醫(yī)院醫(yī)療流程

1、PAGE PAGE 34煙臺毓璜頂醫(yī)院醫(yī)療流程TOC o 1-2 h z u HYPERLINK l _Toc332963770 綠色通道 PAGEREF _Toc332963770 h 2 HYPERLINK l _Toc332963771 口頭醫(yī)囑處理流程 PAGEREF _Toc332963771 h 2 HYPERLINK l _Toc332963772 臨床危急值報告流程 PAGEREF _Toc332963772 h 4 HYPERLINK l _Toc332963773 手術(shù)部位位標示流流程 PAGEREF _Toc332963773 h 5 HYPERLINK l _Toc33

2、2963774 手術(shù)安全全核查與與手術(shù)風風險評估估流程 PAGEREF _Toc332963774 h 66 HYPERLINK l _Toc332963775 疑難危重重患者、惡性腫腫瘤患者者多學(xué)科科綜合診診療流程程 PAGEREF _Toc332963775 h 7 HYPERLINK l _Toc332963776 臨床路徑徑流程 PAGEREF _Toc332963776 h 88 HYPERLINK l _Toc332963777 第一類醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)臨床應(yīng)應(yīng)用管理理流程 PAGEREF _Toc332963777 h 99 HYPERLINK l _Toc332963778 第二、三

3、三類醫(yī)療療技術(shù)臨臨床應(yīng)用用管理流流程 PAGEREF _Toc332963778 h 100 HYPERLINK l _Toc332963779 手術(shù)、麻麻醉、介介入、腔腔鏡等高高風險診診療操作作授權(quán)申申請流程程 PAGEREF _Toc332963779 h 11 HYPERLINK l _Toc332963780 轉(zhuǎn)科流程程 PAGEREF _Toc332963780 h 12 HYPERLINK l _Toc332963781 醫(yī)療質(zhì)量量管理流程 PAGEREF _Toc332963781 h 13 HYPERLINK l _Toc332963782 會診流程程 PAGEREF _Toc

4、332963782 h 14 HYPERLINK l _Toc332963783 院內(nèi)會診診 PAGEREF _Toc332963783 h 14 HYPERLINK l _Toc332963784 外派會診診 PAGEREF _Toc332963784 h 15 HYPERLINK l _Toc332963785 外請會診診 PAGEREF _Toc332963785 h 16 HYPERLINK l _Toc332963786 醫(yī)療安全全（不良良）事件件報告流流程 PAGEREF _Toc332963786 h 200 HYPERLINK l _Toc332963787 醫(yī)療技術(shù)術(shù)風險預(yù)預(yù)

5、警處置置流程 PAGEREF _Toc332963787 h 221 HYPERLINK l _Toc332963788 雙向轉(zhuǎn)診診流程 PAGEREF _Toc332963788 h 222 HYPERLINK l _Toc332963789 醫(yī)院細菌菌耐藥監(jiān)監(jiān)測與預(yù)預(yù)警管理理流程 PAGEREF _Toc332963789 h 223 HYPERLINK l _Toc332963790 非計劃再再次手術(shù)術(shù)上報流流程 PAGEREF _Toc332963790 h 244 HYPERLINK l _Toc332963791 患者術(shù)后后管理流流程 PAGEREF _Toc332963791 h

6、 255 HYPERLINK l _Toc332963792 術(shù)中輸血血及麻醉醉醫(yī)師與與輸血科科溝通流流程 PAGEREF _Toc332963792 h 255 HYPERLINK l _Toc332963793 麻醉意外外處理流流程 PAGEREF _Toc332963793 h 277 HYPERLINK l _Toc332963794 手術(shù)病理理標本送送檢流程程 PAGEREF _Toc332963794 h 28 HYPERLINK l _Toc332963795 重大手術(shù)術(shù)報告審審批流程程 PAGEREF _Toc332963795 h 29 HYPERLINK l _Toc332

