內(nèi)科相關(guān)護(hù)理學(xué).呼吸系統(tǒng)總論概論課件

1、第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié) 概述常見癥狀和體征呼吸系統(tǒng)疾病是我國的常見病 1、新的呼吸系統(tǒng)疾病出現(xiàn)：2、死亡率：在城市：第4位，占10.54% 在農(nóng)村：第1位，占14.96% 3、發(fā)病率：逐漸增加一、呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能（復(fù)習(xí)）二、呼吸系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理（重點(diǎn)掌握）咳嗽、咯痰肺源性呼吸困難咯血胸痛紫紺內(nèi)容要點(diǎn)一、呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)功能：(一)解剖1、呼吸道 上呼吸道：鼻、咽、喉 下呼吸道：氣管、支氣管 、各級支氣管至終末呼吸性 細(xì)支氣管末端2、肺：肺泡管、肺泡囊、 肺泡腔上呼吸道下呼吸道分為： 傳導(dǎo)性氣道（解剖死腔）：從氣管至終末細(xì) 支氣管為氣體出入的通道，不參與氣體交換。 氣體交換性

2、氣道（呼吸區(qū)）：從呼吸性細(xì)支氣管開始一直到肺泡。上呼吸道什么叫小氣道？吸氣狀態(tài)下內(nèi)徑2mm的細(xì)支氣管，包括第6級以下的細(xì)支氣管和終末細(xì)支氣管。特點(diǎn)：阻力極小，極易阻塞 呼吸系統(tǒng)患病常見部位氣管、支氣管壁的組織結(jié)構(gòu)粘膜層： 杯狀細(xì)胞：分泌粘液 柱狀纖毛上皮細(xì)胞： 10001500次/分鐘 清除呼吸道內(nèi)分泌物和異物 長期炎癥：脫落、融合、 倒伏、畸變粘膜下層：疏松結(jié)締組織 粘液細(xì)胞固有膜：彈性纖維 膠原纖維 平滑肌氣管、支氣管壁的組織結(jié)構(gòu)粘膜層： 杯狀細(xì)胞：分泌粘液 柱狀纖毛上皮細(xì)胞： 10001500次/分鐘 清除呼吸道內(nèi)分泌物和異物 長期炎癥：脫落、融合、 倒伏、畸變粘膜下層：疏松結(jié)締組織 粘

3、液細(xì)胞、漿細(xì)胞固有膜：彈性纖維 膠原纖維 平滑肌2、肺：組成：肺泡管、肺泡囊、 肺泡腔功能：氣體交換場所 表面活性物質(zhì)型細(xì)胞型細(xì)胞毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層上皮基膜間質(zhì)層毛細(xì)血管基膜層肺泡上皮細(xì)胞：型細(xì)胞：型細(xì)胞： 分泌表面 活性物質(zhì)（四）肺的通氣和換氣功能1、肺通氣：外界環(huán)境與肺之間的氣體交換。 原動力:呼吸肌的收縮與舒張2、肺換氣：肺泡與血液之間的氣體交換呼吸膜：呼吸膜的剖面圖（五）肺的防御功能1、物理防御： （1）鼻部：加溫、加濕、過濾、清潔作用 （2）黏液纖毛運(yùn)載系統(tǒng)：自凈作用 （3）咳嗽反射、打噴嚏 （4）支氣管收縮：逐出顆粒2、生物學(xué)防御： （1）肺泡巨噬細(xì)胞、多核粒細(xì)胞、噬酸性粒細(xì)胞 （

