醫(yī)院感染管理工作手冊

1、 *醫(yī)院感染管理工作手冊（ 年度）科室*醫(yī)醫(yī)院院感感科編印印醫(yī)院感感染管理理手冊使用說說明根據(jù)醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦法的的有關(guān)規(guī)規(guī)定，為為了加強強醫(yī)院感感染管理理，有效效預(yù)防和和控制醫(yī)醫(yī)院感染染，提高高醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量，確確保醫(yī)療療安全，使臨床床各科室室的醫(yī)院院感染管管理規(guī)范范化，我我們特制制定了*醫(yī)院感感染管理理手冊。要求求每一位位醫(yī)務(wù)人人員必須須掌握醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦法的有有關(guān)內(nèi)容容并遵照照執(zhí)行。內(nèi)容是：臨床科科室感染染管理小小組工作作職責(zé)、科室感感染管理理小組名名單、本本年度科科室院感感工作計計劃和開開展工作作記錄、科室感感染病例例登記表表、多重重耐藥菌菌病例登登記表、各種監(jiān)監(jiān)測記錄錄（空氣氣

2、、物表表、醫(yī)務(wù)務(wù)人員手手、使用用中消毒毒劑、無無菌物品品、紫外外線燈等等）、醫(yī)醫(yī)護人員員職業(yè)暴暴露（銳銳器傷）記錄等等。要求求各科室室做到：1、 本手冊冊是科室室醫(yī)院感感染管理理工作質(zhì)質(zhì)量考核核依據(jù)，各項內(nèi)內(nèi)容必須須如實填填寫，字字跡清楚楚。2、 本手冊冊應(yīng)由監(jiān)監(jiān)控小組組長（科科主任或或護士長長）妥善善保管，不得讓讓無關(guān)人人員隨意意翻閱。3、 院感科科工作人人員將定定期對科科室醫(yī)院院感染管管理的質(zhì)質(zhì)量進行行考核（標準附附后），考核結(jié)結(jié)果與績績效工資資掛鉤，對于存存在問題題，要在在科室醫(yī)醫(yī)院感染染管理小小組會議議上有記記錄，并并提出整整改措施施。4、 如遇醫(yī)醫(yī)院感染染管理特特殊情況況需記錄錄，可

3、另另加附頁頁。5、 本手冊冊按年度度編印，每年一一冊。每每科室一一冊，每每年初更更換新冊冊，同時時交回舊舊冊，有有院感科科集中保保管備查查。目 錄臨床科室室醫(yī)院感感染管理理小組職職責(zé) 55 頁頁 醫(yī)院感染染管理監(jiān)監(jiān)控醫(yī)師師職責(zé) 6 頁 醫(yī)院感染染管理監(jiān)監(jiān)控護士士職責(zé) 7 頁 醫(yī)務(wù)人員員在醫(yī)院院感染管管理中的的職責(zé) 88 頁頁 本科室醫(yī)醫(yī)院感染染管理小小組成員員 99 頁頁 科醫(yī)院感感染管理理小組年年度工作作計劃 100 頁頁 1月份監(jiān)監(jiān)測登記記表 11 頁 1月份醫(yī)醫(yī)院感染染管理質(zhì)質(zhì)量考核核記錄 112 頁2月份監(jiān)監(jiān)測登記記表 13 頁2月份醫(yī)醫(yī)院感染染管理質(zhì)質(zhì)量考核核記錄 114 頁3月份監(jiān)

4、監(jiān)測登記記表 15 頁 3月份醫(yī)醫(yī)院感染染管理質(zhì)質(zhì)量考核核記錄 116 頁一季度醫(yī)醫(yī)院感染染培訓(xùn)記記錄 17 頁一季度醫(yī)醫(yī)院感染染管理活活動記錄錄 188 頁頁 119 頁一季度醫(yī)醫(yī)院感染染病例登登記表 220 頁一季度抗抗生素使使用登記記表 21 頁一季度職職業(yè)暴露露登記表表 222 頁頁4月份監(jiān)監(jiān)測登記記表 233 頁頁4月份醫(yī)醫(yī)院感染染管理質(zhì)質(zhì)量考核核記錄 24 頁 5月份監(jiān)監(jiān)測登記記表 255 頁頁5月份醫(yī)醫(yī)院感染染管理質(zhì)質(zhì)量考核核記錄 26 頁6月份監(jiān)監(jiān)測登記記表 277 頁頁 6月份醫(yī)醫(yī)院感染染管理質(zhì)質(zhì)量考核核記錄 28 頁二季度醫(yī)醫(yī)院感染染培訓(xùn)記記錄 299 頁頁二季度醫(yī)醫(yī)院感染