7、963796 ICU病病人入科科及出科科流程圖圖 PAGEREF _Toc332963796 h 30 HYPERLINK l _Toc332963797 急診病人人各科室室協(xié)作診診治流程程 PAGEREF _Toc332963797 h 31 HYPERLINK l _Toc332963798 急診病人人服務(wù)流流程 PAGEREF _Toc332963798 h 322 HYPERLINK l _Toc332963799 患者主動動參與醫(yī)醫(yī)療安全全管理流流程 PAGEREF _Toc332963799 h 333 HYPERLINK l _Toc332963800 安全（不不良）事事件處理理

8、流程 PAGEREF _Toc332963800 h 334 HYPERLINK l _Toc332963801 醫(yī)療糾紛紛處理流流程 PAGEREF _Toc332963801 h 355綠色通道道患者到達急診科吸氧、生命體征監(jiān)護、建立靜脈通道、采血、建立病歷首診醫(yī)師詢問病史、查體、建立病歷、下達搶救、急會診、檢查醫(yī)囑檢驗、影像、超聲、藥房等科室優(yōu)先檢查、報告、發(fā)藥優(yōu)先入院搶救專科醫(yī)師到達前由急診科醫(yī)師、麻醉師搶救?？漆t(yī)師到達后專科醫(yī)師手術(shù)（術(shù)前簽署手術(shù)同意單）病情較輕者急診留觀察需住院治療者需緊急手術(shù)的急診科通知?？漆t(yī)師、手術(shù)室口頭醫(yī)囑囑處理流流程緊急搶救病人時下的醫(yī)囑醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑后，

9、護士重復(fù)一遍醫(yī)生確認后方可執(zhí)行給藥時醫(yī)生再次確認藥品名稱、劑量、給藥途徑保留用過的空藥瓶搶救結(jié)束后登記搶救記錄本，核對記錄后棄去空藥瓶醫(yī)生搶救后6小時內(nèi)補開醫(yī)囑，護士簽名臨床危急急值報告告流程檢驗、影像、病理、電生理等部門發(fā)現(xiàn)危急值進行核實、報告上級醫(yī)師、登記通過電話或網(wǎng)絡(luò)通知醫(yī)師或護師接收危急值的護師或醫(yī)師登記，并立即通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師主管醫(yī)師或值班醫(yī)師核查如果相符如果不符立即處理，上報責任醫(yī)師，記錄在病程中復(fù)查手術(shù)部位位標示流流程擇期及限期手術(shù)根據(jù)術(shù)前病例討論內(nèi)容明確手術(shù)方式、手術(shù)切口位置及手術(shù)目的等急癥手術(shù)根據(jù)急診病歷明確手術(shù)方式、手術(shù)切口位置及手術(shù)目的等手術(shù)開始前，手術(shù)醫(yī)師再一次根

10、據(jù)病歷資料進行核對，無誤后方可手術(shù)需手術(shù)患者取得患者及家屬同意，在患者家屬或監(jiān)護人在場參與標示認定的情況下進行手術(shù)部位標示至少2名手術(shù)醫(yī)師共同確認標示患者能夠配合患者意識不清且無家屬在場手術(shù)安全全核查與與手術(shù)風風險評估估流程手術(shù)醫(yī)師、麻醉師在術(shù)前對患者的病情、手術(shù)、麻醉方式等進行風險評估制定出手術(shù)計劃和麻醉計劃，簽署手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書高風險者向科主任請示，再次評估，必要時院內(nèi)會診不宜手術(shù)或本院未開展手術(shù)的要告知患者家屬，并在病程中記錄評估后允許手術(shù)者疑難危重重患者、惡性腫腫瘤患者者多學(xué)科科綜合診診療流程程疑難危重患者、惡性腫瘤患者科室提前一天向醫(yī)務(wù)處提交院內(nèi)會診申請單院內(nèi)會診確定診