4、2）免疫防御：IgA二、呼吸系統(tǒng)病人的護(hù)理評估（一）常見癥狀體征評估（二）實驗室檢查（3）咳嗽評估： 性質(zhì)：干咳、濕咳 誘因、加重或緩解因素：受涼、氣候突變、藥物 出現(xiàn)持續(xù)時間：陣咳：急性上呼吸感染，異物，長年咳嗽：慢性支氣管炎 程度：輕咳、刺激性咳嗽 與體位關(guān)系：清晨、體位改變時加劇見于肺膿腫、支擴(kuò) 音色：伴金屬音懷疑腫瘤；聲音嘶啞見于聲帶發(fā)炎或 腫瘤；咳嗽無力見于極度衰竭或聲帶麻痹 伴隨癥狀：胸痛 不良影響：感染擴(kuò)散、出血、胸痛、胸腔內(nèi)壓增高、失 眠咳嗽小結(jié)： 發(fā)作性咳嗽：咳嗽型哮喘 常年咳嗽，冬季加重：慢支 急性發(fā)作刺激性咳嗽伴發(fā)熱：急性喉、氣管支氣管炎 高亢咳嗽伴呼吸困難：肺癌累及氣道

5、 （4）咳痰評估 顏色： 大量黃色膿痰-支氣管擴(kuò)張、肺膿腫 紅棕色膠棟樣痰-肺炎克雷柏桿菌感染 鐵銹色痰-肺炎球菌肺炎（大葉性肺炎） 棕褐色痰-阿米巴肺膿腫 爛桃樣痰（果醬樣痰）-肺吸蟲病 灰黑色痰-大氣污染、塵肺 黃綠色痰-綠膿桿菌感染 粉紅色泡沫痰-肺水腫 量 氣味 性狀 （4）咳痰評估 量：大量痰100ml/日（支擴(kuò)、肺膿腫） 痰量減少，體溫升高-支氣管引流不暢 氣味：膿痰惡臭味-厭氧菌感染 性狀：粘稠、泡沫黏液痰、膿痰 護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施1、清理呼吸道無效 （1）一般護(hù)理 （2）病情觀察 （3）促進(jìn)有效排痰，保持呼吸道通暢 （重點(diǎn)） （4）用藥護(hù)理 （5）心理護(hù)理1、清理呼吸道

6、無效護(hù)理措施（1）一般護(hù)理 環(huán)境：1820、5060%、避免不良刺激 避免誘因：戒煙 飲食：三高、補(bǔ)水1500ml/d、禁食辛辣 體位：坐位或半臥位 活動與休息：取舒適的坐位或半座位。 口腔護(hù)理： 皮膚護(hù)理：（2）病情觀察：生命體征、咳嗽、咳痰有效咳嗽濕化氣道胸部叩擊體位引流氣管切開機(jī)械吸痰（3）促進(jìn)有效排痰有效深呼吸咳嗽方法：取坐位或臥位，身體略向前傾、先進(jìn)行深吸氣，于深吸氣末屏氣35S，繼而咳嗽23次，然后停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出。 連做23次咳嗽咯痰 胸部叩擊適應(yīng)證、禁忌證方法：注意事項：操作前準(zhǔn)備 操作時 操作后護(hù)理胸壁震蕩方法：雙手掌重疊并將手掌置于欲引流的部位，吸氣時手掌放開，

7、不施加任何壓力，從吸氣最高點(diǎn)開始，在整個呼氣期手掌緊貼胸壁，施加一定壓力并作輕柔的 上下抖動，以震蕩病人胸壁約57次，每一部位重復(fù)67個呼吸周期胸部叩擊注意事項：操作前：解釋、明確部位（從影響最大的肺葉開始）操作中： 宜用單層薄布保護(hù)胸廓部位，避免直接叩擊，但覆蓋物不宜過厚 避開乳房、心臟，紐扣、拉鏈，勿在骨突起部位進(jìn)行 叩擊力量適中，以病人不感到疼痛為宜 每次叩擊515min為宜，安排在餐后2h至餐前30min完成 操作時隨時觀察病情 震蕩應(yīng)在每個部位被叩擊后進(jìn)行，且只在呼氣期進(jìn)行。操作后：休息、口護(hù)、觀察、聽診肺部體位引流定義：利用重利作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外適應(yīng)癥：有大量膿痰而排

