2017ESGE臨床指南解讀：結(jié)直腸息肉切除術(shù)和內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)

1、2017ESGE臨床指南：結(jié)直腸息肉切除術(shù)和內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)2017年2月，歐洲胃腸道內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)（ESGE）發(fā)布了結(jié)直腸息肉切除術(shù)和內(nèi)鏡下粘膜切 除術(shù)指南。內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉切除和減少結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率，本文主要針對(duì)結(jié)直腸息 肉切除術(shù)和內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)的相關(guān)內(nèi)容提出了 7項(xiàng)條目下57條推薦意見(jiàn)。1推薦按照巴黎分類系統(tǒng)對(duì)息肉形態(tài)進(jìn)行分類，大小描述以毫米（mm ）為單位。（中等 質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）2推薦對(duì)于10mm的平坦型無(wú)蒂息肉（巴黎II型或Is型），稱為側(cè)向發(fā)育型病變（LSLs ） 或側(cè)向發(fā)育腫瘤（LSTs ），表面應(yīng)描述為呈顆粒樣或無(wú)顆粒樣。（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）3除了高度確信為增

2、生性的直腸和直腸乙狀結(jié)腸小息肉（5mm ）以外，所有息肉均應(yīng)切 除。（高等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）4推薦切對(duì)除的息肉均做病理。在光學(xué)診斷水平超高的內(nèi)鏡中心，小息肉可行切除和丟 棄”策略。（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）5對(duì)5mm的小息肉，推薦使用冷圈套摘除（CSP）,這種方法完全切除率高，獲取的組 織標(biāo)本充足，且并發(fā)癥發(fā)生率低。（高等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）6不推薦冷活檢鉗（CBF ）切除，因?yàn)椴蝗谐矢?。?duì)于1-3mm的小息肉，沒(méi)有冷圈 套摘除條件的情況下，可以采用冷活檢鉗切除。（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）7不推薦熱活檢鉗（HBF ）切除，因?yàn)椴蝗谐矢?，同時(shí)獲取的病理標(biāo)本量少，并且與 圈套摘除相比，不

3、良事件（深部熱灼傷和遲發(fā)性出血）風(fēng)險(xiǎn)高。（高等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）8對(duì)6-9mm的無(wú)蒂息肉，推薦圈套摘除，不推薦活檢鉗除，因?yàn)榛顧z鉗除不全切除率高。 （高等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）9對(duì)6-9mm的無(wú)蒂息肉，推薦冷圈套摘除，因?yàn)榘踩院?。盡管冷圈套摘除與熱活檢鉗 摘除相比，效率的優(yōu)劣尚無(wú)證據(jù)。（中等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）10.對(duì)10-19mm無(wú)蒂息肉，推薦熱圈套摘除（HSP ）。多數(shù)情況下，應(yīng)在熱圈套摘除前進(jìn) 行黏膜下注射，以避免深部熱灼傷的危險(xiǎn)。（低等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）11在一些情況下，為避免深部損傷，可采用分片冷圈套摘除，但該方法有待進(jìn)一步研究。 （低等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）對(duì)有蒂息肉推薦熱圈套摘除，

4、如果息肉頂端20mm或蒂直徑10mm，為預(yù)防出血， 建議先蒂部注射腎上腺素溶液或應(yīng)用機(jī)械止血措施。（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）對(duì)較大的（20mm ）無(wú)蒂、側(cè)向發(fā)育的或復(fù)雜息肉，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師在具備相 應(yīng)條件的內(nèi)鏡中心完成。（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）大多數(shù)結(jié)直腸病變可以通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的息肉切除方法和/或 EMR方法成功摘除。（中等質(zhì)量 證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）對(duì)于表淺侵襲性腫瘤，應(yīng)選擇整體切除技術(shù)，包括整體ESD、EMR、外科手術(shù)。（中 等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）對(duì)于高度懷疑表淺侵襲性腫瘤的結(jié)直腸病變，通過(guò)EMR或標(biāo)準(zhǔn)息肉摘除方法不能整塊 切除時(shí)，應(yīng)考慮ESD（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）成功的EMR定義為，對(duì)E

