老年性癡呆的診斷與治療

1、老年癡呆規(guī)范化治療 第1頁目錄一、概述二、癡呆識別與診療三、癡呆治療第2頁一、概述1、什么是癡呆2、什么是老年性癡呆3、老年性癡呆有何危害4、老年性癡呆流行病學(xué)5、老年性癡呆病理改變第3頁1. 什么是癡呆 癡呆(dementia)， 又稱癡呆綜合征，是后天取得智力、記憶和人格全方面損害，但沒有意識障礙。第4頁 所謂后天取得，是指大腦發(fā)育成熟以后，由各種有害原因造成大腦病變而出現(xiàn)智力、記憶和人格損害。 并非癡呆患者從來也不出現(xiàn)意識障礙，在疾病過程中，能夠出現(xiàn)短暫意識障礙，如癡呆患者出現(xiàn)譫妄，不過在譫妄消失后組成癡呆智力、記憶和人格損害依然存在。 其臨床特征詳細表現(xiàn)為記憶、了解、判斷、推理、計算和

2、抽象思維各種認知功效減退，可伴有幻覺、妄想、行為紊亂和人格改變。不一樣程度影響工作、生活和社交能力。第5頁 老年性癡呆，即阿爾茨海默病(Alzheimer disease, AD) 是一個病因未明原發(fā)性退行性腦變性疾病，主要臨床相為癡呆綜合征。多起病于老年期，潛隱起病，病程遲緩且不可逆，臨床上以智能損害為主。病程普通10-。2. 什么是老年性癡呆第6頁常見癡呆原因可見阿爾茨海默病占據(jù)1/2以上第7頁 老年性癡呆是老人健康“第四大殺手”老年性癡呆是因為腦細胞受損害所致，而腦細胞責(zé)任人正常思維、記憶等功效，所以疾病最終結(jié)果是使患者失去日常生活和活動能力。當前，老年性癡呆已成為造成成年人死亡第四位主

3、要原因，僅次于心臟病、癌癥、中風(fēng)。3. 老年性癡呆有何危害第8頁 老年性癡呆對家人影響重大因為病人智力衰退越來越重，大多數(shù)患者存在自理能力缺點，需要依賴他人照料。 80%以上患者有精神問題，50%有攻擊他人行為。給照料者帶來很多困難和壓力，嚴重影響照料者身心健康。整個家庭除了需要面對經(jīng)濟問題外，還要兼顧精神壓力以及照料者身心健康等各種問題。第9頁全球癡呆病人達3560萬。預(yù)計每全球患病人數(shù)將翻倍，2030年達6570萬，2050年達11540萬。癡呆發(fā)病率為770萬/年，即每4秒新發(fā)一例癡呆。4. 老年性癡呆流行病學(xué)全球每4秒新增一例癡呆1. Alzheimer Report 2.WHO和AD

4、I發(fā)表匯報“癡呆：一項公共衛(wèi)生重點”第10頁中國癡呆患者超出600萬，占全球25%中國“未富先老”，老年化問題日益凸顯，65歲以上老人已超出1.2億。張振馨教授對北京、上海、西安、成都34,807名55歲以上人群調(diào)查顯示：65歲以上老年人AD患病率4.8%，血管性癡呆患病率1.1% 。中國阿爾茨海默病患者已達600萬，占全球25%中國癡呆老年人群發(fā)生精神殘疾占43.5，并主要引發(fā)一級精神殘疾。第11頁美國總統(tǒng)巴拉克-奧巴馬在1月4日簽署經(jīng)過全美阿爾茨海默氏癥計劃法案 ，要求在美國開發(fā)一個全國性戰(zhàn)略計劃來處理阿爾茨海默氏癥危機并調(diào)整聯(lián)邦政府工作。- 1月4日在剛結(jié)束ICAD會議上，法國總統(tǒng)薩科齊

5、發(fā)表專題演講，法國政府將撥款2億歐元用于AD專題研究，并重申防治老年癡呆癥是他一項優(yōu)先目標 -7月ICAD/巴黎哈佛公共衛(wèi)生學(xué)院 公布調(diào)查匯報顯示，在歐美主要城市人群中，AD成為僅次于癌癥第二大憂患，引發(fā)各國政府高度重視第12頁在黃手帕銀色關(guān)愛行動開啟會上，全國人大原副委員長何魯麗為我國AD患者家庭頒布“桑榆晚晴獎”，呼吁全社會提升對AD關(guān)注與重視。 9月/北京第13頁大致病理 可見大腦半球皮質(zhì)彌漫性萎縮，腦回變窄，腦溝增寬，以顳葉、頂葉和前額葉最顯著，枕葉、運動和感覺皮質(zhì)受累較少。大腦切面皮質(zhì)厚度減小，腦室擴大，尤以側(cè)腦室顳角顯著。5. 老年性癡呆病理改變第14頁顯而易見左，側(cè)大腦腦回變窄腦

