素腎圖

14、、B超：對梗阻病例有幫助。 盆腔手術(shù)：術(shù)前作逆行插入輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中作為輸尿管標(biāo)志(biozh)，可防止其損傷。第三十四頁，共七十二頁。泌尿損傷5膀胱(png gung)損傷Bladder Trauma第三十五頁，共七十二頁。泌尿損傷5膀胱損傷的發(fā)生： 膀胱充盈時，外力打擊易發(fā)生膀胱損傷，大約80%為鈍性傷。 鈍性傷患者70%合并骨盆骨折，但僅10-15%骨盆骨折患者有明顯的膀胱損傷。 膀胱破裂是需要急診處理的外科疾病，否則有可能發(fā)生嚴重(ynzhng)的并發(fā)癥。 手術(shù)或器械檢查也可引起膀胱損傷。第三十六頁，共七十二頁。泌尿損傷5一、膀胱損傷的臨床類型(lixng)和表現(xiàn)：開放性損傷閉合性損傷

15、膀胱(png gung)損傷 膀胱腹壁漏 膀胱陰道瘺 直腸膀胱瘺 鈍性傷膀胱破裂 特殊性挫傷 產(chǎn)傷 腹膜內(nèi)型 腹膜外型 腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷 第三十七頁，共七十二頁。泌尿損傷5膀胱損傷(snshng)的臨床類型和表現(xiàn)：膀胱破裂 腹膜內(nèi)型：常發(fā)生在膀胱充盈(chngyng)時可引起尿性腹膜炎。 腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周圍血腫及尿外滲，可引起盆腔組織炎。 腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷：第三十八頁，共七十二頁。泌尿損傷5（二）膀胱(png gung)損傷病 因閉合性損傷(snshng)開放性損傷醫(yī)源性損傷自發(fā)性破裂病 理挫傷(cushng)裂傷腹膜外型腹膜內(nèi)型混合型泌尿系統(tǒng)損傷1.健康史第三十九頁，共七十二頁。泌

16、尿損傷5二、膀胱(png gung)損傷的主要癥狀和體征： 血尿：是膀胱鈍性傷的主要癥狀。 不能排尿，出現(xiàn)“腹水(fshu)”或腹膜炎，提示腹膜內(nèi)型膀胱破裂。 排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。 尿失禁：提示膀胱陰道瘺。 休克：僅發(fā)生于嚴重合并傷時。 第四十頁，共七十二頁。泌尿損傷5診斷的目的： 有無膀胱損傷 膀胱損傷的嚴重程度開放傷閉合傷挫 傷膀胱破裂腹膜內(nèi)型腹膜外型出 血尿外滲首要(shuyo)問題是要考慮到膀胱破裂，忽略這點再典型的病例也可能漏診。 三、膀胱損傷(snshng)的診斷：第四十一頁，共七十二頁。泌尿損傷5 根據(jù)(gnj)病史及體征，診斷膀胱破裂

17、不難。 注水試驗法：是診斷膀胱破裂最簡單的方法。 無菌安放尿管，抽出殘尿注入鹽水200-300ml 出量=入量： 表示無膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂，腹膜內(nèi)型膀胱損傷(snshng)的診斷：第四十二頁，共七十二頁。泌尿損傷5 膀胱造影(zoyng)：是診斷膀胱破裂最可靠的方法。無菌安放尿管，抽出殘尿注入300ml造影劑充盈時攝片一次，排空時攝片一次，兩片對照可見造影劑外溢情況，并可得到破裂部位，國外廣泛采用。 膀胱鏡窺查這種方法僅對鈍傷有一定作用，由于出血，血凝塊，無法看清膀胱內(nèi)構(gòu)造，破裂傷無價值，一般主張不施行這種檢查。 膀胱損傷(snshng)的診斷：第四十三頁

18、，共七十二頁。泌尿損傷5泌尿系統(tǒng)(m nio x tn)損傷影像學(xué)檢查(jinch)第四十四頁，共七十二頁。泌尿損傷5四、膀胱損傷(snshng)的治療：立足于診斷：膀胱損傷的嚴重程度(chngd)開放傷 閉合傷挫 傷 膀胱破裂腹膜內(nèi) 腹膜外型出 血 尿外滲治療原則：修復(fù)組織連續(xù)性制止活動性出血恢復(fù)通暢引流(ynli)充分引流局部血腫和外滲尿液控制局部炎癥和感染第四十五頁，共七十二頁。泌尿損傷5五、膀胱(png gung)損傷的并發(fā)癥： 腹膜炎 盆腔膿腫：均為尿血外滲所致。處理：引流，抗感染。 輸尿管梗阻：尿外滲所致，纖維(xinwi)壓迫。處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。 尿失禁：膀胱頸部損傷所

19、致。 尿漏：多為產(chǎn)傷或早期處理不當(dāng)。處理：擇期手術(shù)。 第四十六頁，共七十二頁。泌尿損傷5尿道(niodo)損傷Urethral Trauma第四十七頁，共七十二頁。泌尿損傷5 尿道(niodo)損傷的致傷原因： 尿道外暴力閉合傷 尿道外暴力開放傷 尿道內(nèi)暴力傷 非暴力性尿道損傷第四十八頁，共七十二頁。泌尿損傷5 病理(bngl) 尿道挫傷 尿道破裂 尿道斷裂 分期(fn q) 損傷期（3天內(nèi)） 炎癥期（3天-3周） 狹窄期（3周-3月）第四十九頁，共七十二頁。泌尿損傷5（三）尿道(niodo)損傷病 因開放性損傷(snshng)閉合性損傷醫(yī)源性損傷泌尿系統(tǒng)(m nio x tn)損傷后尿道絕大

