普外科教學查房課件

1、普外科教學(jio xu)查房第一頁，共五十七頁。病情(bngqng)簡介708床患者，女，57歲反復(fnf)中上腹隱痛不適3月余入院入院前門診病史簡介：反復中上腹隱痛不適3月余，查體：腹平軟，無明顯壓痛，未及明顯腫塊，直腸指診檢查（-）入院前曾行門診胃鏡檢查第二頁，共五十七頁。第三頁，共五十七頁。查房(ch fn)注意事項與患者溝通方面：人文關(guān)懷，消除(xioch)緊張顧慮，注意保護隱私，使患者積極配合治療良好的心理準備臨床醫(yī)生自我方面：醫(yī)者仁心，良好的業(yè)務素質(zhì)及個人形象，坦誠而樂觀，鼓勵且有愛心！縝密的臨床思維：仔細搜集疾病信息，詳細而完善的體格檢查。第四頁，共五十七頁。問題(wnt)提

2、出一為了進一步明確診斷，需要哪些信息或輔助檢查結(jié)果？病史采集時的問診要點，重要鑒別診斷癥狀？體格檢查時的查體要點，重要陽性(yngxng)體征？必要的輔助檢查項目有哪些，注意事項？明確診斷后的進一步治療包括哪些方面？手術(shù)？非手術(shù)？治療后的注意事項？隨訪？其他相關(guān)治療？第五頁，共五十七頁。病史(bn sh)歸納患者女，56歲，因“反復中上腹隱痛不適3月余”入院。3個多月前無明顯誘因出現(xiàn)中上腹隱痛不適，反復發(fā)作，可自行緩解。無明顯餐后噯氣，無納差，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無進食梗阻感，無腹脹、腹瀉，無乏力等癥狀。病程中患者睡眠尚可，食欲良好，體重無明顯減輕。患者既往(j wn)一般健康狀況良好

3、，無高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史。無吸煙、飲酒不良嗜好。無家族性遺傳性疾病病史。體格檢查：神清，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，皮膚黏膜無明顯黃染。全腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，無肌緊張，肝脾肋下未及，Murphy征（-）。肝腎區(qū)叩痛（-），移動性濁音（-），聽診腸鳴音正常。直腸指診未及明顯異常。第六頁，共五十七頁。病史(bn sh)歸納輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)：白細胞：5.29109/L,紅細胞：6.051012/L,血紅蛋白：124g/L,血小板：296109/L。大便常規(guī)：正常；隱血試驗：陰性。尿常規(guī)：正常。肝腎功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：12U/L,白蛋白：44.8g/L,

4、總膽紅素 8.6umol/L,尿素氮：4.2mmol/L,肌酐：64umol/L。腫瘤(zhngli)指標：糖類抗原19-9: 7.5U/mL, 甲胎蛋白(AFP): 1.7 ng/mL, 癌胚抗原(CEA): 1.4 ng/mL, 糖類抗原72-4: 10.21 U/mL。第七頁，共五十七頁。病史(bn sh)歸納影像學及其他醫(yī)技科室檢查胸片：兩肺未見明顯實質(zhì)性病變心電圖：竇性心律，偶見室性早搏腹部B超：肝臟多發(fā)囊腫，絕經(jīng)期子宮心臟彩超：正常肺功能：正常胃鏡：慢性淺表性胃炎。胃體隆起，性質(zhì)(xngzh)待查腹部CT檢查：盆腔少量積液18-FDG：提示胃體高代謝病灶，考慮MT可能上消化道鋇餐造

5、影第八頁，共五十七頁。問題(wnt)提出二為進一步明確診斷(zhndun)，還需哪些相關(guān)病史信息或檢查？根據(jù)目前的患者病史資料，你的初步診斷是什么？診斷依據(jù)？需要與哪些疾病進行鑒別診斷？治療的手段如何進行選擇？如果施行手術(shù)，術(shù)前的準備如何進行？如何評估患者的手術(shù)可行性？術(shù)后的其他相關(guān)治療有哪些？第九頁，共五十七頁。胃鏡病理(bngl)第十頁，共五十七頁。胸片第十一頁，共五十七頁。下腹部平掃CT第十二頁，共五十七頁。18-FDG第十三頁，共五十七頁。初步(chb)診斷胃體占位：惡性( xng)（cT3N1M0）第十四頁，共五十七頁。診斷(zhndun)依據(jù)主訴與癥狀反復中上腹隱痛不適(bsh)3