8、痰不暢者禁忌癥：嚴(yán)重的心血管疾病（高血壓、心功能-級）、 肺水腫、近12周有大咯血或年老體弱不能耐受者引流原則：病變部位處于高處、引流支氣管開口向下.體位引流注意事項：引流前：解釋、明確病變部位，確定引流體位操作中： 為加強(qiáng)引流效果，痰液粘稠者，可先霧化吸入，輔以胸部叩擊 指導(dǎo)病人有效咳嗽，定期翻身 引流時間：餐前引流，1-3次/日，15-20min/次 引流過程中：有護(hù)士或家人協(xié)助，并密觀反應(yīng) 頭暈、心悸、發(fā)紺、咯血、呼吸困難等立即停止引流 若有兩個以上病變部位：先從痰液較多的部位開始，然后在進(jìn)行另一部位引流后：休息、口護(hù)、記錄痰、聽診肺部機(jī)械吸痰適應(yīng)癥：意識不清或分泌物粘稠、咳嗽反射減弱或

9、消失，排 痰困難者。注意事項： 吸痰前解釋、每次吸引時間不超過15S，兩次抽吸間隔時 間一般在3min鐘以上， 進(jìn)去時不要吸、邊退邊吸。 吸痰前后可先提高吸入氧濃度。 吸痰管大小合適，抽吸壓力要適當(dāng)。插入1520cm 嚴(yán)格無菌操作，吸痰包每日更換 定時吸痰，使用呼吸機(jī)每12h吸痰一次。 觀察痰液性質(zhì)和病人反應(yīng)清理呼吸道無效護(hù)理措施（1）一般護(hù)理（2）病情觀察（3）促進(jìn)有效排痰 深呼吸和有效咳嗽 濕化氣道 胸部叩擊與胸壁震蕩 體位引流 機(jī)械吸痰 氣管切開（4）用藥護(hù)理：抗生素、止咳藥、祛痰藥（5）心理護(hù)理：環(huán)境休息和活動體位飲食心理晨間護(hù)理2、肺源性呼吸困難（1）定義：是指呼吸系統(tǒng)疾病引起的病人

10、主觀感覺空氣不足，呼吸不暢，客觀上表現(xiàn)呼吸用力，呼吸頻率、節(jié)律及幅度的異常。（2）弄清5個概念： 肺源性呼吸困難： 心源性呼吸困難：左心衰、右心衰 血源性呼吸困難：貧血、大出血 中毒性呼吸困難：亞硝酸鹽、酸中毒 神經(jīng)精神性呼吸困難：腦出血、腦炎（3）呼吸困難分3種 吸氣性呼吸困難-上氣道阻塞：炎癥異物腫瘤 如：支氣管肺癌 呼氣性呼吸困難-下呼吸道梗阻、痙攣。 如：慢支、支哮、阻塞性肺氣腫 混合性呼吸困難-吸氣也困難、呼氣也困難 如：重癥肺炎、胸腔積液呼吸困難 三凹征：提示大氣道狹窄（4）評估方向： 性質(zhì)：急性、慢性 誘因：接觸過敏物質(zhì)、活動、過度用力或屏氣 年齡、性別：青年人：肺結(jié)核、胸膜疾病

11、 老年人：肺癌、COPD呼吸困難程度： 輕度-能與相同年齡的健康人同樣地行走，但不能同樣地登高 或上臺階 中度-能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需要不 斷休息，但不能與相同年齡健康的人同樣地行走 重度-說話、脫衣也感到呼吸困難，不能外出活動 有無伴隨癥狀： 心反應(yīng)：緊張、疲乏、恐懼、焦慮、瀕死感呼吸困難小結(jié)： 反復(fù)發(fā)作性呼氣性呼吸困難：支氣管哮喘 夜間陣發(fā)性呼吸困難：急性左心衰 慢性進(jìn)行性氣促：COPD 急性氣促伴胸痛：氣胸、胸腔積液、肺炎 吸氣性喘鳴音：喉頭水腫、腫瘤、異物引起上氣道阻塞 護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)氣體交換受損護(hù)理措施（1）一般護(hù)理：環(huán)境、飲食（三高、避免產(chǎn)氣食物、補(bǔ)水15

