病歷書寫規(guī)范宣講

1、醫(yī)師崗前培訓(xùn)系列講座自治區(qū)胸科醫(yī)院醫(yī)教科 7月病歷書寫規(guī)范第1頁病歷書寫規(guī)范新疆胸科醫(yī)院胸外科王 剛7月第2頁第一部分 循證醫(yī)學(xué) 第3頁循證醫(yī)學(xué)定義 “慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能取得最好研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，并考慮病人價(jià)值和愿望，將三者完善結(jié)合制訂出病人治療辦法”。其關(guān)鍵思想是在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，對(duì)患者診療和治療決議應(yīng)盡可能以客觀科學(xué)依據(jù)為證據(jù)，將最好證據(jù)用于臨床實(shí)踐。 第4頁循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)關(guān)系 循證醫(yī)學(xué)出現(xiàn)并不是說循證醫(yī)學(xué)要完全取代傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，二者應(yīng)是相互依存、互為補(bǔ)充，循證醫(yī)學(xué)必須以醫(yī)生個(gè)人技能和經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，促進(jìn)其本身發(fā)展和愈加完善，同時(shí)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)必須

2、以現(xiàn)有科學(xué)依據(jù)為指導(dǎo)，才能防止其陳舊、過時(shí)、片面，甚至錯(cuò)誤。第5頁循證醫(yī)學(xué)和經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)區(qū)分 循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)還是有很大區(qū)分： 首先，循證醫(yī)學(xué)和經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)所關(guān)注對(duì)象不一樣，前者關(guān)注是“病人”，以人為中心，后者關(guān)注是“疾病”，以病為中心；其次，循證醫(yī)學(xué)在評(píng)價(jià)治療方法效益時(shí)，強(qiáng)調(diào)首要終點(diǎn)指標(biāo)（endpoint）是愈后（prognostic），而非替換指標(biāo)或中間指標(biāo) 。第三，醫(yī)患關(guān)系發(fā)生了質(zhì)改變，在傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生是絕正確主宰，病人只是被動(dòng)地接收治療，而在循證醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生有義務(wù)將取得證據(jù)如實(shí)地告訴患者，使患者依據(jù)自己愿望和支付能力進(jìn)行選擇。 第6頁循證醫(yī)學(xué)目標(biāo)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行臨床實(shí)踐目標(biāo)是：提升治療

3、效果；規(guī)范臨床醫(yī)療實(shí)踐；降低不恰當(dāng)臨床醫(yī)療情況發(fā)生；有利于青年醫(yī)生培養(yǎng)和成長；更新知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)再教育。第7頁循證醫(yī)學(xué)優(yōu)點(diǎn)最直接優(yōu)點(diǎn)是將醫(yī)學(xué)教育與臨床實(shí)踐溶為一體。對(duì)臨床醫(yī)生個(gè)人：（1）使臨床醫(yī)生常規(guī)地更新基礎(chǔ)知識(shí)；（2）提升臨床醫(yī)生對(duì)研究方法了解；（3）提升臨床醫(yī)生在作出處理決議時(shí)自信心；（4）提升應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索文件資料技巧；（5）改進(jìn)閱讀習(xí)慣。對(duì)治療小組：（1）為臨床治療小組提供處理問題和培訓(xùn)框架；（2）使低年資醫(yī)生為小組作出貢獻(xiàn)。對(duì)病人：（1）更有效利用資源；（2）更加好地與患者交流臨床決議合理性。第8頁正確認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué) 第9頁張無忌不記招式，只是細(xì)看劍招中“神在劍先，綿綿不絕”之意。然