20、部分為膜部損傷，致傷原因為骨折移位撕裂前尿道球部損傷常見，多為騎跨傷分 類1. 健康史第五十頁，共七十二頁。泌尿損傷5尿道損傷(snshng) 病理損傷類型挫傷裂傷斷裂尿外滲范圍球部損傷陰莖(ynjng)部損傷陰莖筋膜完整陰莖筋膜破裂泌尿系統(tǒng)(m nio x tn)損傷第五十一頁，共七十二頁。泌尿損傷5懸垂(xun chu)部尿道前尿道(niodo)球部尿道(niodo)前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道損傷常見，多發(fā)于男性，青壯年居多。未及時處理或處理不當(dāng)，可發(fā)生嚴重的并發(fā)癥和后遺癥。由于解剖位置不同，前后尿道損傷在致傷原因、臨床表現(xiàn)和治療等方面均有所不同。 第五十二頁，共七十二頁。泌尿損傷

21、5 前后(qinhu)尿道損傷的比較 致傷方式和受傷部位 后尿道骨盆骨折、膜部損傷前尿道騎跨傷、球部損傷第五十三頁，共七十二頁。泌尿損傷5 前尿道損傷特點 尿道球部固定在恥骨聯(lián)合下，不活動，當(dāng)過猛騎于硬物時，尿道球部受硬物及恥骨支鉗夾造成“騎跨傷” 血尿外滲范圍廣，沿Colles筋膜蔓延，處理不當(dāng)易感染。 尿道位置淺，損傷范圍小，體征嚴重，易于處理(chl)，預(yù)后較好。 第五十四頁，共七十二頁。泌尿損傷5 后尿道特點 穿行尿生殖膈的膜部較固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔內(nèi)，有一定活動范圍，膀胱充盈時，減速運動可導(dǎo)致膜部與前列腺尿道部交接處斷裂。 骨盆骨折時，由于剪力作用引起膜部尿道損傷及骨片刺傷膜

22、部尿道。 膜部尿道斷裂后，前列腺向前移位，中間空隙被外滲的尿、血腫(xuzhng)占據(jù)，復(fù)位對合困難。 損傷部位深，手術(shù)入路、顯露都困難，預(yù)后差。第五十五頁，共七十二頁。泌尿損傷5 前后尿道損傷(snshng)的比較 臨床表現(xiàn) 尿道出血 疼 痛 排尿困難 尿 潴 留 血腫(xuzhng)淤斑 尿 外 滲 感染壞死 第五十六頁，共七十二頁。泌尿損傷5 前后尿道損傷的比較 及時、恰當(dāng)(qidng)的處理方式 球部尿道損傷，據(jù)其致傷方式和表現(xiàn)，容易診斷 防止尿外滲：對尿潴留者，要求不自行排尿。 制止出血：局部壓迫 試行導(dǎo)尿：有加重損傷的可能不新不舊、不粗不細、不軟不硬 判斷傷情：除非(chfi)輕微

23、的尿道挫傷，否則 一期會陰血腫清除、尿道吻合術(shù)。第五十七頁，共七十二頁。泌尿損傷5膜部尿道損傷，凡有骨盆(gpn)骨折者，均要考慮其可能，并需與腹膜外膀胱破裂相鑒別。 直腸指檢： 前列腺位置固定者，尿道連續(xù)性可能存在(cnzi)，試行導(dǎo)尿。 尿道造影： 順行或逆行造影，顯示破裂情況。第五十八頁，共七十二頁。泌尿損傷5尿道(niodo)損傷泌尿系統(tǒng)(m nio x tn)損傷X線檢查骨盆平片逆行(nxng)造影第五十九頁，共七十二頁。泌尿損傷5判斷傷情：全身(qun shn)情況生命體征骨盆骨折嚴重程度膜部尿道損傷程度 全身或骨盆傷情嚴重 一期單純恥骨上膀胱穿刺造瘺 二期行后尿道狹窄的手術(shù)(sh

24、ush)治療 以后尿道損傷為主，全身及骨盆傷情(shn qn)允許： 一期行尿道會師術(shù) 二期行后尿道狹窄的手術(shù)治療第六十頁，共七十二頁。泌尿損傷5尿道(niodo)會師術(shù)后尿道(niodo)損傷第六十一頁，共七十二頁。泌尿損傷5尿道(niodo)會師術(shù)后尿道(niodo)損傷第六十二頁，共七十二頁。泌尿損傷5臨床(ln chun)病案 33歲男性 車禍傷后右腰、下腹痛(f tn)2小時入院。 2小時前騎自行車時，被小轎車撞倒在車道旁的花臺上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。有尿意，不能自解小便。由救護車送到急診室。第六十三頁，共七十二頁。泌尿損傷5該病人的急診診治(zhnzh)措施、流程，請選擇、并排序檢查生命體征建立靜脈通道詢問病史（致傷方式）體格檢查（受傷(shu shng)部位）試行保留導(dǎo)尿血常規(guī)、小便常規(guī)腹部B超CT檢查輸液、輸血讓病人排尿第六十四頁，共七十二頁。泌尿損傷5泌尿系損傷(snshng)病例討論第六十五頁，共七十二頁。泌尿損傷51.病人診斷為？診斷依據(jù)是什么(shn me)？2.該病人應(yīng)如何處理？3.如果該病人進行手術(shù)，手術(shù)前后的護理要點有哪些？第六十六頁，共七十二頁。泌尿損傷5男性，30歲，從高處跌下，左腰部著地，傷后腰痛并 有肉眼血尿。血壓110/70mmHg，脈搏100次/分，左腰部