11、療方案，治療臨床路徑徑流程實施臨床路徑中有嚴重并發(fā)癥、誤診等退出臨床路徑患者臨床路徑準入標準進入臨床路徑的患者，簽署知情同意書經(jīng)治醫(yī)師按照臨床路徑確定的方案進行診治護理人員下發(fā)患者版臨床路徑告知單按診療計劃按時出院若出現(xiàn)變異，醫(yī)務(wù)人員要填寫變異原因信息表每月分析變異原因并制定相應(yīng)措施不進入路徑的患者，由科主任審批；符合標準未執(zhí)行者，科室上報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處進行核查。第一類醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)臨床應(yīng)應(yīng)用管理理流程科室對擬擬申報的的一類醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)進行評評估，集集體討論論通過后后，科主主任簽字字填寫醫(yī)療療技術(shù)臨臨床應(yīng)用用申請表表提交醫(yī)務(wù)務(wù)處否衛(wèi)生廳或省醫(yī)學(xué)會組織審核科室質(zhì)量與安全管理小組重新評估，更新資料

12、醫(yī)務(wù)處組組織醫(yī)院院質(zhì)量與與安全管管理委員員會、醫(yī)醫(yī)學(xué)倫理理委員會會評審分管院長通過否評審?fù)ㄟ^過，開展展新技術(shù)術(shù)科室建立立醫(yī)療新新技術(shù)檔檔案上報科室質(zhì)量量與安全全小組負負責技術(shù)術(shù)的管理理及定期期分析、評價醫(yī)務(wù)處建立醫(yī)療新技術(shù)檔案，負責醫(yī)療技術(shù)的動態(tài)管理，定期總結(jié)、評價監(jiān)管第二、三三類醫(yī)療療技術(shù)臨臨床應(yīng)用用管理流流程科室對擬擬申報的的二類、三類技技術(shù)進行行評估，集體討討論通過過后，科科主任簽簽字填寫醫(yī)療療技術(shù)臨臨床應(yīng)用用能力技技術(shù)審核核申請書書提交醫(yī)務(wù)務(wù)處否科室質(zhì)量與安全管理小組重新評估，更新資料15個工工作日內(nèi)內(nèi)，醫(yī)務(wù)務(wù)處組織織醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量與安安全管理理委員會會及醫(yī)學(xué)學(xué)倫理委委員會評評審評審?fù)ㄟ^過

13、，醫(yī)務(wù)務(wù)處向衛(wèi)衛(wèi)生廳申申報衛(wèi)生廳或或省醫(yī)學(xué)學(xué)會組織織審核評審?fù)ㄟ^過，開展展新技術(shù)術(shù)科室建立立醫(yī)療新新技術(shù)檔檔案上報科室質(zhì)量量與安全全小組負負責技術(shù)術(shù)的管理理及定期期分析、評價醫(yī)務(wù)處建立醫(yī)療新技術(shù)檔案，負責技術(shù)的動態(tài)管理，定期總結(jié)、評價監(jiān)管手術(shù)、麻麻醉、介介入、腔腔鏡等高高風險診診療操作作授權(quán)申申請流程程醫(yī)師完成成相應(yīng)培培訓(xùn)，具具備相應(yīng)應(yīng)資質(zhì)提出高風風險授權(quán)權(quán)申請科室質(zhì)量量與安全全小組考考核通過過后，科科主任簽簽字報醫(yī)務(wù)處處未通過醫(yī)務(wù)處組組織質(zhì)量量與安全全委員會會專家進進行評估估、審核核授權(quán)通過，醫(yī)療技術(shù)檔案備案轉(zhuǎn) 科 流 程程患者需要要轉(zhuǎn)科，科室提提出會診診申請待轉(zhuǎn)入科科室會診診，同意意轉(zhuǎn)科主