5、MR術(shù)后黏膜缺損部位和邊緣仔細(xì)檢查后，未發(fā)現(xiàn)瘤組織殘 余。（低等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）推薦EMR切除后腸鏡隨訪中應(yīng)用高級(jí)內(nèi)鏡圖像技術(shù)（放大內(nèi)鏡等）和系統(tǒng)活檢，以確 認(rèn)EMR對(duì)病灶的成功切除。（低等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）如在腸鏡隨訪觀察時(shí)懷疑腺瘤復(fù)發(fā)或殘余，推薦按照同樣的流程進(jìn)行圈套摘除，若不適 用圈套摘除，應(yīng)進(jìn)行消融治療。（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）20推薦應(yīng)用高級(jí)內(nèi)鏡圖像技術(shù)來(lái)鑒別黏膜下層淺層浸潤(rùn)的可能性。（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈 推薦）21如果沒(méi)有高級(jí)內(nèi)鏡圖像設(shè)備，可使用標(biāo)準(zhǔn)染色內(nèi)鏡。（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）如果息肉在高級(jí)內(nèi)鏡下顯示黏膜下層深層浸潤(rùn)，不推薦內(nèi)鏡切除，應(yīng)轉(zhuǎn)外科治療。（中 等質(zhì)量證據(jù)，

6、強(qiáng)烈推薦）如果息肉沒(méi)有黏膜下層深層浸潤(rùn)的特征，在沒(méi)有經(jīng)過(guò)專業(yè)內(nèi)鏡中心評(píng)估其EMR或切除 可行性時(shí)，不建議轉(zhuǎn)外科治療。（低等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）需要在內(nèi)鏡或外科手術(shù)中定位的病灶，建議腸鏡檢查時(shí)進(jìn)行標(biāo)記。（低等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng) 烈推薦）推薦選用無(wú)菌炭粒子懸液作為標(biāo)記染料。（低等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）注射標(biāo)記染料前，推薦先在結(jié)腸黏膜下注射形成生理鹽水墊。（低等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推 薦）推薦將染料標(biāo)記在病灶肛側(cè)3cm處，在此位置選病灶對(duì)側(cè)腸壁注射2到3處，提高 病灶檢出率。同一機(jī)構(gòu)內(nèi)鏡醫(yī)師和外科醫(yī)師應(yīng)對(duì)于注射部位的標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)成一致。內(nèi)鏡報(bào)告中應(yīng) 用清晰的文字和圖片記錄應(yīng)用染料標(biāo)記的細(xì)節(jié)。（低等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）

7、推薦EMR術(shù)前仔細(xì)評(píng)估病灶，以發(fā)現(xiàn)提示不良預(yù)后的特征。與不完全切除或復(fù)發(fā)相關(guān) 的特征包括:病灶40mm ,位于回盲瓣,前次切除失敗，以及大小、形態(tài)、位置、可及度（SMSA ） 評(píng)分4級(jí)。（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）EMR的目示是：在保證安全的前提下，用最少片數(shù)完整圈套摘除病灶，切緣與病灶距 離足夠，不需要輔助消融技術(shù)。（低等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）推薦EMR黏膜下注射使用已證明具有安全性的、比鹽水更黏稠的液體，包括琥珀酰明 膠、羥乙基淀粉、甘油，應(yīng)用這些物質(zhì)更利于操作，并可縮短手術(shù)時(shí)間。（高等質(zhì)量依據(jù)，弱 推薦）31推薦黏膜下注射溶液中加入藍(lán)色染料，如靛胭紫，以利于確認(rèn)水墊范圍、病灶邊界和深 部管壁