12、002000ml/d）、體位（半臥位或端坐位）、活動與休息、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理（2）病情觀察：呼吸、皮膚、血?dú)猓?）保持呼吸道通暢：（4）吸氧（5）藥物：抗生素、舒張支氣管、呼吸興奮劑（6）呼吸訓(xùn)練：深呼吸、腹式呼吸（7）心理護(hù)理3、咯血（1）定義：指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經(jīng) 口咳出。（2）四大病因： 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺癌你能區(qū)別咯血與嘔血嗎？（3）分度：痰中帶血絲 小量咯血：100ml/d 中等量咯血：100500ml/d 大量咯血：一次咯血量300ml或 500ml/d（4）并發(fā)癥：休克、窒息、肺不張、肺部感染 窒息先兆表現(xiàn)：咯血不暢、精神緊張、坐臥不安、面色晦暗、胸悶氣

13、促、喉部有痰鳴音、噴射性咯血突然中止 窒息表現(xiàn)：表情恐怖、胸悶氣促、張口瞠目、兩手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺、意識喪失護(hù)理問題有窒息的危險 與咯血不暢引起氣道阻塞有關(guān)恐懼 與突然大咯血或咯血反復(fù)發(fā)作有關(guān)護(hù)理目標(biāo)保持患者呼吸道通暢，無窒息發(fā)生?；颊呖┭繙p少，次數(shù)減少或咯血停止，情緒穩(wěn)定。護(hù)理措施.安靜休息：避免不必要的交談，一般靜臥休息能使小量咯血自行停止。大咯血病人應(yīng)絕對臥床休息，減少翻動。協(xié)助病人取患側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)。有利于健側(cè)通氣，對肺結(jié)核病人還可防止病灶擴(kuò)散。 飲食大咯血者暫禁食，小咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料，多飲水及多食富含纖維素食物，

14、以保持大便通暢。便秘時可給緩瀉劑以防誘發(fā)其咯血。保持呼吸道通暢：及時清除口腔鼻腔血液，保持口腔清潔，鼓勵患者輕咯出氣道內(nèi)積血，不能屏氣 以免窒息。窒息的預(yù)防及搶救配合 （1）密切觀察病情變化，注意有無窒息先兆。應(yīng)向病人說明咯血時不要屏氣，應(yīng)盡量將血輕輕咯出，否則易誘發(fā)喉頭痙攣，出血引流不暢形成血塊，造成呼吸道阻塞、窒息。 （2）準(zhǔn)備好搶救用品，一旦出現(xiàn)窒息，立即置病人于頭低足高45度俯臥位，面?zhèn)纫贿呡p拍背部以利于血塊排出；或直接刺激喉部以咳出血塊。 （3）氣道通暢后，若病人自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸。給予高流量吸氧，按醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑。 心理護(hù)理 ： 病人咯血時護(hù)士應(yīng)給予細(xì)致觀察與護(hù)理，使之有安全感，并做必要的解釋，使其放松身心，取得病人配合治療。及時把其咯出的血清理掉，避免讓患者看到，以免刺激患者，讓其精神更加緊張。 .藥物應(yīng)用 （1）止血藥物：咯血量較大者常用垂體后葉素51OU加入10%葡萄糖液4Oml緩慢靜脈推注，或繼續(xù)用垂體后葉素1020U加入10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。但該藥有收縮血管和子宮平滑肌的作用，因此冠心病、高血壓及妊娠者禁用。 （