14、管醫(yī)師師開具轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑囑值班護士士聯(lián)系轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入科室室，確定定轉(zhuǎn)科時時間主管醫(yī)師師完成轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科記錄錄的書寫寫，護士士做好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科前的的各項準準備工作作護士點擊“確認轉(zhuǎn)科”，患者信息到達轉(zhuǎn)入科室主管護士將患者送入轉(zhuǎn)入科室（準備好患者物品及病歷資料）轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師、護士安置患者，進行臨床診療活動醫(yī) 療 質(zhì) 量量 管 理 流流 程醫(yī)院質(zhì)量量與安全全管理委員員會各專業(yè)委委員會（藥事管管理與藥藥物治療療委員會會、醫(yī)院院感染管管理委員員會、病病案管理理委員會會、輸血血管理委委員會、護理管管理委員員會、信信息管理理委員會會等）科室質(zhì)量與安全小組監(jiān)督檢查科室日常工作監(jiān)督、檢查持續(xù)改進會診流程程1.院內(nèi)內(nèi)會診受邀科室填寫

15、普通會診記錄或下達急會診口頭醫(yī)囑邀請科室醫(yī)師陪同會診電子會診申請單申請，應(yīng)邀科室8小時內(nèi)完成普通會診電話通知，10分鐘內(nèi)到達急會診申請會診申請科室醫(yī)師對會診意見進行評價，處理會診意見并將會診意見錄入電子病歷2外派派會診外院發(fā)會診邀請函會診邀請函（急會診需2日內(nèi)補辦）醫(yī)務(wù)處通知臨床科室主（副）任臨床科室主（副）任安排副主任醫(yī)師以上會診人員、時間醫(yī)務(wù)處與申請方溝通申請方來醫(yī)務(wù)處繳會診費用、接會診醫(yī)師3.外請請會診臨床科室征得患方同意科室聯(lián)系受邀會診醫(yī)師責任醫(yī)師填寫外請會診申請表科室主任安排接待事宜，主持會診醫(yī)務(wù)處聯(lián)系受邀醫(yī)院，發(fā)會診邀請函落實會診時間、費用、交通方式煙臺毓璜璜頂醫(yī)院院醫(yī)師外外出會診

16、診登記表表申請醫(yī)院院科室申請時間間受邀科室室會診醫(yī)師師會診結(jié)果果煙臺毓璜璜頂醫(yī)院院醫(yī)師外外請會診診申請表表科室住院號責任醫(yī)師師病情摘要要擬請專家家所在醫(yī)院院專家姓名擬會診時間費用支付付方式患方簽字字科主任簽簽字醫(yī)務(wù)處簽簽字院領(lǐng)導(dǎo)簽字會診費用用轉(zhuǎn)帳單單請 醫(yī)醫(yī)院 教授授來我院院給 患者（住院號號 ）會診診，其會會診（或或手術(shù)）費為 元整。專家身份份證號碼碼：院領(lǐng)導(dǎo)簽簽字： 臨床科科主任簽簽字：醫(yī)務(wù)處簽簽字： 經(jīng)辦人人簽字：財務(wù)處簽簽字： 患者或或家屬簽簽字：住院處簽簽字：年 月 日醫(yī)療安全全（不良良）事件件報告流流程各科室或或個人報報告醫(yī)療療（安全全）不良良事件職能科室室（醫(yī)務(wù)務(wù)處、護護理部、總

17、務(wù)后后勤科、院辦）一般事件件（提出出處理意意見）重大事件件分管領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)組織相關(guān)關(guān)委員會會討論提提出整改改意見院領(lǐng)導(dǎo)召開院辦辦公會（決定實實施意見見）醫(yī)療技術(shù)術(shù)風險預(yù)預(yù)警處置置流程一級預(yù)警醫(yī)療事故的相關(guān)規(guī)定以及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理按相關(guān)規(guī)定處理簽定為醫(yī)療事故限期整改48小時內(nèi)必須主動作出檢討或說明，根據(jù)情節(jié)、后果、態(tài)度和整改結(jié)果，10日內(nèi)作出處理二三級預(yù)警反饋至科室科室自查限期整改，屬于二三級預(yù)警的從輕處理，對于及時發(fā)現(xiàn)并避免造成進一步損害的給予一定的獎勵患方投訴行政查房、衛(wèi)生行政部門檢查醫(yī)療技術(shù)風險雙向轉(zhuǎn)診診流程征求患方意見填寫雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)單患者進行門診診治可以轉(zhuǎn)回社區(qū)煙臺毓璜頂醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診專職機構(gòu)