5、染管理活活動記錄錄 330 頁 31 頁二季度醫(yī)醫(yī)院感染染病例登登記表 32 頁二季度抗抗生素使使用登記記表 333 頁頁二季度職職業(yè)暴露露登記表表 334 頁7月份監(jiān)監(jiān)測登記記表 335 頁7月份醫(yī)醫(yī)院感染染管理質(zhì)質(zhì)量考核核記錄 366 頁頁 8月份監(jiān)監(jiān)測登記記表 337 頁8月份醫(yī)醫(yī)院感染染管理質(zhì)質(zhì)量考核核記錄 338 頁9月份監(jiān)監(jiān)測登記記表 39 頁 9月份醫(yī)醫(yī)院感染染管理質(zhì)質(zhì)量考核核記錄 440 頁三季度醫(yī)醫(yī)院感染染培訓(xùn)記記錄 41 頁三季度醫(yī)醫(yī)院感染染管理活活動記錄錄 422 頁頁 443 頁三季度醫(yī)醫(yī)院感染染病例登登記表 444 頁三季度抗抗生素使使用登記記表 45 頁三季度職職業(yè)

6、暴露露登記表表 466 頁頁10月份份監(jiān)測登登記表 477 頁頁10月份份醫(yī)院感感染管理理質(zhì)量考考核記錄錄 48 頁11月份份監(jiān)測登登記表 499 頁頁11月份份醫(yī)院感感染管理理質(zhì)量考考核記錄錄 50 頁12月份份監(jiān)測登登記表 511 頁頁 12月份份醫(yī)院感感染管理理質(zhì)量考考核記錄錄 52 頁四季度醫(yī)醫(yī)院感染染培訓(xùn)記記錄 53 頁四季度醫(yī)醫(yī)院感染染管理活活動記錄錄 544 頁頁 555 頁四季度醫(yī)醫(yī)院感染染病例登登記表 556 頁四季度抗抗生素使使用登記記表 57 頁四季度職職業(yè)暴露露登記表表 588 頁頁上半年紫紫外燈管管監(jiān)測記記錄 59 頁下半年紫紫外燈管管監(jiān)測記記錄 60 頁 本年度醫(yī)醫(yī)

7、院感染染病例匯匯總表 661 頁多重耐藥藥菌感染染病例登登記表 662 頁醫(yī)院感染染管理小小組年度度工作總總結(jié) 63 頁監(jiān)測報告告單粘貼貼處： 64、65、66 頁 醫(yī)院感染染管理質(zhì)質(zhì)量考核核評分標標準 677、688 頁 臨床科室室醫(yī)院感感染管理理小組職職責(zé)一、負責(zé)責(zé)本科室室醫(yī)院感感染管理理的各項項工作，根據(jù)本本科醫(yī)院院感染的的特點，制定管管理制度度，并組組織實施施。二、對醫(yī)醫(yī)院感染染病例及及感染環(huán)環(huán)節(jié)進行行監(jiān)測，采取有有效措施施，降低低本科室室醫(yī)院感感染發(fā)病病率；發(fā)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)醫(yī)院感染染流行趨趨勢時，及時報報告醫(yī)院院感染管管理科，并積極極協(xié)助調(diào)調(diào)查。三、監(jiān)督督本科室室抗菌藥藥物使用用情況。四、

8、組織織本科室室預(yù)防與與控制醫(yī)醫(yī)院感染染知識的的培訓(xùn)。五、督促促本科室室人員執(zhí)執(zhí)行無菌菌技術(shù)操操作規(guī)程程和消毒毒隔離制制度，做做好個人人防護，并按要要求做好好職業(yè)暴暴露后的的處置工工作。六、做好好對保潔潔員、陪陪住、探探視者的的衛(wèi)生宣宣教及管管理工作作。七、有針針對性進進行目標標監(jiān)測，采取有有效措施施，降低低本科醫(yī)醫(yī)院感染染發(fā)病率率。八、配合合院感科科對本科科的空氣氣、物表表、醫(yī)務(wù)務(wù)人員手手、器械械消毒液液等進行行環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)監(jiān)測，做做好登記記。九、按時時參加醫(yī)醫(yī)院組織織召開的的醫(yī)院感感染管理理會議。醫(yī)院感染染管理監(jiān)監(jiān)控醫(yī)師師職責(zé)一、負責(zé)責(zé)本科醫(yī)醫(yī)院感染染管理的的各項工工作，保保證醫(yī)院院感染預(yù)