6、溝增寬第15頁第16頁鏡下病理 可見大量神經(jīng)元脫失，皮質(zhì)突出顯著降低，皮質(zhì)內(nèi)神經(jīng)元脂褐質(zhì)聚集，特征性病理改變：1.細胞外淀粉樣蛋白(A)沉積形成老年斑，2.細胞內(nèi)神經(jīng)纖維纏結(jié)，3.神經(jīng)元顆粒空泡變性，4.血管壁淀粉樣蛋白變性。第17頁第18頁二、老年性癡呆識別與診療1、老年性癡呆臨床表2、標準診療流程3、ICD-10診療標準4、判別診療5、早期發(fā)覺與識別第19頁A日常生活能力下降A(chǔ)ctivity of daily livingB精神與行為異常 Behavioral and psychological symptoms of dementiaC認知功效減退 Cognition1. 老年性癡呆臨床

7、表現(xiàn)第20頁行為癥狀情感癥狀 精 神 病 性 癥 狀幻覺妄想身份識別障礙抑郁情感冷淡情感高漲焦慮脫抑制異常運動行為易激惹激越/攻擊性睡眠紊亂刻板食欲增強進食障礙性欲增強記憶障礙視空間障礙抽象思維障礙語言障礙失認癥失用癥人格改變認知功效減退 vs. 精神與行為異常第21頁123456789MMSE年遺忘：短期記憶下降、重復(fù)提問興趣興趣喪失，有違道德行為工具性功效受損認知障礙進展: 失語/迷路/執(zhí)行功效障礙基本日常生活能力受損照料形式變換隨病情進展癥狀逐步加重051015202530輕度主觀感覺客觀記憶損害功效基本正常激越睡眠模式改變 全方面依賴: 穿衣/喂食/沐浴MCI輕度癡呆中度癡呆重度癡呆第

8、22頁近記憶障礙-遺失物品，忘記約會、許諾事情、記不住新東西定向障礙，時間計算能力減退思維遲緩存在一定自知力，力爭填補或掩飾可伴有輕度焦慮、抑郁人格改變：缺乏主動性，活動降低、孤獨、自私、對周圍環(huán)境興趣降低，對周圍人冷淡，對親人漠不關(guān)心、情緒不穩(wěn)、易激惹，對新環(huán)境適應(yīng)困難個人生活基本能自理，對較復(fù)雜工作不能勝任，如：管理錢財、為家人準備膳食輕度：第23頁記憶障礙愈加嚴重，日慣用具丟三落四、隨手即忘，遺失珍貴物品、忘記剛發(fā)生事情，家庭住址，親友名字，但能記憶自己名字，可出現(xiàn)錯構(gòu)和虛構(gòu)。遠記憶也受損，不能回想自己工作經(jīng)歷、出生日月。地點定向也出現(xiàn)障礙言語功效障礙，講話無序，內(nèi)容空洞，不能列車同類物

9、品名字，繼而出現(xiàn)命名不能失認，面容認識不能最常見，不能認識親人、朋友，甚至鏡子中自己；失用，難以完成有目標復(fù)雜活動，如刷牙、穿衣等精神行為障礙比較突出，情緒波動不穩(wěn)定。妄想、幻覺、睡眠障礙、行為紊亂基本日?；顒永щy，需要幫助中度：第24頁記憶障礙愈加嚴重-忘記自己名字、年紀、不認識親人言語功效障礙加重，只有自講話語，不可了解，最終喪失語言功效患者活動降低，逐步喪失行走能力，甚至不能站立，終日臥床，大小便失禁，晚期可出現(xiàn)原始反射，如強握、吸允反射神經(jīng)系統(tǒng)體征，肌張力增高，肢體屈曲生活完全依賴他人重度：第25頁病史和體檢危險原因識別神經(jīng)心理學(xué)量表測查神經(jīng)影像學(xué)檢驗其它輔助檢驗癡呆隨訪、反饋、完善診