6、月余，無其他明顯伴隨癥狀體征無明顯陽性體征輔助檢查腫瘤指標：糖類抗原72-4: 10.21 U/mL 胃鏡：胃體隆起，性質(zhì)待定，胃鏡病理提示低分化腺癌18-FDG：提示胃體高代謝病灶，考慮MT可能。上腹部增強CT：上消化道鋇餐造影：第十五頁，共五十七頁。鑒別(jinbi)診斷慢性胃炎、胃潰瘍胃間質(zhì)瘤胃淋巴瘤胃良性腫瘤(lingxng zhngli)（胃息肉、平滑肌瘤、纖維瘤、脂肪瘤等）第十六頁，共五十七頁。胃間質(zhì)瘤梭形細胞(xbo)第十七頁，共五十七頁。胃淋巴瘤（MALT）第十八頁，共五十七頁。其他(qt)胃腫瘤胃脂肪瘤第十九頁，共五十七頁。延伸內(nèi)容(nirng)（一）胃癌病因病因未明，可能與

7、下列因素有關(guān)：1、胃的良性慢性疾?。?胃潰瘍； 胃息肉（特別是直徑2cm）； 萎縮性胃炎； 胃切除術(shù)后殘胃：術(shù)后20-25年2、胃黏膜上皮異型性增生 重度異型性增生者75%-80%可能癌變3、胃幽門(yumn)螺桿菌4、環(huán)境和飲食因素：亞硝酸鹽第二十頁，共五十七頁。延伸內(nèi)容（二）胃癌(wi i)的病理相關(guān)大體類型早期(zoq)胃癌：凡病變僅侵及黏膜或黏膜下層者，不論病灶大小、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為早期(zoq)胃癌。分三型。 特殊：病變最大直徑小于1cm的早期胃癌為小胃癌；最大直徑小于0.5cm者為 微小胃癌 進展期胃癌：癌組織浸潤深度超過粘膜下層者。Borrmann分型法。第二十一頁，共五十七頁

8、。第二十二頁，共五十七頁。早期(zoq)胃癌型隆起型，癌塊突出(t ch)約5mm以上型淺表型，癌塊微隆與低陷在5mm以內(nèi)a淺表隆起型b淺表平坦型c淺表凹陷性型凹陷型，深度超過5mm第二十三頁，共五十七頁。進展(jnzhn)期胃癌Borrmann分型Borrmann型（結(jié)節(jié)型）BorrmannII型（潰瘍(kuyng)限局型）BorrmannIII型（潰瘍浸潤型）Borrmann型（彌漫浸潤型）皮革胃Borrmann型：未定型。第二十四頁，共五十七頁。胃癌(wi i)病理分型癌腫部位(bwi)胃竇癌，最多占50%；賁門癌，其次；胃體癌，較少。第二十五頁，共五十七頁。胃癌(wi i)病理分型組織

9、類型世界衛(wèi)生組織的胃癌分類法：（1）乳頭狀腺癌；（2）管狀腺癌；（3）低分化腺癌；（4）粘液腺癌； （5）印戒細胞癌；（6）未分化(fnhu)癌；（7）特殊性癌，包括類癌、腺磷癌、鱗狀細胞癌、小細胞癌。第二十六頁，共五十七頁。胃癌浸潤(jnrn)和轉(zhuǎn)移1、直接(zhji)浸潤；2、淋巴轉(zhuǎn)移：是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑 16組淋巴結(jié)非常重要！3、血性轉(zhuǎn)移：以肝、肺最多見4、腹膜轉(zhuǎn)移： 癌細胞腹膜種植或血性轉(zhuǎn)移至卵巢-Krukenberg瘤第二十七頁，共五十七頁。胃癌(wi i)16組淋巴結(jié)第一站 1賁門(bnmn)右淋巴結(jié) 2賁門左淋巴結(jié)3胃小彎淋巴結(jié)4胃大彎淋巴結(jié)5幽門上淋巴結(jié)6幽門下淋巴結(jié)第二站