4、后張三豐問張無忌看清楚了沒有，張無忌說看清楚了；張三豐問都記得了沒有，張無忌答已忘記了一小半。張三豐說好，讓張無忌自己再去想想。張無忌果然極有悟性，低頭默想起來。過了一會(huì)，張無忌已忘記了一大半。張三豐又提劍出招，繼續(xù)演將起來。張三豐第二次所使，和第一次使竟然沒一招相同。張三豐畫劍成圈，再問張無忌這次怎么樣，張無忌答還有三招沒忘記。最終，張無忌在殿上緩緩踱了一個(gè)圈子，沉思片刻，又緩緩踱了半個(gè)圈子，抬起頭來，滿臉喜色，竟然叫道：“這我可全忘了，忘得干潔凈凈了?！睆垷o忌于此終于學(xué)習(xí)到太極劍法精華和真諦。第10頁無招勝有招循證真諦：第11頁 循證醫(yī)學(xué)是一項(xiàng)可與人類基因組計(jì)劃相媲美偉大工程；一項(xiàng)以人為本

5、醫(yī)學(xué)革命；一個(gè)讓全人類共享最新醫(yī)學(xué)結(jié)果壯舉。循證醫(yī)學(xué)即遵照科學(xué)依據(jù)醫(yī)學(xué)，其實(shí)踐包含兩個(gè)方面：提供證據(jù)和使用證據(jù)，其關(guān)鍵是不論醫(yī)生治病，還是制訂臨床指導(dǎo)，甚至是國家制訂醫(yī)療決議，都應(yīng)以現(xiàn)有可取得最正確科學(xué)研究證據(jù)為依據(jù)，并強(qiáng)調(diào)和醫(yī)生專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合。在循證醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生有義務(wù)將自己取得證據(jù)如實(shí)告訴患者，告訴患者有那些有效診療和治療方法，及這些診療和治療方法副作用和價(jià)格等，供患者依據(jù)自己意愿和支付能力進(jìn)行選擇。-健康報(bào).4。第12頁 循證醫(yī)學(xué)也并非是包羅萬象或者是提供現(xiàn)成“菜譜”以供利用醫(yī)學(xué)模式，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)證據(jù)，但不排斥經(jīng)驗(yàn)，它仍需要臨床醫(yī)生主觀能動(dòng)性（包含經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣和推理），依據(jù)病人個(gè)體

6、差異制訂在證據(jù)指導(dǎo)下個(gè)體化治療方案。 第13頁第二部分 病歷書寫規(guī)范第14頁病歷定義 是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中形成文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等結(jié)果總和。 第15頁此定義主要性 （1）是醫(yī)務(wù)人員診療疾病原始資料，是醫(yī)學(xué)科服務(wù)于患者檔案資料。（2）是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平綜合評(píng)價(jià)依據(jù)。（3）為教學(xué)、科研和管理提供可靠資料、依據(jù)。（4）含有主要法律作用，能證實(shí)醫(yī)務(wù)人員有罪或無罪。 第16頁病歷書寫應(yīng)遵照以下基本要求 （1）病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫（指定用其它顏色筆填寫者除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計(jì)量單位、符號(hào)以及處方術(shù)語拉丁詞縮寫等除外）。（2）各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)必須按要求認(rèn)真書寫，要求內(nèi)容完整、

7、真實(shí)，語句簡練，重點(diǎn)突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補(bǔ)。（3）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布簡化字總表要求書寫，不得杜撰，防止錯(cuò)別字。（4）疾病診療及手術(shù)名稱編碼依照國際疾病分類（ICD9）書寫。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版英漢醫(yī)學(xué)詞匯為準(zhǔn)；疾病名稱等個(gè)別名詞尚無適當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥品名稱可用漢字、英文或拉丁文，但不得用化學(xué)分子式。（5）各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)必須有完整日期，按“年、月、日”次序填寫（如1991.11.27）。必要時(shí)應(yīng)加注時(shí)間，按照“小時(shí)分/上、下午”方式書寫，或用Am代表早晨，Pm代表下午，中午12時(shí)為12N，午夜12時(shí)為12MN。 第17頁病歷書寫應(yīng)遵照以下基本要求