8、損傷。（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）對(duì)于20mm的結(jié)腸病灶和25mm直腸的病灶，推薦EMR整體切除。（低等質(zhì)量證 據(jù)，弱推薦）推薦EMR圈套時(shí)完整切除，因?yàn)檩o助熱消融術(shù)（如氬等離子凝固術(shù)APC）不如EMR 有效，且腺瘤復(fù)發(fā)率更高。（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）34如不能行EMR完整切除，殘余腺瘤的最佳切除方法還需進(jìn)一步探討。（低等質(zhì)量證據(jù)， 弱推薦）35.如EMR完整切除，對(duì)切除邊緣是否進(jìn)行輔助熱消融術(shù)以預(yù)防復(fù)發(fā)，需要進(jìn)一步研究。（低等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）36當(dāng)病灶外觀適于EMR切除，而黏膜下注射不能抬舉時(shí)，推薦咨詢內(nèi)鏡專家。（中等質(zhì) 量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）37.推薦所有EMR切除標(biāo)本做病理。（中等質(zhì)量證據(jù)

9、，強(qiáng)烈推薦）38推薦用微處理器控制的電切方法切除息肉。（低等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）推薦EMR切除不要用低功率凝固電流，以免增加術(shù)后遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)。（低等質(zhì)量 證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）不推薦使用純切割電流切除有蒂息肉，以免增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。（低等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈 推薦）41腸鏡檢查和息肉摘除時(shí)推薦應(yīng)用二氧化碳。（低等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）42.推薦EMR手術(shù)中應(yīng)用二氧化碳。（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）43推薦應(yīng)用射流泵，以便充分沖洗腸黏膜、切除位點(diǎn)和血跡。（低等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）發(fā)生術(shù)中出血時(shí)推薦內(nèi)鏡凝固治療或機(jī)械止血聯(lián)合選用或不選用腎上腺素溶液注射。 （低等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）不推薦常規(guī)夾閉創(chuàng)面或采取其他預(yù)防

10、性措施，以預(yù)防無(wú)蒂息肉遲發(fā)性出血。（中等質(zhì)量 證據(jù)，弱推薦）在某些特定高危病例中，息肉切除或EMR術(shù)后止血夾等機(jī)械封閉創(chuàng)面方，或起到預(yù)防作用，應(yīng)根據(jù)患者高危因素做個(gè)體化判斷。（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）術(shù)后遲發(fā)性出血再入院患者，如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)活動(dòng)性出血，推薦先保守治療，若 需進(jìn)一步干預(yù)，首選腸鏡。（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）如果腸鏡發(fā)現(xiàn)切除位點(diǎn)有活動(dòng)性出血或其他高危征象扌隹薦應(yīng)用熱凝固鉗或其他機(jī)械止 血方法，應(yīng)用或不應(yīng)用腎上腺素溶液注射。（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）推薦切除術(shù)后仔細(xì)觀察黏膜缺損面，以發(fā)現(xiàn)穿孔或預(yù)見(jiàn)穿孔的危險(xiǎn)因素，如果存在這些 危險(xiǎn)因素，應(yīng)用夾子封閉創(chuàng)面。（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）50推薦對(duì)不良事件進(jìn)行分析總結(jié)。（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）51推薦將每個(gè)獨(dú)立病灶的息肉切除標(biāo)本分別置于單獨(dú)容器，此方是否可行受一些具體因素 影響。標(biāo)本用10%福爾馬林緩沖液固定。標(biāo)本大小描述以mm為單位。（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng) 烈推薦）52推薦將整塊切除的20mm的無(wú)蒂病灶，以及分片切除的懷疑有黏膜下浸潤(rùn)的病灶，釘 在軟木墊上，以利于組織學(xué)評(píng)估。（低等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）53推薦將標(biāo)本制片、包埋時(shí)做到能區(qū)分基底緣和側(cè)邊緣。（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）推薦按照WHO分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行腺瘤/新生物的低級(jí)別或高級(jí)別瘤變分級(jí)