9、預(yù)防和控控制制度度貫徹落落實。二、負責(zé)責(zé)監(jiān)督本本科醫(yī)護護人員嚴嚴格執(zhí)行行無菌技技術(shù)操作作規(guī)程和和消毒隔隔離制度度，做好好個人防防護。三、負責(zé)責(zé)組織本本科醫(yī)護護人員預(yù)預(yù)防、控控制醫(yī)院院感染知知識的培培訓(xùn)。四、對本本科醫(yī)院院感染病病例及感感染環(huán)節(jié)節(jié)進行監(jiān)監(jiān)測，采采取有效效措施，降低本本科室醫(yī)醫(yī)院感染染發(fā)病率率。五、科室室發(fā)現(xiàn)醫(yī)醫(yī)院感染染病例要及時時督促主主管醫(yī)生生填報登登記卡，在244小時內(nèi)內(nèi)上報醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科，同時時督促進進行病原原學(xué)檢查查，并做做好科室室登記工工作。六、發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有醫(yī)院院感染流流行趨勢勢時，立立即向科科主任及及醫(yī)院感感染管理理科匯報報，積極極協(xié)助調(diào)調(diào)查醫(yī)院院感染發(fā)發(fā)病原囚囚，

10、提出出有效控控制措施施并積極極進行落落實。七、負責(zé)責(zé)組織對對本科醫(yī)醫(yī)院感染染病例進進行討論論，記錄錄完善。八、監(jiān)督督和指導(dǎo)導(dǎo)本科醫(yī)醫(yī)師合理理使用抗抗菌藥物物，根據(jù)據(jù)病原學(xué)學(xué)檢驗及及藥敏試試驗結(jié)果果對感染染病人合合理用藥藥。醫(yī)院感染染管理監(jiān)監(jiān)控護士士職責(zé)一、負責(zé)責(zé)參與本本科醫(yī)院院感染管管理的各各項工作作，保證證醫(yī)院感感染預(yù)防防和控制制措施的的貫徹落落實。二、負責(zé)責(zé)督促本本科醫(yī)護護人員嚴嚴格執(zhí)行行無菌技技術(shù)操作作規(guī)程和和消毒隔隔離制度度。三、負責(zé)責(zé)組織本本科醫(yī)護護人員進進行有關(guān)關(guān)醫(yī)院感感染管理理知識的的業(yè)務(wù)學(xué)學(xué)習(xí)。四、督促促檢查本本科工作作人員認認真做好好消毒隔隔離個人人防護及及醫(yī)療廢廢物安全全管

11、理等等項工作作。五、負責(zé)責(zé)做好本本科室環(huán)環(huán)境衛(wèi)生生學(xué)監(jiān)測測和消毒毒滅菌效效果監(jiān)測測工作，不合格格者予以以反饋。六、對住住院病人人進行預(yù)預(yù)防醫(yī)院院感染知知識的指指導(dǎo)和宣宣教工作作。醫(yī)務(wù)人員員在醫(yī)院院感染管管理中的的職責(zé)1.嚴格格執(zhí)行無無菌技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)程等醫(yī)醫(yī)院感染染管理的的各項規(guī)規(guī)章制度度。2.掌握握抗感染染藥物臨臨床合理理應(yīng)用原原則，做做到合理理使用。3.掌握握醫(yī)院感感染診斷斷標準。4.參加加預(yù)防控控制醫(yī)院院感染知知識培訓(xùn)訓(xùn)。5.掌握握自我防防護知識識正確進進行各項項技術(shù)操操作，預(yù)預(yù)防銳器器刺傷。6.發(fā)現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)院感感染病例例，及時時送病原原學(xué)檢驗驗及藥敏敏試驗，查找感感染源，感染途途徑，控控制

12、蔓延延，積極極治療病病人，如如實填表表報告；發(fā)現(xiàn)有有醫(yī)院感感染流行行趨勢時時，及時時報告感感染管理理科，并并協(xié)助調(diào)調(diào)查。發(fā)發(fā)現(xiàn)法定定傳染病病，按傳染病病防治法法的規(guī)規(guī)定報告告預(yù)防保保健科。本科室醫(yī)醫(yī)院感染染管理小小組成員員組 長：副 組 長：監(jiān)控醫(yī)生生：監(jiān)控護士士：科醫(yī)院感感染管理理小組年年度工作作計劃科主任： 1月份監(jiān)監(jiān)測登記記表監(jiān)測內(nèi)容容抽樣標本本監(jiān)測結(jié)果果不合格原原因報告人復(fù) 檢空氣消毒毒效果監(jiān)監(jiān)測醫(yī)護人員員手的監(jiān)監(jiān)測物品環(huán)境境表面消消毒效果果監(jiān)測消毒液、無菌物物品滅菌菌效果監(jiān)監(jiān)測說明:類環(huán)境境：兒科科病房、婦產(chǎn)科科檢查室室、治療療室、注注射室、換藥室室、搶救救室、各各類普通通病房等等空

