心內(nèi)科晉升副主任（主任）醫(yī)師專題報告

1、心內(nèi)晉升副主任（主任）醫(yī)師專題報告病例分析單 位：姓 名：現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：年 月 日伴有心肌MRI延遲強(qiáng)化的應(yīng)激性心肌病1例病例女，72歲。因持續(xù)胸痛伴呼吸困難7小時，于2017年3月9日入院?；颊?小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛癥狀，位于心前區(qū)，面積為手掌大小，伴呼吸困難，呈端坐呼吸，伴胸悶、心悸，急診以“急性前壁 HYPERLINK /Index/search?msg_key=%E5%BF%83%E8%82%8C 心肌梗死，急性左心衰”收入我院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、高血脂及糖尿病等其他慢性病史。查體：體溫36.5，血壓135/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)

2、，心率116次/min，呼吸30次/min;雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音，余體格檢查未見異常。心電圖(EKG)示：竇性心律，V2V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。心臟彩超示：主動脈硬化，左心室收縮功能減低，左心室舒張功能減低，心動過速，EF：50%。床邊胸片示：心影增大(圖1);胸痛四項：肌鈣蛋白I：1.60ng/mL，肌紅蛋白：224.00ng/mL，肌酸激酶同工酶：121.00ng/mL，氨基末端B型腦鈉肽：1970.00ng/mL。初步診斷：冠狀動脈性心臟病，急性廣泛前壁心肌梗死，心功能killip級。圖1為床邊胸片，顯示左心室增大。后行冠狀動脈造影術(shù)及左心室造影術(shù)。冠狀動脈造影示左右冠狀動脈均正常(圖

3、2);左心室造影示左心室基底部運動明顯增強(qiáng)，收縮期呈“章魚簍”樣改變(圖3)。根據(jù)冠狀動脈造影及左心室造影修正診斷為 HYPERLINK /Index/search?msg_key=%E5%BA%94%E6%BF%80%E6%80%A7%E5%BF%83%E8%82%8C%E7%97%85 應(yīng)激性心肌病。10天后復(fù)查心電圖顯示ST段回落;并行心臟MR掃描，顯示心臟形態(tài)恢復(fù)正常，心肌局部損傷(圖4)。圖2a、2b分別為左右冠狀動脈造影，顯示左右冠狀動脈正常。圖3為左心室造影，顯示左心室基底部運動明顯增強(qiáng)，收縮期呈“章魚簍”樣改變。圖4圖4a、4b、4c、4d分別為四腔心平面T1WI、T2WI、T

4、2WI壓脂序列、延遲增強(qiáng)掃描;顯示心臟MR及心肌灌注顯示心臟形態(tài)正常;圖4d顯示室間隔心肌內(nèi)可見小斑片狀延遲強(qiáng)化(箭所指向處)。12天后復(fù)查彩超顯示EF值：79.1%，左心室形態(tài)恢復(fù)正常，左心室收縮劑舒張功能恢復(fù)正常。結(jié)合以上實驗室檢查、心電圖的變化及DSA、超聲、MRI檢查結(jié)果，綜合分析，進(jìn)一步明確應(yīng)激性心肌病診斷。討論應(yīng)激性心肌病最早于1991年由日本學(xué)者Dote等發(fā)現(xiàn)并報道，也被稱作心尖球形綜合征。因其左心室在收縮期末呈圓底窄頸類似于日本漁民用的章魚簍形狀，心尖部收縮減弱使心尖呈氣球樣等特征而命名。該病易患人群多為絕經(jīng)后中老年女性，因其病因比較復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚。既往多項研究認(rèn)為

5、，該病的發(fā)生與患者受到突然的壓力與焦慮相關(guān)。近年來，應(yīng)激性心肌病報道逐漸增多，但臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。其中，比較公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是美國梅奧(Mayo)標(biāo)準(zhǔn)。本例患者為老年女性，有持續(xù)胸痛伴呼吸困難，心電圖顯示26導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，故初步診斷為急性前壁心肌梗死;但其冠脈造影顯示冠脈正常，左心室造影顯示左心室基底部運動明顯增強(qiáng)，收縮期呈“章魚簍”樣改變，且十天后檢查心臟MR顯示心臟形態(tài)及功能正常，復(fù)查彩超左心室功能及形態(tài)恢復(fù)，且動態(tài)觀察心肌酶顯示呈逐漸降低的趨勢，故修正診斷為應(yīng)激性心肌病。以往的研究顯示應(yīng)激性心肌病具有獨特的MRI表現(xiàn)，為心尖部巨大室壁瘤形成，但未發(fā)現(xiàn)灌注缺損與明顯延遲強(qiáng)化表現(xiàn)，但此病

6、例中心臟MRI延遲增強(qiáng)掃描顯示室間隔心肌內(nèi)可見小斑片狀延遲強(qiáng)化，說明存在一定程度的心肌損傷。通過本病例，我們可以看出在應(yīng)激性心肌病的臨床診斷中，影像學(xué)檢查具有重要作用。筆者認(rèn)為在患者術(shù)前評估允許的情況下，宜早期行冠狀動脈造影及左心室造影術(shù)。因為冠脈造影及左心室造影的結(jié)果在臨床診斷、治療方案的選擇具有決定性作用。具體表現(xiàn)為：冠脈造影可以發(fā)現(xiàn)血管是否狹窄、阻塞，對急性心肌梗死與應(yīng)激性心肌病作有效鑒別診斷;左心室造影可觀察左心室形態(tài)，顯示左心室心尖部明顯擴(kuò)張呈典型“氣球樣變”或左室呈“章魚簍樣”，提示臨床診斷并選擇治療方案。而超聲檢查在該病的診斷、恢復(fù)過程及預(yù)后判斷中亦有重要意義。近幾年隨著心臟MR技術(shù)的發(fā)展和普及，MRI在該病的診斷中也發(fā)揮著重要的作用，它不僅能夠觀察心臟的形態(tài)及運動情況，并且能夠顯示心肌缺血及梗死的情況(如累計范圍)，進(jìn)而與急性心肌梗死鑒別，而且通過不同序列的聯(lián)合應(yīng)用，能夠從組織學(xué)層面良好的顯示心肌水腫、纖維化等心肌損傷情況，近而從組織學(xué)層面分析應(yīng)激性心肌病的損傷情況及評估預(yù)后。有報道認(rèn)為在應(yīng)激性