10、療認知功效正常認知功效損害輕度認知損害遺忘型輕度認知功效損害非遺忘型輕度認知功效損害混合性癡呆血管性癡呆阿爾茨海默病帕金森氏癡呆起病隱匿 進行性皮質(zhì)性特征起病突發(fā) 階梯性皮質(zhì)性特征起病遲緩 運動障礙特征排除其它器質(zhì)性疾病2. 老年性癡呆標準診療流程第26頁存在癡呆，表現(xiàn)為智力、記憶和人格全方面損害； 潛隱起病，遲緩?fù)嘶ǔｋy以指明起病時間，但他人會突然覺察到癥狀存在。疾病進展過程中會出現(xiàn)顯著高臺期； 3. ICD-10診療標準第27頁c. 無臨床依據(jù)或特殊檢驗結(jié)果能夠提醒精神障礙是由其它可引發(fā)癡呆全身性疾病或腦疾病所致（比如，甲狀腺功效低下、高血鈣、維生素B12缺乏、煙酸缺乏、神經(jīng)梅毒、正常

11、壓力腦積水或硬膜下血腫）； d. 缺乏突然性、卒中樣發(fā)作，在疾病早期無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，如輕癱、感覺喪失、視野缺損及運動協(xié)調(diào)不良（但這些癥狀會在疾病晚期出現(xiàn)）。第28頁神經(jīng)心理測驗：了解患者認知障礙程度頭顱CT或MRI：了解大腦結(jié)構(gòu)、形態(tài)改變，并排除其它疾病造成癡呆PET：能夠顯示病變區(qū)葡萄糖代謝下降試驗室檢驗：腦脊液檢驗、甲狀腺功效、葉酸及維生素B12水平、梅毒等 輔助檢驗第29頁經(jīng)典AD患者 MRI：腦室擴大, 腦溝和腦池增寬第30頁與帕金森病、Pick病及亨廷頓舞蹈病等引發(fā)癡呆、血管性癡呆等判別與抑郁癥判別與良性老年性遺忘判別4. 老年性癡呆判別診療第31頁 記憶流是由天天發(fā)生各類

12、事件組合而成。遺忘事件一部分阿爾茨海默病事件整體遺忘年紀增加 記憶流：年紀增加Vs.AD癡呆第32頁 5. 家眷最早覺察日常生活改變（按發(fā)生頻率排序）家眷最早覺察日常生活改變重復(fù)一樣話，問一樣問題想不起物品名字忘記物品放在哪里現(xiàn)象顯著以前感興趣事現(xiàn)在不感興趣了以前天天習(xí)慣做事不做了變得懶散對時間地點感覺不確定會說錢包被偷了輕易因很小事而發(fā)怒癡呆診療實踐，Clinical Conference Seminar，日本老年人醫(yī)療研究機構(gòu)，衛(wèi)材日本，輝瑞日本經(jīng)過問詢家眷，觀察受檢者改變；易誤認為是正常年紀增加造成遺忘，性格改變；經(jīng)提醒后能夠追溯第33頁測查患者定向/計算/判斷力及造成對應(yīng)功效下降個人性

13、格改變，喪失主動性重復(fù)語言、言語空洞乏義時間定向障礙學(xué)習(xí)/工具性日常生活能力受損處理個人財務(wù)困難、工具性日常生活能力受損記憶障礙影響日常生活，并造成日常生活能力下降能力認知功效障礙癥狀是不 是 無法判斷判斷力出現(xiàn)問題（在處理日常生活問題、經(jīng)濟問題有困難，如不會算帳了，做出決定經(jīng)常犯錯；辨不清方向或輕易迷路。）2.缺乏興趣、興趣了，活動降低了。比如：幾乎整天和衣躺著看電視；平時厭惡外出，常悶在家里，身體懶得活動，無精打采。3.不停重復(fù)同一件事：比如：總是提相同問題，一句話重復(fù)多遍等；4.學(xué)習(xí)使用一些日常工具或者家用電器（比如遙控器、微波爐、VCD等）有困難5.記不清當前月份或者年份6.處理個人財

14、務(wù)困難（忘了怎樣使用存折、忘了付水、電、煤氣賬單等）7.記不住和他人約定：如忘記和家人已約好聚會，造訪親朋摯友計劃8.日常記憶和思索能力出現(xiàn)問題。比如自己放置東西經(jīng)常找不著；經(jīng)常忘了服藥；想不起熟人名字；忘記要買東西；忘記看過電視,報紙，書籍主要內(nèi)容；與他人談話時，無法表示自己意思等等；總體得分 認知障礙自評表判斷標準：8個問題采取回答“是/否”方式：假如2項或2項以上回答“是”，則高度提醒癡呆，提議去記憶障礙門診咨詢就診。編譯自Galvin JE et al, The AD8, a brief informant interview to detect dementia, Neurology