13、氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫(yī)護護人員手手100cfuu/cmm。使使用中消消毒液1000cfuu/ml,無菌器器械保存存液應(yīng)無無菌；進進入人體體組織醫(yī)醫(yī)療用品品無菌，接觸粘粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致致病菌不不得檢出出。1月份醫(yī)醫(yī)院感染染管理質(zhì)質(zhì)量考核核記錄得分 扣分分 存在問題題： 院感感科（簽簽名）日日期 整改措措施及落落實情況況： 科主任任; 護士長長：2月份監(jiān)監(jiān)測登記記表監(jiān)測內(nèi)容容抽樣標本本監(jiān)測結(jié)果果不合格原原因報告人復(fù) 檢空氣消毒毒效果監(jiān)監(jiān)測醫(yī)護人員員手的監(jiān)監(jiān)測物品環(huán)境境表面消消毒效果果監(jiān)測消毒液、無菌物物品滅菌菌效果監(jiān)監(jiān)測說

14、明:類環(huán)境境：兒科科病房、婦產(chǎn)科科檢查室室、治療療室、注注射室、換藥室室、搶救救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫(yī)護護人員手手100cfuu/cmm。使使用中消消毒液1000cfuu/ml,無菌器器械保存存液應(yīng)無無菌；進進入人體體組織醫(yī)醫(yī)療用品品無菌，接觸粘粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致致病菌不不得檢出出。2月份醫(yī)醫(yī)院感染染管理質(zhì)質(zhì)量考核核記錄得分 扣分分 存在問題題： 院感科科（簽名名）日期期 整改措措施及落落實情況況： 科科主任; 護護士長：3月份監(jiān)監(jiān)測登記記表監(jiān)測內(nèi)容容抽樣標本本監(jiān)測結(jié)果果不合格原原因報告人復(fù) 檢

15、空氣消毒毒效果監(jiān)監(jiān)測醫(yī)護人員員手的監(jiān)監(jiān)測物品環(huán)境境表面消消毒效果果監(jiān)測消毒液、無菌物物品滅菌菌效果監(jiān)監(jiān)測說明:類環(huán)境境：兒科科病房、婦產(chǎn)科科檢查室室、治療療室、注注射室、換藥室室、搶救救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫(yī)護護人員手手100cfuu/cmm。使使用中消消毒液1000cfuu/ml,無菌器器械保存存液應(yīng)無無菌；進進入人體體組織醫(yī)醫(yī)療用品品無菌，接觸粘粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致致病菌不不得檢出出。3月份醫(yī)醫(yī)院感染染管理質(zhì)質(zhì)量考核核記錄得分 扣分分 存在問題題： 院感科科（簽名名）日期期 整改措措施及落落實

16、情況況： 科科主任; 護護士長：一季度醫(yī)醫(yī)院感染染培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)日期期：地 點：主 講 人：參 加 者：培訓(xùn)內(nèi)容容：一季度醫(yī)醫(yī)院感染染管理活活動記錄錄時 間：地 點： 主 持 人：記記錄人參 會 人（簽簽名）： . 會議主題題：會議內(nèi)容容：. 一季度醫(yī)醫(yī)院感染染病例登登記表 編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷斷感染部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月出院院人數(shù) 感染染率： （100）本月無菌菌手術(shù)數(shù)數(shù)：無菌菌手術(shù)感感染率： （11.5）一季度抗抗生素使使用登記記表月 份病人住院院總數(shù)抗生素使使用數(shù)抗生素使使用率1月2月3月本季平均均 一季度度職業(yè)暴

17、暴露登記記表日期姓名部位銳器名稱稱處理措施施是否報告告本季度合合計 例4月份監(jiān)監(jiān)測登記記表監(jiān)測內(nèi)容容抽樣標本本監(jiān)測結(jié)果果不合格原原因報告人復(fù) 檢空氣消毒毒效果監(jiān)監(jiān)測醫(yī)護人員員手的監(jiān)監(jiān)測物品環(huán)境境表面消消毒效果果監(jiān)測消毒液、無菌物物品滅菌菌效果監(jiān)監(jiān)測說明:類環(huán)境境：兒科科病房、婦產(chǎn)科科檢查室室、治療療室、注注射室、換藥室室、搶救救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫(yī)護護人員手手100cfuu/cmm。使使用中消消毒液1000cfuu/ml,無菌器器械保存存液應(yīng)無無菌；進進入人體體組織醫(yī)醫(yī)療用品品無菌，接觸粘粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000c

