上消化道出血的處理武希潤課件

1、主要(zhyo)內(nèi)容定義病因臨床表現(xiàn)診斷(zhndun)治療第一頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)定 義 上消化道出血 Treitz韌帶以上的消化道出現(xiàn)的出血，主要包括上消化道及其鄰近器官組織以及全身等病變引起的出血。 大量出血 一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)(xnhun)血容量的20%。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)(xnhun)衰竭。是上消化道出血(ch xi)而非上消化道病變出血(ch xi)?!第二頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)最常見(chn jin)的病因消化性潰瘍 48%門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性

2、胃病 25%胃癌 3%急性出血糜爛性胃炎(wi yn) 4%其他：賁門黏膜撕裂癥非靜脈曲張(jngmi-qzhng)性上消化道出血！第三頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)病 因 上消化道疾病 門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破 裂或門脈高壓性胃病 上消化道鄰近(ln jn)器官或組織疾病 全身性疾病非靜脈曲張(jngmi-qzhng)性上消化道出血！第四頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)食管疾病(jbng)： 反流性食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學損傷等）、 食管裂孔疝 胃、十二指腸疾病： 消化性潰瘍、Zollinger-Ell

3、ison綜合征、急性胃黏膜損害、胃癌、 胃血管異常(血管瘤、動靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動脈破裂Dieulafoy病)、其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) 、十二指腸憩室上消化道疾病(jbng)第五頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)正常(zhngchng)食管胃十二指腸第六頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)正常(zhngchng)胃粘膜第七頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)反流性食管炎期第八頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)食管(shgun)黏膜剝脫癥第九頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)食管異物魚刺(y c)第十頁，共六十七頁。上消化

4、道出血的處理(武希潤)食管異物棗核(zo h)第十一頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)食管潰瘍第十二頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)食管憩室癌第十三頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)食管癌第十四頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)Mallory-Weiss賁門(bnmn)撕裂癥第十五頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)急性(jxng)胃粘膜病變第十六頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)急性(jxng)胃粘膜病變急性胃粘膜病變第十七頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)胃角潰瘍(kuyng)第十八頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武

5、希潤)胃角潰瘍(kuyng)第十九頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)胃角潰瘍(kuyng)第二十頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)胃竇潰瘍(kuyng)并活動性出血第二十一頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)胃潰瘍并血痂附著(fzhu)第二十二頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)Dieulafoy病杜氏病第二十三頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)Dieulafoys disease第二十四頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)胃竇癌第二十五頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)胃 竇 癌第二十六頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤

6、)胃體下部(xi b)小彎側(cè)癌第二十七頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)胃體上部近胃底癌第二十八頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)胃體癌第二十九頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)胃底血管瘤第三十頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)胃間質(zhì)瘤并頂端出血Larger submucosal tumors can ulcerate at the top and produce profuse bleeding第三十一頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張(jngmi-qzhng)破裂門脈高壓性胃病第三十二頁，共六十七頁。上消化道出

7、血的處理(武希潤)食管(shgun)靜脈曲張第三十三頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)食管(shgun)靜脈曲張第三十四頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)食管(shgun)靜脈曲張第三十五頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)胃底靜脈曲張(jngmi-qzhng)第三十六頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)胃底靜脈曲張(jngmi-qzhng)第三十七頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)十二指腸(sh rzhchng)潰瘍第三十八頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)十二指腸(sh rzhchng)憩室第三十九頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(

8、武希潤)十二指腸(sh rzhchng)癌第四十頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)胃腸道鄰近器官或組織的疾病 膽道出血 胰腺疾病累及十二指腸(sh rzhchng) 動脈瘤破入食管、胃或十二指腸 縱隔腫瘤或膿腫破入食管第四十一頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤) 血管性疾病：過敏性紫癜，遺傳性出血性毛細血管擴張等 血液?。貉巡　籽?、凝血障礙等 尿毒癥 結(jié)締組織病 急性感染(gnrn)：流行性出血熱，鉤體病等 應激相關(guān)胃黏膜損傷全身性疾病(jbng)第四十二頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)過敏性紫癜患者(hunzh)腸道表現(xiàn)第四十三頁，共六十七頁。上消化道出血

9、的處理(武希潤)臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象變化(binhu) 23天發(fā)熱 35天氮質(zhì)血癥 14.3第四十四頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤) 每日出血510ml OB(+) 50100ml 黑糞 胃內(nèi)儲積血量在250300ml可引起嘔血 一次出血量400500ml可出現(xiàn)全身癥狀 短期出血1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭(shuiji)表現(xiàn)。出血嚴重程度(chngd)的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷第四十五頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)上消化道出血病情嚴重程度(chngd)分級分級 血量ml 血壓 心率(xn l) Hb 癥狀 休克指數(shù) 輕度 500 基本正