15、 :65:559-564.第34頁三、老年性癡呆治療1、治療目標2、治療標準3、主要治療方法4、藥品治療策略5、治療藥品介紹6、預(yù)后第35頁 對于老年性癡呆，當前尚無治愈方法。治療目標是： 改進認知功效； 延緩或阻止癡呆進展； 抑制和逆轉(zhuǎn)癡呆早期部分關(guān)鍵性病理過程； 提升患者日常生活能力和改進生活質(zhì)量； 降低并發(fā)癥，延長生存期； 降低看護者照料負擔。1.老年性癡呆治療目標第36頁 癡呆患者臨床癥狀包括認知缺損、精神行為紊亂等多個方面，所以，對于癡呆患者治療，應(yīng)遵照個體化和多方位標準：全方面評定病情，選擇適當治療方案疾病不一樣階段，治療方案各有側(cè)重動態(tài)觀察病情改變，及時調(diào)整改療方案關(guān)注日后可能出

16、現(xiàn)癥狀，幫助家眷和患者了解準備各種治療方法并用時，每次只調(diào)整其中一個尤其關(guān)注老年人特點，注意安全治療2. 老年性癡呆治療標準第37頁3. 老年性癡呆治療方法老年性癡呆治療包含藥品治療和非藥品治療藥品治療意在改進患者認知和功效缺損和精神行為癥狀非藥品治療主要是最大程度地保留患者功效，并確?；颊呒捌浼胰舜鎽?yīng)對癡呆這一棘手問題時安全性和降低照料負擔本章重點講解藥品治療第38頁依據(jù)阿爾茨海默病自然進程和階 段進行特異性干預(yù)美金剛 、AChEI非經(jīng)典抗精神病藥美金剛 、AChEI非經(jīng)典抗精神病藥AChEI 美金剛抗抑郁藥 AChEI認知訓(xùn)練疾病嚴重程度正常老齡遺忘M C I喪失一些功效 獨立性 精神行為

17、癥狀養(yǎng)老院居住死亡 1 2 3 4 5 6 7 8診療為AD時間（年）控制危險原因 4. 藥品治療策略第39頁早期聯(lián)合應(yīng)用各種抗癡呆藥品，多靶點全方面治療受到推薦早期治療能夠延緩疾病進展，維持更高認知功效，改進照料者負擔，并含有良好藥品經(jīng)濟學(xué)效益盡可能聯(lián)合應(yīng)用一線抗癡呆藥品：AChEI 和美金剛早期-全方面-系統(tǒng)-長久防治策略第40頁對AD 精神行為癥狀患者，如抑郁、冷淡、焦慮、煩躁、退縮等應(yīng)用SSRI 類藥品，對在應(yīng)用一線治療及SSRI 藥品基礎(chǔ)上，仍出現(xiàn)精神癥狀帶來痛苦者，可短期、小劑量應(yīng)用非經(jīng)典抗精神病藥，效果差者可試用卡馬西平，對在此基礎(chǔ)上仍有睡眠障礙者可應(yīng)用非苯二氮類睡眠藥品或短期應(yīng)

18、用苯二氮類第41頁控制危險原因：包含血壓（高/低）、血脂、血糖、腦缺血及營養(yǎng)狀態(tài)等對AD防治應(yīng)該是包含對危險原因控制、早期診療、以及治療在內(nèi)系統(tǒng)化方案長久治療能夠延長患者生活自理時間，而未能堅持全方面治療，或治療途中終止，再次就診時，病情加重顯著第42頁抗老年性癡呆藥品膽堿酯酶抑制劑谷氨酸受體拮抗劑其它治療藥品5. 慣用治療藥品第43頁對精神行為癥狀治療藥品抗抑郁藥、抗精神病藥、情感穩(wěn)定劑第44頁膽堿酯酶抑制劑膽堿脂酶抑制劑是當前治療老年性癡呆主要藥品抑制突觸間隙內(nèi)乙酰膽堿降解，促進膽堿能神經(jīng)元功效能夠用于輕、中、重度AD，能夠改進認知和非認知癥狀第45頁多奈哌齊: 起始2.5mg-5mg QD；4-8周漸增至10mg QD卡巴拉丁： 起始1.5mg BID；耐受情況下2周后增至3mg BID；依此，最大6mg BID加蘭他敏： 8mg QD 餐中服藥治療4周，之后升至16mg QD，假如耐受再升至 24mg QD第46頁膽堿酯酶抑制劑不良反應(yīng)胃腸道：惡心、嘔吐、腹瀉、厭食 心血管：心動過緩、昏厥（注意病竇綜合征）神經(jīng)肌肉：痙攣 中樞神經(jīng)：失眠、REM 睡眠行為障礙、抑郁加重泌尿系: 排尿增多第47頁谷氨酸受體拮抗劑當前該類藥品僅有美金剛非競爭性谷氨酸NMDA受體拮抗劑，其作用機制可能是其抑制NMDA受體過分激活、抑制興奮性