18、fuu/g,致致病菌不不得檢出出。4月份醫(yī)醫(yī)院感染染管理質(zhì)質(zhì)量考核核記錄得分 扣分分 存在問題題： 院感感科（簽簽名）日日期 整改措措施及落落實情況況： 科主主任： 護士士長：5月份監(jiān)監(jiān)測登記記表監(jiān)測內(nèi)容容抽樣標本本監(jiān)測結(jié)果果不合格原原因報告人復(fù) 檢空氣消毒毒效果監(jiān)監(jiān)測醫(yī)護人員員手的監(jiān)監(jiān)測物品環(huán)境境表面消消毒效果果監(jiān)測消毒液、無菌物物品滅菌菌效果監(jiān)監(jiān)測說明:類環(huán)境境：兒科科病房、婦產(chǎn)科科檢查室室、治療療室、注注射室、換藥室室、搶救救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫(yī)護護人員手手100cfuu/cmm。使使用中消消毒液1000cfuu/ml,無菌器

19、器械保存存液應(yīng)無無菌；進進入人體體組織醫(yī)醫(yī)療用品品無菌，接觸粘粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致致病菌不不得檢出出。5月份醫(yī)醫(yī)院感染染管理質(zhì)質(zhì)量考核核記錄得分 扣分分 存在問題題： 院院感科（簽名）日期 整改措措施及落落實情況況： 科主主任： 護護士長：6月份監(jiān)監(jiān)測登記記表監(jiān)測內(nèi)容容抽樣標本本監(jiān)測結(jié)果果不合格原原因報告人復(fù) 檢空氣消毒毒效果監(jiān)監(jiān)測醫(yī)護人員員手的監(jiān)監(jiān)測物品環(huán)境境表面消消毒效果果監(jiān)測消毒液、無菌物物品滅菌菌效果監(jiān)監(jiān)測說明:類環(huán)境境：兒科科病房、婦產(chǎn)科科檢查室室、治療療室、注注射室、換藥室室、搶救救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面1

20、0ccfu/cm,醫(yī)護護人員手手100cfuu/cmm。使使用中消消毒液1000cfuu/ml,無菌器器械保存存液應(yīng)無無菌；進進入人體體組織醫(yī)醫(yī)療用品品無菌，接觸粘粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致致病菌不不得檢出出。6月份醫(yī)醫(yī)院感染染管理質(zhì)質(zhì)量考核核記錄得分 扣分分 存在問題題： 院感科科（簽名名）日期期 整改措措施及落落實情況況： 科科主任： 護護士長：二季度醫(yī)醫(yī)院感染染培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)日期期：地 點：主 講 人：參 加 者：培訓(xùn)內(nèi)容容：二季度醫(yī)醫(yī)院感染染管理活活動記錄錄時 間：地 點： 主 持 人：記記錄人參 會 人（簽簽名）： . 會議主題題：會議內(nèi)容容：. 二季

21、度醫(yī)醫(yī)院感染染病例登登記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷斷感染部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月出院院人數(shù) 感染染率： （100）本月無菌菌手術(shù)數(shù)數(shù)：無菌菌手術(shù)感感染率： （11.5）二季度抗抗生素使使用登記記表月份病人住院院總數(shù)抗生素使使用數(shù)抗生素使使用率1月2月3月本季平均均二季度職職業(yè)暴露露登記表表日期姓名部位銳器名稱稱處理措施施是否報告告本季度合合計 例7月份監(jiān)監(jiān)測登記記表監(jiān)測內(nèi)容容抽樣標本本監(jiān)測結(jié)果果不合格原原因報告人復(fù) 檢空氣消毒毒效果監(jiān)監(jiān)測醫(yī)護人員員手的監(jiān)監(jiān)測物品環(huán)境境表面消消毒效果果監(jiān)測消毒液、無菌物物品滅菌菌效果監(jiān)監(jiān)測說明:

22、類環(huán)境境：兒科科病房、婦產(chǎn)科科檢查室室、治療療室、注注射室、換藥室室、搶救救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫(yī)護護人員手手100cfuu/cmm。使使用中消消毒液1000cfuu/ml,無菌器器械保存存液應(yīng)無無菌；進進入人體體組織醫(yī)醫(yī)療用品品無菌，接觸粘粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致致病菌不不得檢出出。7月份醫(yī)醫(yī)院感染染管理質(zhì)質(zhì)量考核核記錄得分 扣分分 存在問題題： 院感科科（簽名名）日期期 整改措措施及落落實情況況： 科科主任： 護護士長：8月份監(jiān)監(jiān)測登記記表監(jiān)測內(nèi) 容抽樣標本本監(jiān)測結(jié)果果不合格原原因報告人復(fù) 檢空氣

23、消毒毒效果監(jiān)監(jiān)測醫(yī)護人員員手的監(jiān)監(jiān)測物品環(huán)境境表面消消毒效果果監(jiān)測消毒液、無菌物物品滅菌菌效果監(jiān)監(jiān)測說明:類環(huán)境境：兒科科病房、婦產(chǎn)科科檢查室室、治療療室、注注射室、換藥室室、搶救救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫(yī)護護人員手手100cfuu/cmm。使使用中消消毒液1000cfuu/ml,無菌器器械保存存液應(yīng)無無菌；進進入人體體組織醫(yī)醫(yī)療用品品無菌，接觸粘粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致致病菌不不得檢出出。8月份醫(yī)醫(yī)院感染染管理質(zhì)質(zhì)量考核核記錄得分 扣分分 存在問題題： 院感科科（簽名名）日期期 整改措措施及落落實情況

24、況： 科主任任; 護士長長：9月份監(jiān)監(jiān)測登記記表監(jiān)測內(nèi)容容抽樣標本本監(jiān)測結(jié)果果不合格原原因報告人復(fù) 檢空氣消毒毒效果監(jiān)監(jiān)測醫(yī)護人員員手的監(jiān)監(jiān)測物品環(huán)境境表面消消毒效果果監(jiān)測消毒液、無菌物物品滅菌菌效果監(jiān)監(jiān)測說明:類環(huán)境境：兒科科病房、婦產(chǎn)科科檢查室室、治療療室、注注射室、換藥室室、搶救救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫(yī)護護人員手手100cfuu/cmm。使使用中消消毒液1000cfuu/ml,無菌器器械保存存液應(yīng)無無菌；進進入人體體組織醫(yī)醫(yī)療用品品無菌，接觸粘粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致致病菌不不得檢出出。9月份醫(yī)

25、醫(yī)院感染染管理質(zhì)質(zhì)量考核核記錄得分 扣分分 存在問題題： 院感科科（簽名名）日期期 整改措措施及落落實情況況： 科主任任; 護士長長：三季度醫(yī)醫(yī)院感染染培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)日期期：地 點：主 講 人：參 加 者：培訓(xùn)內(nèi)容容：三季度醫(yī)醫(yī)院感染染管理活活動記錄錄時 間：地 點： 主 持 人：記記錄人參 會 人（簽簽名）： . 會議主題題：會議內(nèi)容容：. 三季度醫(yī)醫(yī)院感染染病例登登記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷斷感染部位病原體是否報告告123456789101112131415161718本月出院院人數(shù) 感染染率： （100）本月無菌菌手術(shù)數(shù)數(shù)：無菌菌手術(shù)感感染率： （11.5）三季度抗抗生

26、素使使用登記記表月份病人住院院總數(shù)抗生素使使用數(shù)抗生素使使用率7月8月9月本季平均均三季度職職業(yè)暴露露登記表表日期姓名部位銳器名稱稱處理措施施是否報告告本季度合合計 例10月份份監(jiān)測登登記表監(jiān)測內(nèi)容容抽樣標本本監(jiān)測結(jié)果果不合格原原因報告人復(fù) 檢空氣消毒毒效果監(jiān)監(jiān)測醫(yī)護人員員手的監(jiān)監(jiān)測物品環(huán)境境表面消消毒效果果監(jiān)測消毒液、無菌物物品滅菌菌效果監(jiān)監(jiān)測說明:類環(huán)境境：兒科科病房、婦產(chǎn)科科檢查室室、治療療室、注注射室、換藥室室、搶救救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫(yī)護護人員手手100cfuu/cmm。使使用中消消毒液1000cfuu/ml,無菌器器械保