8、 （6）各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)結(jié)束時(shí)必須簽全名或蓋要求印章，并做到清楚易認(rèn)。（7）度量單位必須用法定計(jì)量單位。（8）實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，必須經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師審閱，做必要修改和補(bǔ)充并署名。修改和署名一律用紅墨水筆。修改過多（每頁5處以上）應(yīng)及時(shí)重抄。（9）實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或低年資（12年）住院醫(yī)師書寫住院病歷，高年資住院醫(yī)師（或以上醫(yī)師）書寫入院統(tǒng)計(jì)，一般應(yīng)在病人入院后二十四小時(shí)內(nèi)完成。危重?fù)尵炔∪艘蠹皶r(shí)書寫首次病程錄，待情況許可時(shí)即刻完成住院病歷或入院統(tǒng)計(jì)。（10）書寫住院病歷上級(jí)醫(yī)師在全方面了解病情基礎(chǔ)上，對(duì)住院病歷認(rèn)真修改、簽字以示負(fù)責(zé)后，可無須再寫入院統(tǒng)計(jì)，但必須認(rèn)真書寫首次病程

9、錄。住院醫(yī)師書寫入院統(tǒng)計(jì)由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上者修改。上級(jí)醫(yī)師修改住院病歷或入院統(tǒng)計(jì)最遲在病人入后72小時(shí)內(nèi)完成。第18頁病歷內(nèi)容及要求第19頁第20頁(1)初診必須填寫病員姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、出生地、工作單位或住所、藥品過敏史。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要陰性體征，診療或印象及治療、處理意見等均需簡明扼要地記載于病歷上，醫(yī)師簽字必須工整。(2)每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷加填詳細(xì)時(shí)間。(3)請求他科會(huì)診，應(yīng)將請求會(huì)診目標(biāo)及本科初步意見在病歷上填寫清楚。(4)被邀請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請求會(huì)診病歷上填寫檢驗(yàn)所見、診療和處理意見，并簽字。(5)門診病員需要住院檢驗(yàn)和治療時(shí)，由醫(yī)師開

10、具住院證，并在病歷上寫明住院原因和初步印象診療。(6)中醫(yī)醫(yī)師按中醫(yī)病歷書寫要求書寫。門診病歷書寫要求：第21頁住院病歷書寫要求： 現(xiàn)病史采集內(nèi)容（舉例）： （1）發(fā)病誘因：受涼、季節(jié)關(guān)系等等。 （2）癥狀（咯血）特點(diǎn)：咯血發(fā)生急驟抑或遲緩，咯血量多少，咯血顏色及性狀。（3）發(fā)燒特點(diǎn)，體溫多少度?發(fā)燒熱型?有沒有寒戰(zhàn)? （4）伴隨癥狀，如咳嗽、咯痰、胸痛、盜汗、呼吸困難、心悸、血尿等。（5）發(fā)病以來普通情況：體重、飲食情況、小便情況等。（6）診療經(jīng)過：是否就診過，對(duì)應(yīng)輔助檢驗(yàn)及結(jié)果，應(yīng)用過何種治療及效果。 第22頁相關(guān)病史： （1）藥品過敏史。 （2）外傷手術(shù)史。（3）與該病相關(guān)其它病史：呼吸

11、系統(tǒng)疾病(結(jié)核、腫瘤)、心血管疾病、有沒有肺結(jié)核病人親密接觸史等。住院病歷書寫要求： 第23頁住院病歷書寫要求：住院完整病史、入院統(tǒng)計(jì)，應(yīng)在當(dāng)日或最遲在二十四小時(shí)內(nèi)完成。急診留觀病史必須在4小時(shí)內(nèi)完成。急診手術(shù)病例，必須書寫首次病程錄后，方可進(jìn)行手術(shù)。實(shí)習(xí)醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師（一年內(nèi)）書寫病史，需經(jīng)主治醫(yī)師審查簽字，并做必要補(bǔ)充修改。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)由住院醫(yī)師書寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)于二天內(nèi)對(duì)病歷進(jìn)行審查修正并簽字。上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師所寫病例進(jìn)行審修一律用紅墨水，禁止大段修改和補(bǔ)充。(3)再次入院者應(yīng)寫再次入院統(tǒng)計(jì)。 第24頁病程統(tǒng)計(jì)書寫要求： 首次病程統(tǒng)計(jì)及一二級(jí)查房統(tǒng)計(jì)由住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)