18、向患者交待雙向轉(zhuǎn)診注意事項患者需住院患者需門診診治住院醫(yī)生填寫出院小結(jié)，提出治療意見及建議上交患者病情穩(wěn)定符合轉(zhuǎn)回社區(qū)指征安排轉(zhuǎn)診患者住院治療明確診斷，確定治療方案，完成門診轉(zhuǎn)診可以轉(zhuǎn)回社區(qū)安排醫(yī)生接診患者持雙向轉(zhuǎn)診單到煙臺毓璜頂醫(yī)院就診報告中心業(yè)務(wù)負責人接診符合雙向轉(zhuǎn)診指征的患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）首診醫(yī)生門診醫(yī)生填寫雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單，提出治療意見及建議上交實線表示示上轉(zhuǎn)過過程；虛虛線表示示下轉(zhuǎn)過過程醫(yī)院細菌菌耐藥監(jiān)監(jiān)測與預(yù)預(yù)警管理理流程微生物室公布細菌耐藥分析結(jié)果采取預(yù)警和管理措施微生物室匯總病原學(xué)檢測數(shù)據(jù)臨床醫(yī)師參照藥敏試驗結(jié)果用藥醫(yī)院暫停使用臨床醫(yī)師慎重經(jīng)驗用藥通報醫(yī)務(wù)人員主要目標細菌

19、耐藥超過75%主要目標細菌耐藥超過40%主要目標細菌耐藥超過50%主要目標細菌耐藥超過30%非計劃再再次手術(shù)術(shù)上報流流程急癥手術(shù)電話告知醫(yī)務(wù)處審批科室登記并填寫煙臺毓璜頂醫(yī)院非計劃再次手術(shù)上報表，交醫(yī)務(wù)處審批。各種原因?qū)е碌姆怯媱澰俅问中g(shù)科室針對非計劃再次手術(shù)原因進行討論分析，記錄，根據(jù)存在問題，制定相應(yīng)措施。手 術(shù)術(shù)后以書面形式補報患者術(shù)后后管理流流程手術(shù)結(jié)束麻醉師及手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者病情決定患者流向進入麻醉恢復(fù)室,麻醉醫(yī)師監(jiān)護回病房（與病房責任護士交接）轉(zhuǎn)入ICU （麻醉師、手術(shù)醫(yī)師與ICU工作人員做好交接）病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室動態(tài)評估病情，及時調(diào)整診療、護理方案護士：執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑；監(jiān)護患

20、者，制定術(shù)后護理計劃；患者教育等。醫(yī)師：查看患者，制定術(shù)后診療計劃；患者教育；完成術(shù)后醫(yī)療文書。術(shù)中輸血血及麻醉醉醫(yī)師與與輸血科科溝通流流程術(shù)中輸血血及麻醉醉醫(yī)師與與輸血科科溝通流流程患者術(shù)前查血型，輸血前五項，乙肝五項，肝功能有/預(yù)計有輸血制品指征麻醉醫(yī)師下醫(yī)囑，巡回護士通知輸血科準備血液制品根據(jù)患者情況，麻醉醫(yī)師填寫輸血申請，巡回護士負責通知輸血科，輸血科見申請發(fā)放血液制品巡回護士與醫(yī)師核對簽字，嚴格按照有關(guān)規(guī)定，遵照麻醉醫(yī)囑輸血制品，血液制品的外包裝按規(guī)定處置巡回護士和麻醉醫(yī)師記錄輸血情況于麻醉記錄單上發(fā)生輸血相關(guān)并發(fā)癥及時按規(guī)范處理并上報輸血科麻醉意外外/并發(fā)發(fā)癥處理理流程立即停止手術(shù)