27、存存液應(yīng)無無菌；進進入人體體組織醫(yī)醫(yī)療用品品無菌，接觸粘粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致致病菌不不得檢出出。10月份份醫(yī)院感感染管理理質(zhì)量考考核記錄錄得分 扣分分 存在問題題： 院院感科（簽名）日期 整改措措施及落落實情況況： 科主任任; 護士長長：11月份份監(jiān)測登登記表監(jiān)測內(nèi)容容抽樣標本本監(jiān)測結(jié)果果不合格原原因報告人復(fù) 檢空氣消毒毒效果監(jiān)監(jiān)測醫(yī)護人員員手的監(jiān)監(jiān)測物品環(huán)境境表面消消毒效果果監(jiān)測消毒液、無菌物物品滅菌菌效果監(jiān)監(jiān)測說明:類環(huán)境境：兒科科病房、婦產(chǎn)科科檢查室室、治療療室、注注射室、換藥室室、搶救救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面1

28、0ccfu/cm,醫(yī)護護人員手手100cfuu/cmm。使使用中消消毒液1000cfuu/ml,無菌器器械保存存液應(yīng)無無菌；進進入人體體組織醫(yī)醫(yī)療用品品無菌，接觸粘粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致致病菌不不得檢出出。11月份份醫(yī)院感感染管理理質(zhì)量考考核記錄錄得分 扣分分 存在問題題： 院感科科（簽名名）日期期 整改措措施及落落實情況況： 科主任任; 護士長長：12月份份監(jiān)測登登記表監(jiān)測內(nèi)容容抽樣標本本監(jiān)測結(jié)果果不合格原原因報告人復(fù) 檢空氣消毒毒效果監(jiān)監(jiān)測醫(yī)護人員員手的監(jiān)監(jiān)測物品環(huán)境境表面消消毒效果果監(jiān)測消毒液、無菌物物品滅菌菌效果監(jiān)監(jiān)測說明:類環(huán)境境：兒科科病房、婦產(chǎn)

29、科科檢查室室、治療療室、注注射室、換藥室室、搶救救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫(yī)護護人員手手100cfuu/cmm。使使用中消消毒液1000cfuu/ml,無菌器器械保存存液應(yīng)無無菌；進進入人體體組織醫(yī)醫(yī)療用品品無菌，接觸粘粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致致病菌不不得檢出出。12月份份醫(yī)院感感染管理理質(zhì)量考考核記錄錄得分 扣分分 存在問題題： 院感科科（簽名名）日期期 整改措措施及落落實情況況： 科主任任; 護士長長：四季度醫(yī)醫(yī)院感染染培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)日期期：地 點：主 講 人：參 加 者：培訓(xùn)內(nèi)容容：四季度醫(yī)醫(yī)院感染

30、染管理活活動記錄錄時 間：地 點： 主 持 人：記記錄人參 會 人（簽簽名）： . 會議主題題：會議內(nèi)容容：. 四季度醫(yī)醫(yī)院感染染病例登登記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷斷感染部位病原體是否報告告123456789101112131415161718本月出院院人數(shù) 感染染率： （100）本月無菌菌手術(shù)數(shù)數(shù)：無菌菌手術(shù)感感染率： （11.5）四季度抗抗生素使使用登記記表月份病人住院院總數(shù)抗生素使使用數(shù)抗生素使使用率10月11月12月本季平均均四季度職職業(yè)暴露露登記表表日期姓名部位銳器名稱稱處理措施施是否報告告本季度合合計 例上半年紫紫外燈管管監(jiān)測記記錄日期科室燈管管編號監(jiān)測結(jié)果果監(jiān)測

31、人紫外線燈燈管照射射強度70uuWcm2每半年年檢測一一次，低低于者應(yīng)應(yīng)隨時更更換。下半年紫紫外燈管管監(jiān)測記記錄日 期科室燈管管編號監(jiān)測結(jié)果果監(jiān)測人紫外線燈燈管照射射強度70uuWcm2每半年年檢測一一次，低低于者應(yīng)應(yīng)隨時更更換。本年度醫(yī)醫(yī)院感染染病例匯匯總表月 份感染人數(shù)出院人數(shù)數(shù)感染率細菌培養(yǎng)率無菌手術(shù)術(shù)感染率月 份感染人數(shù)數(shù)出院人數(shù)數(shù)感染率細菌培養(yǎng)率無菌手術(shù)術(shù)感染率172839410511612多重耐藥藥菌感染染病例登登記表編號姓名住院號臨床診斷斷檢出標本本病原體抗生素耐耐藥情況況主治醫(yī)師師備注：多多重耐藥藥菌包括括：MRRSA、VREE、鮑曼曼不動桿桿菌、肺肺炎克雷雷伯、 EESBLL