12、醫(yī)師（必須由主治醫(yī)師審核簽字）書寫。主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃進(jìn)行檢驗(yàn)，提出同意或修改意見并簽字。主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）應(yīng)對(duì)自己查房統(tǒng)計(jì)作及時(shí)檢驗(yàn)修改和補(bǔ)充。病程統(tǒng)計(jì)普通應(yīng)天天統(tǒng)計(jì)一次，病情穩(wěn)定住院病例，最少三天記一次病程錄。對(duì)危重或病情突變病員應(yīng)隨時(shí)統(tǒng)計(jì)。告病危病例天天有主任查房病程錄。內(nèi)科系統(tǒng)新入院病例及外科系統(tǒng)手術(shù)后病例，最少應(yīng)連續(xù)三天記病程錄。每七天必須有反應(yīng)出三級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)。長久住院病例每個(gè)月必須有一次階段小結(jié)。分管床位經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，必須書寫交接班統(tǒng)計(jì)。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。第25頁病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容和關(guān)鍵點(diǎn)： 首次病程錄，應(yīng)將病員主要癥狀、體征及其它相關(guān)資料進(jìn)行概述，并作

13、出診療和治療計(jì)劃。后續(xù)查房統(tǒng)計(jì)（一級(jí)查房），應(yīng)包含病員癥狀體征改變臨床處理依據(jù)療效評(píng)價(jià)輔助檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)診療、治療意義分析和疾病診療、治療計(jì)劃變更依據(jù)以及飲食生活等內(nèi)容。危重病例應(yīng)及時(shí)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)病情演變及搶救過程（注明參加搶救人員及起迄時(shí)間、方法、效果等）。重大檢驗(yàn)治療在病程錄中應(yīng)有反應(yīng)，全部輔助檢驗(yàn)應(yīng)有匯報(bào)單。 第26頁病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容和關(guān)鍵點(diǎn)： 主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)應(yīng)包含疾病診療、診療依據(jù)判別診療及必要輔助檢驗(yàn)，治療計(jì)劃及治療過程中應(yīng)注意問題。后續(xù)查房統(tǒng)計(jì)（二級(jí)查房）應(yīng)依據(jù)病情演變及診療經(jīng)過，扼要地統(tǒng)計(jì)療效評(píng)價(jià)，輔助檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)診療治療意義分析。對(duì)重危疑難病例查房應(yīng)統(tǒng)計(jì)病員當(dāng)前主要矛盾和處理矛盾辦法和

14、方法。 第27頁病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容和關(guān)鍵點(diǎn)： 主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房統(tǒng)計(jì)，首次查房統(tǒng)計(jì)應(yīng)包含對(duì)疾病診療治療計(jì)劃意見及診療過程中應(yīng)注意問題。普通病例：經(jīng)三級(jí)查房后診療明確，治療方案確定，治療效果好，以后只需維持統(tǒng)計(jì)二級(jí)查房內(nèi)容。待診病例：應(yīng)著重統(tǒng)計(jì)臨床癥狀體征和輔助檢驗(yàn)結(jié)果在臨床診療判別診療意義，明確診療路徑辦法和方法。危重病例：應(yīng)著重統(tǒng)計(jì)當(dāng)前主要矛盾以及處理主要矛盾路徑辦法和方法。 第28頁其它內(nèi)容及要求 院內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥討論，應(yīng)整理后做詳細(xì)統(tǒng)計(jì)。請他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師書寫會(huì)診統(tǒng)計(jì)并簽字。 手術(shù)病員術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)、麻醉統(tǒng)計(jì)、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)列入病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)并另附手術(shù)統(tǒng)計(jì)單。

15、 凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班統(tǒng)計(jì)記入病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記入病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)。第29頁其它內(nèi)容及要求 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院病人，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院統(tǒng)計(jì)，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院統(tǒng)計(jì)最終由科主任審查簽字。 化驗(yàn)匯報(bào)單應(yīng)按日期次序呈疊瓦狀粘貼整齊，并應(yīng)在化驗(yàn)單頂端用藍(lán)（黑）色筆注明日期和檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱（異常結(jié)果須用紅筆）。其它檢驗(yàn)匯報(bào)單應(yīng)分門別類，另紙粘貼。第30頁其它內(nèi)容及要求 出院小結(jié)和死亡統(tǒng)計(jì)當(dāng)日完成。出院小結(jié)內(nèi)容包含病歷摘要及各項(xiàng)檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)、住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后注意事項(xiàng)和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡統(tǒng)計(jì)