10、7胃左動脈周圍(zhuwi)淋巴結(jié)8肝總動脈周圍淋巴結(jié)9腹腔動脈周圍淋巴結(jié)第三站 10脾門淋巴結(jié)11.脾動脈利巴結(jié) 12.肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)13.胰頭后淋巴結(jié)第四站 14.腸系膜根部淋巴結(jié)15.結(jié)腸中動脈旁淋巴結(jié)16.腹主動脈旁淋巴結(jié)第二十八頁，共五十七頁。胃癌(wi i)各組淋巴結(jié)示意圖第二十九頁，共五十七頁。不同部位胃癌(wi i)各站淋巴結(jié)劃分第三十頁，共五十七頁。胃癌(wi i)的PTNM分期P-術(shù)后病理組織學證實T-腫瘤浸潤深度T1-浸潤至黏膜或黏膜下T2-浸潤至肌層或漿膜下T3-穿破漿膜T4-侵及鄰近組織(zzh)結(jié)構(gòu)N-淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0-淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移 ； N1-距原發(fā)灶邊緣3cm

11、以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2-距原發(fā)灶邊緣3cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-遠處轉(zhuǎn)移M0-無遠處轉(zhuǎn)移M1-有遠處轉(zhuǎn)移第三十一頁，共五十七頁。第三十二頁，共五十七頁。延伸內(nèi)容(nirng)（三）胃癌臨床表現(xiàn)早期胃癌無明顯癥狀。非特異消化道癥狀：上腹部飽脹感、惡心、類似潰瘍等癥狀。病情進展：腹痛加重、食欲下降(xijing)、乏力、納差、體重減輕等。不同位置的腫瘤臨床表現(xiàn)不盡相同：賁門胃底癌胸骨后疼痛、進食梗阻感；胃幽門癌幽門梗阻、嘔吐宿食；腫瘤破潰或侵犯血管消化道出血（嘔血、黑便）、穿孔晚期：惡病質(zhì)、營養(yǎng)不良、腹部固定包塊、直腸前凹捫及腫塊、腹水、黃疸等。第三十三頁，共五十七頁。延伸內(nèi)容（四）胃癌輔助診斷(zh

12、ndun)方法輔助檢查：1、X線鋇餐(bicn)檢查；2、纖維胃鏡；3、超聲診斷： B超、超聲胃鏡檢查4、膠囊內(nèi)鏡；第三十四頁，共五十七頁。纖維(xinwi)胃鏡檢查第三十五頁，共五十七頁。膠囊(jio nn)內(nèi)鏡影像正常胃底粘膜(zhn m)皺襞胃體和胃竇粘膜皺襞(zhub)（收縮狀）正常幽門第三十六頁，共五十七頁。治療(zhlio)方案對該患者的下一步治療如何選擇？ 手術(shù)(shush)？ 新輔助化療手術(shù)？ 單純化療或放療？ 靶向治療？ 免疫治療？ 中醫(yī)中藥治療？第三十七頁，共五十七頁。延伸內(nèi)容（五）胃癌(wi i)治療治療原則：（1）手術(shù)是目前唯一有可能治愈胃癌的方法，爭取及早手術(shù)治療；（

13、2）對中、晚期胃癌，輔以術(shù)前、后的化療、放療及免疫治療等綜合治療以提高療效；（3）如病期較晚或主要臟器(zn q)有嚴重合并癥而不能作根治性切除，也應爭取作原發(fā)灶的姑息性切除術(shù)，以利進行綜合治療；（4）對無法切除的晚期胃癌，也應采取綜合治療第三十八頁，共五十七頁。胃癌的手術(shù)(shush)治療胃癌根治術(shù)：胃切除+胃周淋巴結(jié)清掃胃周淋巴結(jié)清除范圍(fnwi)以D（dissection）表示D0胃切除術(shù)D1胃切除術(shù)D2胃切除術(shù) 第三十九頁，共五十七頁。胃癌(wi i)淋巴結(jié)分組第四十頁，共五十七頁。手術(shù)(shush)的根治程度分A、B、C三級A級手術(shù)必須符合：DN即清除的淋巴結(jié)站別，需超越已有轉(zhuǎn)移的

14、淋巴結(jié)站別；胃切除標本(biobn)的切緣1cm內(nèi)無癌細胞浸潤。B級手術(shù)：D=N；淋巴結(jié)清掃范圍等同于有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站別；切緣1cm內(nèi)有癌細胞浸潤；C級手術(shù)：僅切除原發(fā)灶和部分轉(zhuǎn)移病灶，尚有腫瘤殘留者第四十一頁，共五十七頁。胃切除手術(shù)(shush)方式1、胃部分切除術(shù)： 胃癌原發(fā)病灶的局部姑息(gx)性切除2、胃近端大部切除、胃遠端大部切除或全胃切除3、胃癌擴大根治術(shù)： 包括胰體、尾及脾在內(nèi)的根治性胃大部切除或全胃切除術(shù)。4、聯(lián)合臟器切除術(shù)： 如聯(lián)合肝、橫結(jié)腸等其他臟器切除。5、胃鏡下胃黏膜切除和腹腔鏡下胃切除術(shù)第四十二頁，共五十七頁。胃癌根治術(shù)的基本(jbn)要求（1）胃切斷線需距腫瘤肉眼邊