32、s MDDRABB PDRRAB及及耐碳青青霉烯的的銅綠假假單胞菌菌、腸桿桿菌科細細菌醫(yī)院感染染管理小小組年度度工作總總結(jié) 科科主任： 監(jiān)測報告告單粘貼貼處：監(jiān)測報告告單粘貼貼處：監(jiān)測報告告單粘貼貼處：臨床科室室醫(yī)院感感染管理理質(zhì)量考考核評分分標準 科科室 時間間： 總分：1000分 得分：項目檢 查查 標標 準準分值考 核 細 則則扣分（一）制度建設(shè)10分1. 組組織與制制度建設(shè)設(shè)：1.1科科室醫(yī)院院感染管管理小組組1.2科科室醫(yī)院院感染管管理小組組職責(zé)1.3科科室醫(yī)院院感染管管理制度度1.4參參加院感感知識培培訓(xùn)人數(shù)數(shù)2/31.5醫(yī)醫(yī)院感染染控制基基本知識識掌握情情況5分查看資料料組織、制

33、制度、職職責(zé)不健健全每項項扣1分分，少一一人次扣扣1分，未回答答扣1分分，不完完整0.5分2. 建建立完善善的科室室院感管管理文檔檔：2.1 醫(yī)院相相關(guān)部門門發(fā)布的的與院感感相關(guān)的的文件、2.2 消毒效效果檢測測報告整整潔、齊齊全2.3定定期進行行院感管管理質(zhì)量量分析，有持續(xù)續(xù)質(zhì)量改改進措施施，有記記錄2.4醫(yī)醫(yī)院感染染手冊完完成情況況5分 未建文檔檔本不得得分，文文件、報報告等資資料不全全扣3分分，缺一一項扣11分未完成扣扣3分（二）無菌原則20分嚴格執(zhí)行行無菌原原則與操操作規(guī)程程：1.治療療室、換換藥室分分區(qū)合理理、清潔潔整齊；無菌物物品及非非無菌物物品分區(qū)區(qū)存放、標識清清楚，無無菌包干干

34、燥、外外觀清潔潔，標識識清楚，分類放放置，無無過期2.無菌菌紗布、棉球、棉簽等等一經(jīng)打打開在224小時時內(nèi)使用用，在容容器外注注明開啟啟時間，消毒液液現(xiàn)用現(xiàn)現(xiàn)配3.無菌菌持物鉗鉗及容器器干燥使使用，每每4小時時更換一一次，注注明開啟啟時間4.藥物物現(xiàn)用現(xiàn)現(xiàn)配，注注射器中中的無菌菌藥液不不得超過過2小時時；無菌菌藥液開開啟244小時內(nèi)內(nèi)使用，注明開開啟時間間5.酒精精、碘酒酒（碘伏伏）等消消毒劑嚴嚴格注明明開啟時時間，瓶瓶蓋嚴密密6.進入入治療室室必須穿穿白大衣衣、戴工工作帽，在治療療室處理理無菌物物品、加加藥、注注射等操操作時戴戴口罩7.進行行無菌操操作衣帽帽整齊、戴口罩罩，戴無無菌手套套8.

35、滅菌菌器械及及物品由由消毒供供應(yīng)中心心統(tǒng)一進進行清洗洗滅菌9.一次次性物品品不得重重復(fù)使用用，并由由醫(yī)療器器械采購購部門統(tǒng)統(tǒng)一購入入，科室室不得自自行購入入10. 一次性性滅菌物物品存放放在清潔潔干燥的的區(qū)域，已去除除外包裝裝的滅菌菌物品需需入櫥內(nèi)內(nèi)或帶蓋蓋容器中中20分實地查看看一項不合合要求扣扣2分（三）消消毒隔離20分嚴格執(zhí)行行消毒隔隔離制度度，防止止交叉感感染：1.治療療室、換換藥室等等每日紫紫外線消消毒1次次，記錄錄規(guī)范；紫外線線燈管清清潔，每每兩周用用酒精擦擦拭并記記錄2.各消消毒液濃濃度符合合要求，按時監(jiān)監(jiān)測有記記錄3.治療療室的治治療車、查房車車配速干干手消毒毒劑，執(zhí)執(zhí)行一人人一針一一管一帶帶一洗手手4.查房房、換藥藥一病人人一洗手手（雙手手無可見見污染時時用速干干手消毒毒劑）5.連續(xù)續(xù)使用呼呼吸機時時，濕化化液用無無菌蒸餾餾水每日日更換，其螺紋紋管、濕濕化槽等等每周更更2換、消毒22次6.呼吸吸機螺紋紋管、濕濕化槽、無創(chuàng)面面罩、止止血帶、體溫計計、氧氣氣濕化瓶瓶、吸引引瓶等用用后消毒毒、干燥燥潔凈保保存7.氧氣氣濕化瓶瓶、吸氧氧管