16、除病歷摘要、治療經(jīng)過，還應(yīng)記載搶救時(shí)間、辦法、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病了解剖病人應(yīng)有詳細(xì)病了解剖統(tǒng)計(jì)及病理診療。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)統(tǒng)計(jì)。第31頁其它內(nèi)容及要求 凡有藥品過敏史或皮試陽性者，應(yīng)在長久醫(yī)囑單及病歷首頁上以紅筆注明禁用藥品名稱。 病歷紙每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)及頁數(shù)。 各科認(rèn)真檢驗(yàn)病歷書寫質(zhì)量，評(píng)定病歷質(zhì)量等級(jí)，不?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，提升病歷書寫質(zhì)量。 中醫(yī)住院病歷書寫要求內(nèi)容要全方面，要表達(dá)出理、法、方、藥系統(tǒng)性、完整性。第32頁病歷在法律中作用第33頁1、病歷法律監(jiān)督與保障作用： 病歷是對(duì)患者疾病發(fā)生、發(fā)展和就醫(yī)診治過程全程統(tǒng)計(jì)，含有科學(xué)研究和

17、醫(yī)療歷史證據(jù)價(jià)值，在人們法律意識(shí)逐步增強(qiáng)今天，病歷管理工作有法可依、按章行事不但能夠提升醫(yī)務(wù)工作者對(duì)病歷書寫主要性認(rèn)識(shí)，從而自覺保護(hù)病歷原始性、真實(shí)性和可靠性，而且因?yàn)椴v管理是在法律規(guī)范和制約下進(jìn)行，因而管理上愈加科學(xué)和規(guī)范，其信息價(jià)值愈加可靠。 第34頁2、在醫(yī)療糾紛方面作用： 醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診治過程，往往存在診療水平、經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)等方面差異，加上患者體質(zhì)和疾病本身差異，因而治療效果也有一定差異，醫(yī)療糾紛難以防止，假如病歷是在法律制度約束下制作，完全按照法律要求來完成，那么病歷實(shí)際上就是醫(yī)師詳細(xì)執(zhí)行醫(yī)療行為最原始反應(yīng)，醫(yī)療行為是否存在過失，治療效果不理想是否與醫(yī)療行為存在因果關(guān)系都能夠經(jīng)過病

18、歷反應(yīng)出來，為了保護(hù)醫(yī)護(hù)人員正當(dāng)權(quán)益，司法機(jī)關(guān)在對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查和對(duì)醫(yī)療事件進(jìn)行判定時(shí)候往往病歷就是原始而真實(shí)證據(jù)，在法律上含有極強(qiáng)證據(jù)價(jià)值。第35頁 3、病歷還能夠提供人身損害賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷事故案件傷殘判定和傷情判定原始證據(jù)，是這類案件判定主要依據(jù)，也是這類案件當(dāng)事人正當(dāng)權(quán)益得到保護(hù)主要依據(jù)。第36頁怎樣正確書寫疾病診療A、本科疾病在前，他科疾病在后B、主要疾病在前，次要疾病在后C、原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后D、急性病在前，慢性病在后E、危及病人生命疾病在前，其它疾病在后F、花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多在前，少在后第37頁丙級(jí)病歷單項(xiàng)否決項(xiàng)1、缺首次病程統(tǒng)計(jì)。2、首程中缺診療依據(jù)、判別診療、診療計(jì)劃。3、患者入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)。4、疑難或危重病例缺當(dāng)日科主任或主（副主）任醫(yī)師查房錄。5、搶救統(tǒng)計(jì)中缺參加者姓名。6、缺死亡前搶救統(tǒng)計(jì)。7、對(duì)危重癥者未按要求統(tǒng)計(jì)病程。第38頁丙級(jí)病歷