15、緣5cm（2）切除胃組織3/4-4/5（3）近端胃大部(d b)切除及全胃切除均應切除食管下端3-4cm（4）遠端胃大部切除及全胃切除均應切除十二指腸第一段3-4cm（5）必須將大、小網(wǎng)膜連同橫結(jié)腸系膜前葉、胰腺被膜整塊切除第四十三頁，共五十七頁。近全胃切除術(shù)范圍(fnwi) 整塊分離胃及附帶(fdi)組織 第四十四頁，共五十七頁。全胃切除術(shù)第四十五頁，共五十七頁。全胃切除術(shù)第四十六頁，共五十七頁。全胃切除術(shù)第四十七頁，共五十七頁。手術(shù)(shush)圖片第四十八頁，共五十七頁。第四十九頁，共五十七頁。脾動脈(dngmi)胃十二指腸(sh rzhchng)動脈肝固有(gyu)動脈“骨骼化”第五十

16、頁，共五十七頁。第五十一頁，共五十七頁。其他(qt)治療1、全身療法： （1）輔助化療 （2）生物療法：生物反應調(diào)節(jié)劑、免疫治療、靶向治療（曲妥珠單抗、貝伐珠單抗、西妥昔單抗等） （3）中醫(yī)中藥治療2、局部療法： （1）放療 （2）腹腔灌注(gunzh)化療 （3）動脈介入治療第五十二頁，共五十七頁。胃癌(wi i)的化療適應證：早期胃癌如合并：癌灶面積大于5cm2,；病理組織分化差；淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；多發(fā)癌灶年齡小于40歲者。必須化療。 進展期胃癌為化療的絕對指征 對不能手術(shù)或姑息手術(shù)的晚期胃癌患者也可行適量化療，改善癥狀術(shù)前新輔助化療：降低腫瘤分期，減少復發(fā)率，提高手術(shù)切除率給藥方法：口服、靜

17、脈、腹腔灌注、動脈插管灌注（介入）常用藥物（1）單一用藥：氟鐵龍800-1200mg/d，分3-4次口服 3周休一周再服三周為一療程；（2）聯(lián)合(linh)用藥：FAM（氟尿嘧啶+多柔比星+絲裂霉素）方案、MF（絲裂霉素+氟尿嘧啶）方案、ELP（葉酸鈣+氟尿嘧啶+依托泊苷）方案（3）新的化療藥物：紫杉醇類、奧沙利鉑、伊立替康、卡培他濱、替吉奧（S-1）第五十三頁，共五十七頁。近年來新進展腫瘤外科的進展(jnzhn)，治療出現(xiàn)趨向：向細胞分子水平邁進：腫瘤外科已有分子定界、分子分期、分子預后等概念；根治與功能兼顧，提高生活質(zhì)量：考慮手術(shù)范圍生活質(zhì)量預后的辯證關(guān)系；傳統(tǒng)治療向個體化治療、精準醫(yī)療的

18、轉(zhuǎn)變：微創(chuàng)手術(shù)的大力開展（腹腔鏡和機器人行胃癌根治術(shù)） 過多的清掃區(qū)域淋巴結(jié)未必提高患者生存率（標準D2清掃） 對胃癌進行基因?qū)用娣中停何⑿l(wèi)星不穩(wěn)定型（MSI）檢測 第五十四頁，共五十七頁。近年來新進展強調(diào)綜合(zngh)治療：單純手術(shù)后5060在2年內(nèi)會發(fā)生復發(fā)或轉(zhuǎn)移，遠期療效差；手術(shù)配合化、放療基因靶向治療其它治療，可降低復發(fā)或轉(zhuǎn)移的機會，提高遠期生存率，且一種辦法可多次使用。第五十五頁，共五十七頁。學以致用實時(sh sh)反饋該患者目前的首選治療方案： 手術(shù)胃癌根治術(shù)手術(shù)方式的選擇胃大部切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃(qngso)？or全胃切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃？術(shù)后輔助治療？化療必須？放療、免疫治療、中