10、常(zhngchng) 正常(zhngchng) 無變化 頭昏 0.5 中度 5001000 下降 100 70100 暈厥 1.0 口渴少尿重度 1500 收縮壓80 120 70 肢冷 少尿 1.5 意識障礙第四十六頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)急性上消化道出血患者(hunzh)的Blatchford評分 6為中高危 項目 檢測結(jié)果 評分 收縮壓 100109 1 9099 2 90 3 尿素氮 6.57.9 1 8.09.9 2 1024.9 3 25 6 Hb 男 120129 1 100119 2 100 6 女 100119 1 100 6其他表現(xiàn) 脈搏100 1 黑

11、便 1 暈厥 2 肝臟疾病 2 心力衰竭 2第四十七頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)(zhungti)的判斷根據(jù)收縮壓變化(binhu): 1.90100mmHg，失血量約為總量1/5； 2.6080 mmHg，失血量約為總量1/3； 3. 4050 mmHg，失血量約為總量1/2。 根據(jù)Hb、RBC記數(shù)、Hct： 1. Hb100g/L、RBC記數(shù) 4*1012/L、Hct 0.4 ，失血量約為總量1015%； 2. Hb70100g/L、RBC記數(shù)3 4*1012/L、Hct 0.350.4，失血量約為總量20%； 3. Hb70g/L、RBC記

12、數(shù)3*1012/L、Hct 0. 3，失血量 30%。第四十八頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)診斷(zhndun) 上消化道大量出血診斷的確立 出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)(xnhun)狀態(tài)的判斷 出血是否停止的判斷 出血的病因診斷 預后估計第四十九頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)上消化道大量出血(ch xi)診斷的確立嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血(ynxu)試驗陽性Hb、RBC、血紅細胞比容下降第五十頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤) 注意： （一）排除消化道以外的出血因素(yn s) 呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 進食引起的黑糞

13、 （二）判斷上消化道還是下消化道出血 第五十一頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤) 反復嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進 周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液(shy)輸血無明顯改善或暫時穩(wěn)定后再次出現(xiàn) Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅持續(xù)增高 在補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高是否(sh fu)有活動性出血的判斷:出血是否停止的判斷:第五十二頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤) 臨床與實驗室檢查提供的線索 胃鏡檢查：首選，病變部位、病因(bngyn)、出血情況；出血后2448h內(nèi)進行 X線鋇餐檢查 其他檢查：選擇性動脈造影、ECT、吞線試驗及小腸鏡檢查小腸出血

14、、膠囊內(nèi)鏡出血的病因(bngyn)診斷第五十三頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)預后(yhu)不良危險性增高主要因素 高齡患者(hunzh)（ 60歲） 嚴重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等） 本次出血量大或短期內(nèi)反復出血 特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血） 消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動性出血或近期內(nèi)出血征象第五十四頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)治 療 一般急救措施(cush) 積極補充血容量 止血措施: 藥物止血 三腔管壓迫止血 內(nèi)鏡介入 血管栓塞 外科治療第五十五頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)臥床休息(xi xi)保持呼吸道通暢吸氧禁食

15、重癥監(jiān)護等一般(ybn)急救措施第五十六頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)緊急(jnj)輸血體征 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快(ji kui) 失血性休克 血紅蛋白70g/L 或血細胞比容25%第五十七頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)*藥物(yow)止血1.生長抑素:2.血管(xugun)加壓素:3.抑酸劑:4.一般止血藥:第五十八頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤) 藥物止血: 縮血管藥物：血管加壓素，生長抑素 擴血管藥物：硝酸甘油 聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油 氣囊(qnng)壓迫止血 內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎 外科治療 介入治療：經(jīng)頸靜

16、脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)食管胃底靜脈曲張(jngmi-qzhng)破裂出血的止血措施第五十九頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)食管靜脈曲張(jngmi-qzhng)內(nèi)鏡下套扎治療第六十頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤) 抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑 內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻(o pn)電凝、微波、注射療法、上止血夾 手術(shù)治療 介入治療：血管栓塞治療非靜脈曲張所致上消化道大量出血的止血(zh xu)措施第六十一頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)內(nèi)鏡下止血(zh xu)鉗止血(zh xu)治療第六十二頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)胃體潰瘍(kuyng)鈦夾治療第六十三頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤) 鈦夾治療(zhlio)第六十四頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)內(nèi)鏡下注射(zhsh)治療示意圖第六十五頁，共六十七頁。上消化道出血的處理(武希潤)內(nèi)鏡下熱探頭(tn tu)治療