21、請示上級醫(yī)師/科主任對癥采取治療措施必要時,請相關(guān)科室會診繼續(xù)加強治療病情好轉(zhuǎn)/搶救成功死亡麻醉出現(xiàn)意外/并發(fā)癥 必要時，上報醫(yī)務(wù)處，全院會診繼續(xù)手術(shù)或暫停手術(shù)回病房或重癥監(jiān)護病房手術(shù)病理理標本送送檢流程程標本送檢人員與值班護士逐一核對后及時送病理科病理科對標本進行處理送檢人員與病理科共同核對并簽名標本送標本間，手術(shù)醫(yī)生、洗手護士核對后雙簽字手術(shù)切除標本巡回護士記錄標本離體時間及固定時間，標識標本袋，標本離體30分鐘以內(nèi)裝入標本袋固定。手術(shù)結(jié)束手術(shù)醫(yī)生在病理報告申請單填寫手術(shù)所見并打印病理條形碼，巡回護士核對以后將條碼貼于標本袋上重大手術(shù)術(shù)報告審審批流程程本院規(guī)定的重大手術(shù)科室進行術(shù)前討論，擬

22、定手術(shù)方案取得患者或授權(quán)委托人知情同意填寫煙臺毓璜頂醫(yī)院重大手術(shù)申請表術(shù)前報醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)處負責審批，全面了解患者病情、手術(shù)方案、風險、預(yù)后等情況，必要時組織專家進行論證。如同意手術(shù)方案，通知科室開展手術(shù)。不同意手術(shù)方案，科室需重新擬定手術(shù)方案，報醫(yī)務(wù)處審批。ICU病病人入科科及出科科流程圖圖門診、急診危重病人其它科室危急重癥病人手術(shù)后病人病情危重需監(jiān)護及麻醉復(fù)蘇的患者經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科值班醫(yī)師會診后對患者病情進行評估符合轉(zhuǎn)入條件的患者手術(shù)醫(yī)師及時與ICU醫(yī)師聯(lián)系，準備病床轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科經(jīng)重癥監(jiān)監(jiān)護治療療救治無效者死亡者，出具死亡通知書、死亡證明等治療好轉(zhuǎn)達到出院標準者病人或家屬放棄治療者（簽署放棄相關(guān)

23、治療知情同意書及自動出院協(xié)議書）病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)回原科室辦理出院手續(xù)急診病人人各科室室協(xié)作診診治流程程病情加重者住院離院、隨診留觀輸液室或治療室保證患者得到及時、有效的治療急診病房、急診ICU、ICU及其它相關(guān)臨床科室及時接收病人專業(yè)科室協(xié)助緊急搶救處置相關(guān)科室的急會診及時到位急診檢驗（檢驗科）；X線、CT、磁共振（影像科）；B超（超聲科）；心電圖室；門診藥房等及時檢驗、檢查，及時報告，及時取藥等急診門診急診搶救室非危重患者危重患者值班護士進行檢診、分診急診患者急診病人人服務(wù)流流程急診門診醫(yī)師診治需緊急手術(shù)搶救者，立即通知有關(guān)科室及手術(shù)室做好相關(guān)準備工作病情加重者住院安全離院留觀輸液室或治療室進行相關(guān)治療掛號轉(zhuǎn)入ICU轉(zhuǎn)入相關(guān)科室住院病人生命體征平穩(wěn)送達手術(shù)室進行急診手術(shù)搶救室邊搶救、邊診斷，家屬掛號非危重病人危重病人值班護士進行檢診、分診急診病人到達急診科患者主動動參與醫(yī)醫(yī)療安全全管理流流程患者或患者家屬首先告知患者提供真實病情和真實信息的重要性；同時為患者（家屬）提供相關(guān)健康知識的教育，包括疾病的基本知識、診治方法、預(yù)后及如何配合治療等，協(xié)助患者、家屬選擇正確診治方案主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理患者接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風險，并邀請患者參與手術(shù)部位的確認藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀請患者